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Colites infectieuses graves Dr Philippe GOUIN Département dAnesthésie – Réanimation Chirurgicale – SAMU CHU de Rouen.

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1 Colites infectieuses graves Dr Philippe GOUIN Département dAnesthésie – Réanimation Chirurgicale – SAMU CHU de Rouen

2 Aspects cliniques

3 Deux situations cliniques distinctes Formes graves de colites communautaires Gravité « colique » Gravité due au retentissement général Désordres hydroélectrolytiques majeurs Décompensation des pathologies sous-jacentes Apanage des sujets âgés Acquisition dune colite nosocomiale ou en réanimation Colites à Clostridium difficile Autres pathogènes

4 Aspects cliniques Eléments danamnèse : Prise récente d'antibiotiques, Voyage hors de métropole, consommation d'eau non potable, Comorbidités, notamment intestinales, immunodépression Caractère collectif de la symptomatologie Préciser les caractéristiques de la diarrhée Nombre de selles quotidiennes Aspect : aqueux, sanglant, glaireux, purulent. Signes associés : Douleurs abdominales : coliques, ténesmes, épreintes Fièvre Signes de choc…

5 Deux grands syndromes Le syndrome cholérique Diarrhée aqueuse avec selles liquides profuses, douleurs abdominales et fièvre modérées. Mécanisme toxinique Le syndrome dysentérique Selles fréquentes, afécales, (sang de glaires et/ou de pus), généralement accompagnées de ténesmes voire d'épreintes, et dune fièvre très élevée Mécanisme entéroinvasif

6 Autres tableaux digestifs Colite pseudomembraneuse : Due à C. difficile dans 95% des cas, diarrhée généralement non sanglante, associée à des douleurs abdominales intenses, de la fièvre, une AEG Ascite due à lhypoalbuminémie Mégacolon toxique Dilatation de plus de 7 cm du calibre du colon transverse ET TROIS des signes suivants : pouls > /min, température > 38°5, leucocytes > G/L, hémoglobinémie < 8 g/dl, ET UN des signes suivants : déshydratation, altération de la conscience, hypotension ou perturbation du bilan électrolytique

7 Autres aspects cliniques Retentissement général : Désordres hydroélectrolytiques majeurs Insuffisance rénale Choc hypovolémique et défaillance multiviscérale Décompensation des pathologies sous-jacentes Possibilité de survenue dun syndrome hémolytique et urémique (SHU) Très orientant vers un E. coli entérohémorragique type 0157:H7

8 4 grands contextes cliniques Colite infectieuse communautaire Colite infectieuse au retour d'outre-mer Colite infectieuse du patient immunodéprimé Colite infectieuse du patient hospitalisé dans un service de réanimation Influence les examens complémentaires à réaliser

9 Quel bilan paraclinique ?

10 Microbiologie : Coproculture Recherche de toxines, de sérotypes bactériens particuliers Examen parasitologique des selles Culture virales Coloscopie Réalisation de biopsies Anatomopathologie Place des examens radiologiques

11 La coproculture : lexamen clef A réaliser devant toute suspicion de colite infectieuse A partir dun échantillon de selles fraîches Examen direct de la flore fécale Recherche un déséquilibre de la flore Recherche de pathogènes digestifs En fonction du contexte clinique mentionné sur le demande Diarrhée communautaire : Salmonella non typhi, Staphylococcus aureus, Shigella, Campylobacter, E. coli, Yersinia… Diarrhée en réanimation : C. difficile, Klebsiella, … Réalisation de cultures spécifiques (C. difficile) Recherches des toxine En routine : Toxine de C. difficile Recherche : Sérotypes (Ex : E. coli 0157:H7), vérotoxines…

12 Colonies de C. Difficile Tests de détection des toxines A&B de C. difficile C. difficile : aspect microscopique

13 Lexamen parasitologique des selles Recherche principalement une amoebose, en cas de contexte évocateur seulement Indispensable en cas de diarrhée/colite survenant chez limmunodéprimé Pathogènes recherchés : cryposporidies, microsporidies, Isospora belli, Giardia duodenalis Recours fréquent à la PCR et à la microscopie électronique

14 La coloscopie : Lautre examen clef A réaliser Devant tout syndrome dysentérique Chez limmunodéprimé Coloscopie complète ou rectosigmoïdoscopie (si colon non préparé) Orientation étiologique en fonction de la répartition des lésions Rectum, sigmoïde, colon droit voire iléon Réalisation de biopsies étagées, en labsence de troubles de lhémostase, à visée microbiologique et anatomopathologique. Diagnostics différentiels : notamment colite ischémique. Risque principal : la perforation colique, rapport bénéfice/risque à discuter systématiquement. Possibilité de se limiter à une rectosigmoïdoscopie

