La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

ANOMALIE de LHEMOSTASE à RISQUE THROMBOTIQUE et GROSSESSE E.Verdy, G. Gerotziafas, Hôpital Tenon, Paris Décembre 2006.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "ANOMALIE de LHEMOSTASE à RISQUE THROMBOTIQUE et GROSSESSE E.Verdy, G. Gerotziafas, Hôpital Tenon, Paris Décembre 2006."— Transcription de la présentation:

1 ANOMALIE de LHEMOSTASE à RISQUE THROMBOTIQUE et GROSSESSE E.Verdy, G. Gerotziafas, Hôpital Tenon, Paris Décembre 2006

2 Généralités sur les thromboses veineuses (TV) Thrombose Veineuse Triade de Virchow Stase sanguine Hypercoagulabilité Lésion pariétale 2 risques majeurs Migration : EP Sd post-phlébitique Facteurs favorisant la survenue de TV Augmente avec lâge : 1TVP / personnes à 20 ans, 1/100 à 70 ans Risques liés à une situation méd. ou chir. : K, Sd des APL, Oestrogènes, Immobilisation, Chirurgie Ortho +++, césarienne ………. Risques liés au patient : Obésité, Insuffisance veineuse, Grossesse, Post-partum, Thrombophilie génétique ou acquise…...

3 LESION VASCULAIRE ARRET du SAIGNEMENT et REPERMEABILISATION DU VAISSEAU Hémostase Primaire Coagulation Plasmatique Fibrinolyse Voie endogène Voie exogène CAILLOT Hémostase Primaire Coagulation Plasmatique FibrinolyseHémostase Primaire Coagulation Plasmatique FibrinolyseHémostase Primaire Coagulation Plasmatique Fibrinolyse Voie endogène Voie exogène Fibrine Voie endogène Voie exogène Vx, Plaquettes, Willebrand, Fibrinogène Thrombus PlaquettaireFibrine Hémostase Primaire Coagulation Plasmatique Fibrinolyse Fibrine

4 ARRET du SAIGNEMENT et REPERMEABILISATION DU VAISSEAU LIMITER LE PROCESSUS A LA ZONE LESEE EQUILIBRE HEMORRAGIE THROMBOSE ACT INH ACT INH ACT INH Baisse des Activateurs Baisse des Inhibiteurs Coagulation plasmatique

5 Facteur Tissulaire VIIa Ca ++ PL Va Xa Ca ++ IIIIa FibrinogèneFibrine Soluble Ca ++ XIIIa Fibrine Insoluble Facteurs phase contact activés PK. HHPM XII. XI PL IXa VIIIa Ca ++ AT REGULATION DE LA COAGULATION Antithrombine AT PC-PS PL Ca PC-PS PL Ca PC-PS PL Ca Protéine C et S TFPI

6 Modifications des INHIBITEURS de coagulation au cours de la GROSSESSE normale. Equilibre hémostatique précaire Baisse de lactivité de la protéine S. PS totale et libre sabaisse au 2ème trimestre denviron 50% chez 2/3 des femmes enceintes (grossesse normale) Les autres inhibiteurs sont peu modifiés. Possible résistance acquise à la protéine C activée fonction du test utilisé. Diminution du pouvoir fibrinolytique du plasma (PAI 1 - PAI 2 dorigine placentaire). ETAT PROTHROMBOTIQUE TFPI 2 peut être synthétisé par le placenta.

7 Anomalies congénitales de lhémostase, responsables de maladie thrombo embolique familiale Diminution des inhibiteurs de la coagulation Déficit en Antithrombine (1965), protéine C (1980), protéine S (1980) Augmentation de facteurs de coagulation Facteur II Leiden (1996). Facteur VIII >150% (anomalie génétique non identifiée)…... Autres : Plasminogène, Facteur XII, dysfibrinogène…. Ces anomalies ne peuvent être détectées sur un bilan standard dhémostase. Excepté XII et Dysfibrinogène Pas de test global pour le risque thrombotique Diminution de linactivation dun facteur de coagulation Facteur V Leiden (1994) responsable de la RPCa ( 1993).

