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CONTRACEPTION Méthodes, Contre- indications,Surveillance Ph. Faucher.

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1 CONTRACEPTION Méthodes, Contre- indications,Surveillance Ph. Faucher

2 Population & sociétés n°381 Juillet-Août % des femmes âgées de 20 à 24 ans utilisaient la pilule en 2000 contre 78 % en 1988 Lutilisation du dispositif intra utérin a progressé de 1978 à 1988 et est relativement stable depuis

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4 Le paradoxe Taux stable dIVG depuis 2O ans: 220 OOO/ an Nombre davortement par femme: 0,53 40% des femmes ont eu un avortement dans leur vie Forte prévalence contraceptive et médicalisation croissante de la contraception moins de 5% des femmes nutilisent pas de contraception alors quelles sont exposées à une grossesse et ne la souhaitent pas 80% des femmes interrogées utilisent pilule(56%) ou stérilet(15%) (INSERM enquête cocon, 2000)

5 Critères de qualité dun contraceptif Elles doivent répondre à 5 critères: EFFICACITÉ INOCUITÉ TOLÉRANCE ACCEPTABILITÉ RÉVERSIBILITÉ COÛT

6 Critères de qualité dun contraceptif EFFICACITÉ Indice de Pearl: nombre de grossesses observées pour 100 femmes utilisant la méthode contraceptive pendant 1 an % années – femmes

7 Efficacité des différentes méthodes de contraception

8 Contraception Hormonale 1) Contraception orale a) Contraception oestroprogestative

9 * L éthinylestradiol, œstrogène de synthèse, reste le seul estrogène employé. Son dosage est progressivement passé de 100 µg (pilules macrodosées) à 50 µg (pilules normodosées) puis maintenant à 30,20,15 µg (pilules minidosées).Cette réduction des doses d estrogène a été rendue possible par la mise au point de nouveaux progestatifs * Trois classes de progestatifs sont utilisées. Tous ces progestatifs dérivent de la 19-Nor-Testostérone mais se différencient par la structure de leur noyau et par leur affinité aux récepteurs de la progestérone et aux androgènes. - Progestatifs de 1ère génération :noréthistérone,lynestrénol - Progestatifs de 2ème génération : lévonorgestrel -Progestatifs de 3ème génération : gestodène,désogestrel,norgestimate * Formulations séquentielles ou combinées * Formulations monophasiques, biphasiques et triphasiques

10 1ere génération EO= ème génération EO= ème génération EO=15-40 Autres progestatifs Miniphase Triella Orthonovum Stediril Minidril/ludealgé Adepal Trinordiol/dailyg Phaeva/Triminulet Cilest/Effiprev Trafemi/tricilest Mercilon/cycléane 20 Harmonet/Meliane Varnoline/ Cycleane30 Moneva/Minulet Minesse/Melodia Diane35= Holgyème= minerva Jasmine

11 Types de COC Monophasique: Toutes les 21 pilules actives comprennent la même quantité d Œstrogène/Progestatif (E/P) Biphasique: Les 21 pilules actives contiennent 2 combinaisons différentes d'E/P (par exemple, 10/11) Triphasique: Les 21 pilules actives contiennent 3 combinaisons différentes d'E/P (par exemple, 6/5/10)

12 Mécanismes daction Supprime l'ovulation Épaissit la glaire cervicale (empêchant la pénétration du sperme) Change l'endomètre rendant la nidation plus difficile

13 Avantages / Inconvénients Risques Contre indications

14 Avantages Très efficace si utilisé de manière journalière (taux de grossesse 0,1 à 5 1 pour 100 femmes pendant la première année d'utilisation) Efficace immédiatement si commencé le septième jour du cycle Examen gynécologique pas nécessaire pour commencer lutilisation N'interfère pas avec les rapports sexuels Peu deffets secondaires Pratique et facile à utiliser La patiente peut en arrêter l'utilisation 1 Source: Hatcher et al 1998.

15 Avantages sur le plan de la santé Diminue le flot menstruel (règles moins abondantes, durée plus courte) Diminue les dysménorrhées Peut améliorer l'anémie Protège contre les cancers des ovaires et de lendomètre Diminue les maladies bénignes des seins et des kystes ovariens Prévient la grossesse extra-utérine Protège contre certaines causes de MIP

16 Limitations Dépend de l'utilisatrice (demande une motivation continue et un emploi quotidien) nausées, vertiges, des seins sensibles ou des maux de tête peuvent survenir Lefficacité risque d'être moindre avec la prise de certains médicaments Loubli augmente léchec de la méthode Peut retarder le retour de la fécondité De graves effets secondaires sont possibles (rares) Ne protège pas contre les MST (par exemple VHB, VIH/SIDA)