15 Colites ulcéro- hémorragique Colite ischémique

16 Colite pseudomembraneuse À Clostridium difficile À Salmonella enteritidis

17 Les examens radiologiques Généralement INUTILES ASP Peu rentable, intérêt dans le mégacolon toxique Echographie abdominale Epaississement pariétal colique Colite pseudomembraneuse Ascite Scanner abdominal En cas dabdomen chirurgical essentiellement Pneumopéritoine, pneumatose pariétale,aéroportie, collection… Peut participer à lévaluation de la gravité Étude de lextension des lésions A visée de diagnostic différentiel Colite ischémique +++

18 Mégacolon toxique

19 Colite pseudomembraneuse Aspect échographique

20 Colite Pseudomembraneuse Aspect tomodensitométrique

21

22 Colite ischémique Aspect tomodensitométrique

23 Autres éléments du bilan Visent à apprécier le retentissement général Hydro-électrolytique : Ionogramme et fonction rénale Hémodynamique : choc asocié Gazométrie et lactates artériels Bilan inflammatoire et infectieux CRP, PCT Hémocultures NFS

24 Stratégie diagnostique en fonction du contexte clinique

25 Prise en charge thérapeutique Traitement étiologique : Anti-infectieux : Doit permettre la guérison ad integrum dans limmense majorité des cas Traitement chirurgical : A réserver aux formes chirurgicales demblée Traitement symptomatique Correction des troubles hydroélectrolytiques Prise en charges des défaillances Hémodynamique, rénale…

26 Aspects étiologiques À propos de quelques cas…

27 Cas clinique n°1 Madame H, 79 ans ATCD : Diabète de type II, sous metformine Consulte pour diarrhée hydrique sans fièvre étiquetée « gastro-entérite » par son médecin traitant À J3 : Apparition dun syndrome fébrile avec confusion Rapidement associé à une détresse respiratoire et à une hypotension artérielle A lexamen : abdomen sensible, surtout dans le flanc droit, non chirurgical Persistance dune diarrhée dallure hydrique

28 Examens complémentaires CIVD plaquettes=100 giga/l, TP=28%, TCA=2,28 Insuffisance rénale aiguë: créatinine=103 µmol/l, urée=17,9 Acidose lactique: pH=7,23 Lactates = 8,3 mmol/l Procalcitonine = 111nmol/l RP : pas de foyer Hémocultures et coproculture en attente

29 Scanner thoraco-abdominopelvien

30 Au bloc opératoire Laparotomie exploratrice Grêle et colon bien colorés, Pas dépanchement intrapéritonéal Réalisation de prélèvements bactériologiques systématiques LAPAROTOMIE BLANCHE Instabilité hémodynamique en per-opératoire

31 Quelques commentaires Colite communautaire, Sans contexte de retour dOutre-Mer Forme grave demblée Avec défaillance multiviscérale Bilan effectué Coproculture Bilan général avec hémocultures TDM abdominal du fait de la gravité Choc septique Faisant fortement suspecter une perforation digestive

32 Evolution Défaillance multiviscérale CIVD Insuffisance rénale anurique Hypotension réfractaire à lascension des amines Menant au décès en 24h

33 Résultats bactériologiques Hémocultures 3 positives à Salmonella typhimurium 1 positive à E. Coli ECBU: absence de leucocyturie, E. coli à 10 5 /ml Coproculture: Salmonella typhimurium

34 Salmonelloses S. typhimurium, S. enteritidis, S. hadar Contexte de toxi-infections alimentaires communautaires Diarrhée généralement résolutive en 3 à 5 jours Formes graves : Colites pseudomembraneuses, mégacolon toxique Atteintes extra-coliques : neuroméningées, abcès spléniques… Antibiothérapie de référence : Fluoroquinolones ou C3G Déclaration obligatoire (si TIAC)

35 Fièvre typhoïde Salmonella typhi et paratyphi Clinique Fièvre intense avec pouls dissocié Tuphos Diarrhée « jus de melon » Au retour dOutre-Mer Symptomatologie colique au second plan Perforation colique et formes hémorragiques possibles Diagnostic : Hémocultures et sérologie de Widal Félix Coproculture : beaucoup de faux négatifs Traitement antibiotique de référence C3G ou Fluoroquinolone