8 Prévalence dans la population générale. Pourcentage dans une population ayant thrombosé. Prévalence Augmentation F VIII FV Leiden Hétéro Déficit hétéro PS Déficit hétero PC Déficit hétérozygote AT Population ayant thrombosé FII Leiden Hétéro 0.02 % 0.2 % ? 5 %(Cauca) 0 %(Afriq) 2 % 10 % 2 % 1 % 2 % 25 % 5 % 16 % Maladie thrombo embolique veineuse est une maladie multigénique et multifactorielle. Le plus souvent, facteurs de risque associés pour « basculer » vers la thrombose. Risque

9 Maladie mutigénique et multifactorielle FVL CO Nbre TVP pour femmes /an Augmentation du risque Ex : Facteur V Leiden, contraception oestroprogestative et risque absolu de TVP

10 Potentiel thrombotique Age F V Leiden Hétéro (Risque x 7) Seuil thrombotique 50 ans30 ans CO Potentiel thrombotique total Immobilisation Maladie mutigénique et multifactorielle Femme

11 Déficit en antithrombine (cofacteur de lhéparine) Le déficit en inhibiteur le plus « thrombosant » actuellement reconnu. AT inhibe les sérines protéases Xa, IIa…… Transmission autosomale dominante. Déficit quantitatif ou qualitatif (Reactive Site ou Heparin Binding Site…..) Plus de 100 mutations sont décrites. Accidents thrombo emboliques veineux survenant chez le sujet jeune avant 40 ans. Déficit en protéine C Protéine C inactive les facteurs V et VIII avec son cofacteur Protéine S. Synthétisée par le foie en présence de Vitamine K. Transmission autosomale dominante. Déficit quantitatif ou qualitatif. Plus de 200 mutations sont décrites. Accidents thrombo emboliques veineux.

12 QUANTITE = ANTIGENICITE QUALITE = ACTIVITE MOLECULE NORMALE : les 2 sont proportionnelles Antigénicité diminuée Activité diminuée = DEFICIT QUANTITATIF: Synthèse diminuée dune protéine normale Quantité normale ou diminuée Activité diminuée DEFICIT QUALITATIF: Synthèse normale ou diminuée dune protéine anormale

13 Déficit en protéine S. Synthétisée par le foie en présence de Vitamine K. Cofacteur de la protéine C. Existe sous 2 formes : une forme libre (40%) qui est la forme active et une forme liée à la C4BP (60%) de la protéine S totale. Transmission autosomale dominante. Déficit quantitatif ou qualitatif. Accidents thrombo emboliques veineux. Résistance à la protéine C activée Mutation du facteur V au niveau dun site dinactivation par la protéine C ………. Facteur V incomplètement inactivé. Dans plus de 95% des cas, cette anomalie est liée à une mutation en position 506 sur la chaîne lourde du gène codant pour le facteur V (2 autres sites en position 306 et 679) : mutation V Leiden. Prévalence dans la population générale variable suivant lethnie (Caucase ± 5%, Afrique 0%…..). Accidents thrombo emboliques veineux (souvent autre facteur de risque associé)

14 Mécanisme daction de la protéine C Coagulation Thrombine Cellule Endothéliale GP : Thrombo moduline Thrombine Protéine C PCa PS Ca++ PL Protéolyse VaViVIIIaVIIIi

15 En cas de mutation du facteur V Leiden Coagulation Thrombine Cellule Endothéliale GP : Thrombo moduline Thrombine Protéine C PCa PS Ca++ PL VIIIaVIIIi Va Leiden V Leiden mal inactivé

16 Mutation G A sur le gène de la prothrombine. Induit une augmentation de lactivité de la prothrombine > 120% mais lapproche phénotypique nest pas possible. Etude systématique du gène (consentement du patient obligatoire pour la réalisation et contrôle si anomalie) Pour toute anomalie congénitale potentielle retrouvée et contrôlée, un certificat doit être remis au patient. Augmentation du facteur VIII Augmentation du facteur VIII > 150% sur plusieurs examens successifs en raison de la grande variabilité du taux de facteur VIII (infection, grossesse, oestro progestatif……) Lanomalie génétique nest pas identifiée. Augmentation du facteur XI, IX….

17 Anomalies acquises de lhémostase responsables de maladie thrombo embolique Syndrome des Anti phospholipides primaire ou secondaire. Hyperhomocystéinémie.

18 Syndrome des APL Signes Cliniques Thromboses veineuses et/ou artérielles. Fausses couches spontanées à répétition. …… Signes biologiques Anticoagulant circulant de type antiphospholipidique. Anticardiolipides. 2 examens successifs espacés de 12 semaines

19 MODE DACTION POTENTIEL DES ACC LA Bi-couche de phospholipides IX IXa- VIIIa X Xa- Va IIa FIBRINE AnnexineV protège lendothélium Xa- Va IIa FIBRINE Sans Annexine VAvec Annexine V Avec Annexine V + ACC LA LA

20 MODE DACTION POTENTIEL DES ACC LA PGI2 Inhibition de l agrégation plaquettaire AT HS Inhibition IIa, Xa TMIIa PC PCa PS Inhibition Va, VIIIa tPA LA