17 Risque veineux thromboembolique et contraception orale - Femmes en bonne santé de 15 à 44 ans ne prenant pas de contraception oestroprogestative : 5 à 10 cas pour années-femmes - Femmes prenant une pilule oestroprogestative contenant moins de 50 µg d ethinyloestradiol associé à du lévonorgestrel : 20 cas pour années-femmes d utilisation - Femmes prenant une pilule oestroprogestative contenant au moins 20 µg d ethyniloestradiol associée au desogestrel ou au gestodène : 30 à 40 cas pour années-femmes d utilisation Rappel : le risque thromboembolique veineux associé à la prise de toute pilule oestroprogestative est plus faible que le risque thromboembolique veineux associé à la grossesse qui est denviron 60 cas pour grossesses; Par ailleurs les femmes non traitées porteuses d une mutation du facteur V de Leiden ont un risque de 80 pour

18 Risque artériel thromboembolique et contraception orale Accidents coronariens : fréquence X par 3-4 dans les années 1970 et par 1-2 dans les études plus récentes ( ) AVC : incidence X 1,2 à 2,9 Cet excès de risque,lorsque la dose d EE est inférieure à 50µg, est limité aux femmes à risque (HTA, Tabac, surpoids)

19 * Le risque est plus élevé au cours de la première année de contraception, quel que soit le contraceptif oestroprogestatif utilisé * En fait, près de 99,95% des femmes utilisant une contraception orale par oestroprogestatifs ne connaîtront aucun problème sérieux. * La contraception oestroprogestative est contre-indiquée en cas dantécédent ou de maladie thromboembolique veineux (phlébite, embolie pulmonaire) ou en cas dinfarctus du myocarde ou daccident vasculaire cérébral, passés ou récents * un certain nombre de facteurs de risque doivent être pris en compte lors de la prescription de contraceptifs oestroprogestatifs, notamment lobésité, la période suivant laccouchement, une intervention chirurgicale récente et des antécédents familiaux de thrombose veineuse. * Il peut être nécessaire dinterrompre la contraception orale ou de commencer un traitement préventif dune complication thromboembolique veineuse en cas dintervention chirurgicale, de fracture, dimmobilisation prolongée ou dalitement.

20 Cancer et contraception orale La contraception orale OP est associée à une diminution de 40 et 50 % respectivement du risque de cancer de l ovaire et de l endomètre Cancer du sein: Méta analyse d Oxford :54 études, femmes dont atteintes d un cancer du sein --> augmentation faible du risque : RR= 1,07 +/- 0,02 --> le risque est plus élevé chez les utilisatrices récentes puis diminue progressivement pour rejoindre celui des non utilisatrices 10 après l arrêt de la COP. --> celles qui débutent une CO moins de 5 ans après leur premières règles ont le risque le plus élevé

21 Contre indications absolues de la contraception oestroprogestative ( WHO 2000) Grossesse Cancer du sein Allaitement < 6 semaines du postpartum(<20e j en France si pas de FDR) Age >35 ans et Tabagisme ( > 15 cig/j) HTA ( S > 160 mm Hg ou D > 100 mm Hg ) Diabète avec néphropathie, rétinopathie, neuropathie, vasculopathie, ou > 20 ans Phlébite (antécédent ou actuelle) Embolie pulmonaire ( antécédent ou actuelle) Anomalies constitutionnelles ou acquises de la coagulation Chirurgie avec immobilisation prolongée Cardiopathie ischémique (antécédent ou actuelle) Cardiopathie valvulaire avec complications AVC Migraine avec symptômes neurologiques focaux ou Migraine+âge > 35ans Hépatite virale active Cirrhose hépatique sévère ( décompensée) Tumeur du foie ( maligne ou bénigne)

22 Pas de restrictions ( WHO 2000) Post partum > 21 jours sans allaitement (lendemain de l arrêt du Parlodel) Post abortum Antécédent de pré éclampsie ou de diabète gestationnel Varices Antécédent familial de cancer du sein Tumeur bénigne du sein et de l ovaire Cancer de l endomètre ou de l ovaire (dans l attente du traitement) SIDA, VIH +, Tuberculose, Hépatite virale, Paludisme, MST Fibromes Maladie throphoblastique Epilepsie Endométriose Thalassémie, Anémie ferriprive Pathologie thyroïdiene: hypo ou hyperthyroïdie, goitre

23 Prescription Conseils aux patientes Surveillance

24 Quand commencer ? A n'importe quel moment si lon est raisonnablement sûr que la cliente n'est pas enceinte. Jour 1 à 7 du cycle menstruel Post partum: après 6 mois si la cliente utilise la méthode MAMA après 3 semaines si la cliente nallaite pas Post avortement (immédiatement ou dans les 7 premiers jours)