36 Colites à E. coli entéro-hémorragique ECEH : Principal sérotype 0157:H7 Colites avec syndrome dysentérique classique Evolution favorable, sans ou avec antibiothérapie Colite pseudomembraneuse rare Contexte épidémique : TIAC ou contamination par leau douce Responsable dépidémies aux USA et en France (Viandes Charal) Diagnostic bactériologique délicat Non effectué en routine : typage sérotype, vérotoxine… Apparition après guérison de la colite dun SHU ECEH : 1ère cause de SHU

37 Cas clinique n°2 Mlle B, 21 ans Hospitalisée en réanimation pour état de mal épileptique à 34SA ATCD Epilepsie essentielle connue depuis lenfance, difficilement équilibrée sous trétrathérapie et difficulté dobservance Histoire de la maladie Grossesse malgré les recommandations des neurologues Majoration des crises (habituellement : 1 à 2j), aboutissant à un état de mal nécessitant ladministration de thiopental et IOT

38 Evolution Difficulté à obtenir un tracé de suppression burst nécessitant la majoration des posologies de thiopental Décision de césarienne à J2 devant lévolution neurologique jusque-là défavorable À J3, diagnostic de pneumopathie précoce attribué à une inhalation, traitée par amox / ac clav pendant 8 jours. À J15, apparition dun nouveau syndrome septique avec diarrhée fécale, abondante CONDUITE A TENIR ?

39 Bilan Bilan infectieux exhaustif : Hémocultures +/- avec délai de positivité PBDP si arguments ECBU Flore fécale Recherche de toxine de C. difficile Recherche dune ISO Bilan général

40 Toxine de C. difficile positive Conduite à tenir ?

41 Clostridium difficile Bacille à Gram positif anaérobie sporulé Pouvoir pathogène dû à deux toxines Toxine A : entérotoxine Toxine B : cytotoxine Responsables dentéropathies exsudatives, sans mécanisme invasif Souches hypervirulentes : 027 Responsables dépidémies dans le Nord le France en 2006/2007 Présent dans les selles de 2 à 4% de la population générale

42 Infections à C. difficile Epidémiologie : Première cause de diarrhée nosocomiale Première cause de diarrhée associée aux antibiotiques : 15-25% Peut atteindre jusqà 4% des patients hospitalisés en réa Transmission manuportée : Main souillées Formes sporulées Facteurs de risque dacquisition : Antibiothérapie Principalement : pénicillines, céphalosporines, clindamycine Mais aussi : quinolones, et même vancomycine Age >65 ans, laxatifs, antiacides, IPP, épidémie

43 Infections à C.difficile Formes simples : plus de 90% des cas diarrhée fécale, sans signes généraux Colites pseudomembraneuse 7 à 9% des cas Pancolite possible Mégacolon toxique Formes septicémiques

44 Diagnostic Bactériologique : indispensable Recherche de toxine (A et B) de C. difficile dans les selles Associé à un mise en culture spécifique Coloscopie : non indispensable Seulement pour les colites pseudomembraneuses Dans lattente des résultats bactériologiques En cas de forte suspicion nécessitant un traitement urgent Ou à visée de diagnostic différentiel Évaluation de la gravité Place de limagerie : TDM +++ Eviter la coloscopie en cas datteinte sévère

45 Aspects thérapeutiques Antibiothérapie : Métronidazole 500 mg x 3j par voie entérale 7 à 10 jours Voie IV réservée aux syndromes occlusifs Evolution : Favorable dans 95% des cas Recherche de la toxine en fin de traitement : INUTILE Le problème : la récidive : jusquà 25% des cas Recherche de toxine : INUTILE Retraiter : métronidazole ou vancomycine (1 à 2g/j) Place de lUltralevure ®, voire des greffes de selles…: pas de consensus

46 Précautions dhygiène et C. difficile Essentiel dans la transmission croisée Précautions « contact » renforcé Chambre seule Hygiène des mains : LAVAGE SAVON puis SHA Désinfection de la chambre à leau de Javel diluée A ninstaurer quen cas de diarrhée Et pas en cas de toxine positive non ou plus symptomatique A poursuivre jusquà heures après la fin de la diarrhée

47 Colite à Klebsiella oxytoca Bacille à Gram négatif saprophyte de 10% des individus Principal diagnostic étiologique différentiel en cas de diarrhée/colite associée à une antibiothérapie Clinique : diarrhée sanglante non pseudomembraneuse, touchant préférentiellement le colon droit Diagnostic : Coproculture +/- biopsies coliques Evolution favorable en 48h après larrêt de lantibiothérapie en cause Traitement à réserver aux formes graves ou persistantes Fluoroquinolones pendant 5 à 7 jours Entité discutée par certains experts

48 Colite à K. oxytoca Aspect endoscopique

49 Cas clinique n°3 Monsieur J, 37 ans Patient aplasique Chimiothérapie dinduction pour LAM3 découverte il y a 2 semaines Apparition dune fièvre, avec diarrhée sanglante et douleur abdominale Evolution rapide vers un sepsis sévère Admission en réanimation QUEL BILAN DEMANDEZ-VOUS ?