21 Thromboses veineuses (MTE) et grossesse Fréquence En labsence dantécédents thrombotiques manifestations cliniques : 0.5 à 3 o / oo infra clinique : 3% (Fibrinogène*) Avec antécédents thrombotiques personnels Récurrence : environ 10 % à moduler en fonction des FDR permanents ou transitoires (ATCD familiaux) Fréquence relativement faible EP est une des principales causes de mortalité maternelle (11% sur une série de 2500 décès maternels)

22 Thromboses veineuses (MTE) et grossesse Terme de survenue La MTE peut survenir à nimporte quel trimestre de la grossesse (TVP>EP) et dans la période du post partum (EP>TVP) (moindre immobilisation et meilleure prévention) Ginsberg et coll (1992) : 25% 1 er trimestre 50% 2 ème trimestre 25% 3 ème trimestre Localisation Thromboses veineuses proximales gauches le + souvent (75%) pendant la grossesse alors que lEP, thromboses veineuses superficielles et des veines ovariennes sont plus fréquentes en post partum.

23 Incidence de la thrombophilie constitutionnelle dans la MTE maternelle (chez les apparentées asymptomatiques et selon le type de thrombophilie) Déficit ATDéficit PCDéficit PSV Leiden Hétéro Ante Post De Stefano %25%2%10%0%14%-- Conard 1990 Hough %33% 7%19% 0%17%-- 32%22% 12.5%14% Fréquence plus élevée en post partum

24 Estimation du risque de thromboses veineuses en cours de grossesse chez les patientes porteuses dun déficit en AT, PC, PS, V ou II Leiden McColl 1997 Sur grossesses : étude rétrospective Facteur V Leiden: 1 TVP pour 437 grossesses Protéine C : 1 TVP pour 113 grossesses AT type I: 1 TVP pour 3 grossesses AT type II : 1 TVP pour 42 grossesses Dilley 2000 Facteur V Leiden: Risque de TVP x 20 (autre facteur de risque associé) Facteur II Leiden : Risque de TVP x 10

25 A lheure actuelle, la prise en charge des grossesses à risque thrombotique est principalement fonction de 3 facteurs de risque avec établissement dun SCORE dans certaines équipes (Lindqvist et al 2002) Antécédents personnels de MTEV, en tenant compte de leur gravité, localisations et conditions de survenue (notion de FDR). Thrombophilie génétique ou acquise. Facteurs de risque liés à la grossesse en cours.

26 Méthodes de prophylaxie Mécaniques : bas de contention Pharmacologiques : –HBPM ou HNF : surveillance des plaquettes obligatoire (risque de TIH)!

27 Conférence de consensus : ANAES 2003 modifiée RCP SFAR 2005 Catégories de risques de MTEV maternelle Risque Majeur Malades /s anticoagulants au long cours avant la grossesse pour MTEV avec Thrombophilie congénitale ou acquise Déficit en AT type 1 ou 2, Sd APL CAT Echo Doppler des Membres Inférieurs en début de grossesse. Bas de contention. Anticoagulant à dose curative par HBPM dès le 1er trimestre ajustée au Pds et à lAnti Xa. Poursuite en post partum puis relais AVK

28 Catégories de risques de MTEV maternelle Risque Elevé Antécédents de MTEV sans FDR retrouvé ou avec thrombophilie biologique autre que sus-cités. Antécédents de MTEV associé à un facteur de risque Mutation homozygote G20210A II ou V Leiden Anomalies composites (ex : II et V hétéro) Antécédents de MTEV lors dune grossesse ou sous CO. CAT Echo Doppler des Membres Inférieurs en début de grossesse. Bas de contention. Anticoagulant 2ème trimestre (+ si facteur de risque surajouté lié à la grossesse) et le post partum au moins 6 semaines (préventif : Lovenox 40mg). Surveillance de lactivité anti-Xa Conférence de consensus : ANAES 2003 modifiée RCP SFAR 2005

29 Catégories de risques de MTEV maternelle Risque Modéré Antécédents de MTEV avec FDR transitoire (excepté CO ou grossesse) Thrombophilie biologique asymptomatique dépistée dans cadre enquête familiale. Césarienne + de 3 facteurs de risque faible : âge>35 ans, Obésité, varices….. CAT Bas de contention. Anticoagulant à dose préventive uniquement dans le post partum au moins 6 semaines (Césarienne 3 semaines) Conférence de consensus : ANAES 2003 modifiée RCP SFAR 2005