25 Effets Indésirables La contraception orale en France en 2001 : résultats d'une enquête par sondage portant sur 3609 femmes âgées de 15 à 45 ans M. N. Laveissière, C. Pélissier, M. G. Lê

26 Prise de Poids sous COC Facteurs associés à la prise de poids chez les femmes utilisant des contraceptifs oraux : enquête par sondage réalisée en 2001 auprès de 1665 femmes M. G. Lê, M. N. Laveissière, C. Pélissier 4% 10% 16%

27 Surveillance biologique de la contraception orale oestroprogestative ( ANAES 1998) Femme sans antécédent personnel ou familial de maladie métabolique ou thromboembolique, qui ne fume pas et dont l examen clinique est normal - Premier bilan 3 à 6 mois après le début de l utilisation - Cholestérol total, triglycérides,glycémie à jeun - A renouveler tous les 5 ans si ces examens sont normaux Femme ayant des antécédents familiaux thrombo- emboliques veineux documentés ( ayant touché un ou plusieurs sujets de moins de 50 ans) --> Etude de l hémostase

28 Femme à risque d hyperlipidémie -Faire pratiquer un bilant biologique avant le traitement oestroprogestatif et 3 à 6 mois après : Cholestérol total, Triglycérides, glycémie à jeun - Si ces examens sont normaux, ce bilan est à renouveler tous les 5 ans Femme à risque de diabète : - obèses ( > 120 % du poids idéal ou IMC > 27kg/m2 - ont un parent diabétique - font partie d ethnie à risque (afro-américaine, hispano américaine, origine américaine) - ont eu un nouveau né > 4kg ou un diabète gestationnel - ont une HTA - ont un HDL 2,5g/l -sont diagnostiquées comme intolérantes aux hydrates de carbone --> Glycémie a jeun avant le début de la contraception à renouveler 3 à 6 mois après / si Nle tous les 5 ans

29 Surveillance clinique de la contraception hormonale Avant l initiation de la contraception OP, seule la prise de la TA est indispensable chez les femmes asymptomatiques. L examen des seins et l examen gynécologique ne sont pas nécessaires ( WHO 2000). Lors de la surveillance d une femme sous contraception OP, la surveillance de la TA et du poids sont nécessaires. L examen clinique des seins et l examen gynécologique ( dont le frottis) s intègrent dans les politiques de dépistage et de prévention des pathologies gynécologiques de la femme.

30 Hyperlipidémies et COC Il est possible de prescrire un COC en cas dhypercholestérolémie modérée ( < 3g/l) chez les femmes de moins de 35ans en associant un régime et en surveillant la cholestérolémie La COC ne doit pas être prescrite en cas dhypertryglycéridémie > 2g/l mais il peut y avoir discussion si lanomalie est corrigée, en labsence de tabagisme associé

31 Diabète et COC La diabétogénicité des pilules paraît limitée; il est rarement possible dobserver des déséquilibres du diabète sous leffet des COC Le problème est plu sà leffet des COC sur les lipides circulants et sur la coagulation Les OP peuvent être utilisés sil ny a pas de dyslipidémie,si la TA est normale, en labsence de tabagisme, de micro ou macro-angiopathie,et si le daibète névolue pas depuis plus de 15 ans. La rétinopathie diabétique est une contre indication Attention à la prise de poids sous COC en cas de diabète de type II

32 Interaction médicamenteuse et contraception orale La rifampicine : induction enzymatique (cytochrome P450 hépatique); 27 grossesses rapportées Les anticonvulsivants sauf la Dépakine La griséofuline Avec les antibiotiques le risque est mineur : ampicillines,cyclines Antirétroviraux

33 Réunion de consensus sur les oublis de pilule Paris le 24 Janvier 2003 Oubli < 12 h pour OP et < 3h pour micro prog: prendre la dernière pilule oubliée et continuer les comprimés restants à lheure habituelle Oubli > 12h pour OP et > 3h pour micro prog : - prendre la dernière pilule oubliée - continuer les comprimés suivants - prendre des précautions contraceptives supplémantaires jusquau premier comprimé de la plaquette suivante - utiliser la contraception durgence si un rapport sexuel a eu lieu dans les 5 jours précédant loubli

34 Comment améliorer lobservance de la contraception orale? Carte qui sonne, portable Supprimer la pause de 7 jours : -Varnoline continu - Les OP à 15 μg dEE -Enchainer les plaquettes La méthode Quick Start