50 Colite du sujet immunodéprimé Coproculture Examen parasitologique des selles En précisant « patient immunodéprimé » Coloscopie Discuter une imagerie du fait de la gravité Bilan général Infectieux Retentissement Diagnostic évoqué : Colite neutropénique ou typhlite Colite préférentiellement droite Gravité : due aux translocations bactériennes et aux perforations

51 Rectosigmoïdoscopie Plusieurs lésions ulcérées plus ou moins hémorragique Réalisation de biopsies systématiques Corpoculture : Négative Examen parasitologique des selles : Négative Hémocultures : négatives Instauration dun traitement probabiliste par CLAFORAN – NETROMYCINE Associé aux mesures de réanimation

52 Évolution défavorable Apparition à J4 dune défaillance multiviscérale avec persistance dune diarrhée sanglante Malgré le traitement antibiotique probabiliste Biopsies coliques : colite ulcérée non spécifique Réalisation dun scanner abdominal : Pancolite diffuse sans argument pour une perforation Elargissement de lantibiothérapie Majoration progressive de la rectorragie Décision de la laparotomie exploratrice Réalisation dune colectomie totale dhémostase Examen anatomopathologique systématique

53 Réponse de lhistologie Colite à CMV Après relecture des biopsies : arguments pour une colite à CMV présents dès ce stade Instauration dun traitement par ganciclovir Évolution lentement favorable

54 Colites à Cytomegalovirus Terrain et facteurs favorisants : Immunodépression : chimiothérapie, aplasie, HIV… MICI : Crohn, RCH… Hospitalisation en réanimation Cliniquement : non spécifique Diarrhée aqueuse Rectorragie Tableau chirurgicaux demblée décrits Retentissement général important

55 Coloscopie : pour les biopsies Lésions non spécifiques : inflammation, lésions ulcèrée +/- hémorragique, pseudomembranes… Examens sanguins : antigènemie CMV(+++), charge virale CMV, sérologie CMV, sérologie HIV Cultures virales des biopsies examen de référence, mais résultats tardifs Histologie : EXAMEN CLEF Diagnostic parfois très difficile avec les MICI Mise en évidence de leffet cytopathogène du CMV : inclusion nucléaire en « œil de hibou » : pathognomonique Recours nécessaire à des techniques dimmuno-histologie pour sensibiliser lexamen Colites à Cytomegalovirus

56 Infections à CMV Aspects histologiques Inclusions nucléaires en « œil de hibou »

57 Colites à Cytomegalovirus Aspects thérapeutiques Ganciclovir : 5mg/kg/12h IVL Pendant 21 jours Alternative : Foscarnet Evolution : Favorable sous traitement Défavorable en cas de diagnostic étiologique méconnu : récidive sur les segments digestifs restants. Entité voisine : Colite à HSV Moins fréquente, caractéristiques clinico-biologiques relativement identiques

58 Colite de limmunodéprimé Facteur de risque et de gravité de toute colite bactérienne, virale ou parasitaire Particularité microbiologiques : CMV, HSV Mycobactéries atypiques Mucormycoses Cryptosporidium, Microsporidium, Cyclospora Pneumocystis jiroveci…

59 Diagnostic différentiel MICI Compliquée de surinfection à CMV ou HSV… Diagnostic parfois difficile Colite ischémique : Principal diagnostic en réanimation Contexte de rectorragie survenant au cours dune instabilité hémodynamique majeure ou polongée Chez un patient volontiers vasculaire ou présentant des facteurs de risque Autres : Collagénoses et vascularites Médicamenteuses et toxiques Idiopathique

60 Conclusion Gravité des colites dépend De latteinte colique Du retentissement général Bilan étiologique dépend du contexte clinique et du terrain En réanimation Rechercher systématiquement C. difficile Evoquer K. oxytoca et cytomegalovirus Sans oublier déliminer la colite ischémique


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