30 Catégories de risques de MTEV maternelle Risque Faible Absence de FDR. Présence de moins de 3 facteurs de risque suivants: âge >35 ans, Obésité, varices….. Facteurs obstétricaux : multiparité … Alitement prolongé… CAT Bas de contention. Pas de traitement anticoagulant en pré ou post partum. Conférence de consensus : ANAES 2003 modifiée RCP SFAR 2005

31 Grossesse Normale Etat dHypercoagulabilité Augmentation de certains facteurs de coagulation (VIII, I) Baisse de certains inhibiteurs (PS) MFIU et FCS à répétition Dépôts fibrineux et infarctus placentaires. Existe-t-il une exacerbation de lhypercoagulabilité? Recherche de marqueurs génétiques ou acquis du risque de thrombose. Thrombophilie génétique et complications obstétricales

32 Preston et coll grossesses chez des femmes porteuses dune anomalie génétique prothrombotique : FCS 28 SA AT x 1.7 x 5.2 PC x 1.4 x 2.3 PS x 1.2 x 3.3 V Leiden x 0.9 x 2 Anomalies associées x 14 MFIU Risque plus important

33 De très nombreuses études ont été entreprises pour rechercher lincidence de cette association chez les femmes présentant des complications obstétricales sans notion de thrombophilie préalablement reconnu. BUT SCREENING est-il utile? Si, OUI Intérêt dun TRAITEMENT ANTICOAGULANT

34 Résultats souvent contradictoires Terme de laccident mal défini. Groupe étudié trop petit. Population malade - contrôle non appariée par lethnie,.... Tous les marqueurs prothrombotiques ne sont pas toujours recherchés. 2 articles récents et surtout 2 méta-analyses répondent probablement à la question qui reste toutefois encore controversée par certains auteurs Maternal thrombophilias are not associated with early pregnancy loss. Roqué H et al Thromb Haemost 2004; 91: Thrombophilia is common in women with idiopathic pregnancy loss and is associated with late pregnancy wastage. Sarig G et al Fertility Sterility 2002; 77:

35 How strong is the association between maternal thrombophilia and adverse pregnancy outcome? A systematic review. Alfirevic Z et al EJ Obs Gyn 2002; 101: 6-14 Les femmes avec pertes foetales ont plus souvent des marqueurs génétiques du risque de thrombose mais les études publiées sont trop « petites » pour apprécier la « puissance » exacte de cette association. Le dépistage systématique de ces anomalies ne devra être entrepris que lorsque le traitement prophylactique aura démontré son efficacité sur lévolution favorable de la grossesse.

36 Thrombophilic disorders and fetal loss: a meta-analysis. Rey E et al Lancet 2003; 361: Incluant 31 études de 1992 à 2002 Facteur V Leiden est associé à des pertes fœtales précoces répétées et tardives répétées ou isolée. Mutation G20210A gène II est associé à des pertes fœtales précoces répétées et tardive isolée. Idem pour le déficit en protéine S. Pas dassociation avec MTHFR, déficit en AT et PC…….

37 PRE ECLAMPSIE et HELLP Syndrome Thrombophilie génétique et complications obstétricales Déficit en AT et PC Lindoff et al % de déficit Déficit en PS Dekker et al 1995 Pas d association Facteur V Leiden Dizon- Townson et al 1996 Grandone et al 1997 Livingston et al % vs 4.2% 10.5% vs 2.3% Pas dassociation Mello et al Hypertension Oct 2005 : Thrombophilia is significantly associated with severe preeclampsia. (FV Leiden exclusivement)

38 Quand prescrire un bilan thrombo embolique Avant la mise sous oestro progestatif sil existe des antécédents thrombotiques dans la famille. Avant la mise sous THS sil existe des antécédents thrombotiques personnels ou familiaux. Antécédents thrombotiques personnels Antécédents de complications obstétricales type : HELLP, PE, RCIU…..MFIU

39 Quel bilan prescrire? Recherche danomalie génétique Anti thrombine Protéine C (sauf sous AVK) Protéine S (sauf en cours de grossesse et patient sous AVK, peut être diminué sous CO) RPCa mutation du facteur V Leiden Mutation du facteur II Leiden Homocystéinémie Recherche danomalie acquise (sauf si enquête familiale) ACL, Anti 2 Glycoprotein, Anticoagulant circulant de type LA (Sd des APL)


Télécharger ppt "ANOMALIE de LHEMOSTASE à RISQUE THROMBOTIQUE et GROSSESSE E.Verdy, G. Gerotziafas, Hôpital Tenon, Paris Décembre 2006."

Présentations similaires


Annonces Google