35 Durée de la prescription Décret n° du 30 septembre 2002 relatif à la prescription de médicaments en dénomination commune et modifiant le code de la santé publique (J.O n° 230 du 2 octobre 2002) Toute ordonnance comportant la prescription d'un médicament pour une durée de traitement supérieure à un mois doit, pour permettre la prise en charge de ce médicament, indiquer soit le nombre de renouvellements de la prescription par périodes maximales d'un mois, soit la durée totale de traitement, dans la limite de douze mois. Pour les médicaments contraceptifs, le renouvellement de la prescription peut se faire par périodes maximales de trois mois

36 Contraception Hormonale 1) Contraception orale b) Contraception micro- progestative

37 Suppriment lovulation Diminuent le transport du sperme dans le tractus génital supérieur (trompes de Fallope) Épaississent la glaire cervicale (empêchent la pénétration des spermatozoïdes) Changent l'endomètre rendant la nidation plus difficile

38 Les progestatifs microdosés Les micropilules au levonorgestrel( Microval ) - Inhibition de l ovulation dans 50% des cas, diminution de la perméabilité aux spermatozoïdes,déphasage de l endomètre troublant la nidation, ralentissement de l œuf dans la trompe -Prise quotidienne, même pendant les règles, très méticuleusement car l efficacité peut être perdue 27 h après la dernière dose Les troubles des règles sont la principale cause d arrêt ; kystes fonctionnels ovariens, GEU (?) -Efficacité: 0,5 à 3 % AF Le désogestrel 75µg en continu ( Cérazette) - suppression de l ovulation dans 100 % des cas -20 % d aménorrhée, 30 % moins de 2 épisodes de saignements/trimestre, 40 % 3 à 5 épisodes, 10 % plus de 6

39 Avantages sur le plan contraceptif Efficace si prise à la même heure chaque jour (de 0,05 à 5 grossesses pour 100 femmes pendant la première année dutilisation) Efficace immédiatement (< 24 heures) Examen gynécologique pas nécessaire avant lutilisation Ninterfère pas avec les rapports sexuels Naffecte pas lallaitement maternel Retour immédiat de la fécondité après arrêt

40 Avantages sur le plan contraceptif suite Peu deffets secondaires Commode et facile à utiliser La patiente peut arrêter lutilisation Peut être fournie par un personnel non médical formé Ne contient pas dœstrogènes

41 Limitations Cause des changements dans les modes de saignements menstruels Peut entraîner une prise ou une perte de poids Dépend de lutilisatrice (demande une motivation continue et une utilisation quotidienne) Doit être prise à la même heure chaque jour

42 Limitations (suite) Loubli augmente léchec de la méthode : -supérieur à 3h pour Microval -supérieur à 12 h pour Cerazette Lefficacité peut être diminuée avec la prise de certains médicaments pour lépilepsie (phénitoïne et barbituriques) ou la tuberculose (rifampicine) Ne protège pas contre les MST (par exemple, VHB, VIH/SIDA)

43 Quand commencer ? Au jour 1 du cycle menstruel Nimporte quand du moment que vous êtes raisonnablement sûr que la patiente nest pas enceinte Post-partum: Après 6 mois si utilisation de la méthode de lallaitement maternel et de laménorrhée (MAMA) Après 6 semaines si allaitement maternel mais nutilise pas MAMA Immédiatement ou après 6 semaines si nallaite pas Après avortement (immédiatement)

44 Effets secondaires Aménorrhée Métrorragies Douleurs pelviennes Prise ou perte de poids Maux de tête Nausée/vertiges/vomissements

45 Les contre indications absolues d une contraception progestative ( WHO 2000) Cancer du sein Grossesse Saignements inexpliqués (Phlébites ; Embolies pulmonaires ) En post partum, la micropilule progestative est utilisable dès le 10eme jour en cas d allaitement et dès le 20 eme jour chez les femmes sous bromocriptine ; la contraception injectable est utilisable dès la fin du premier mois chez la femme qui allaite, et dès la fin de la première semaine chez la femme qui n allaite pas.

46 Contraception Hormonale 2) Contraception injectable a) Dépoprovera

47 Dépo-Provera (DMPA): 150 mg dacétate de dépot-médroxyprogestérone injecté par voie intramusculaire tous les 3 mois Très efficaces (0,3 grossesses pour 100 femmes pendant la première année dutilisation) Contre indications absolues et relatives de la contraception progestative Attention en cas d antécédent ou de cardiopathie ischémique en cours, de diabète avec atteinte organique et d utilisation concomitante avec des drogues affectant les enzymes hépatiques

48 Limitations Troubles des règles Prise de poids fréquente Doit revenir pour une injection tous les 3 mois Le retour de la fertilité peut être retardé pendant environ 7 à 9 mois (en moyenne) après abandon Diminution significative de la densité osseuse, peu importante et réversible à l arrêt de cette contraception ( Etude de la WHO sur 2474 femmes :Petitti Obstet Gynecol 2000;97:736-44).


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