1 Expertises médicales et infections nosocomiales Journée prévention des risques infectieux La Saline les bains avril 2014 Dr O. BELLON CH du Pays dAix.

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1 1 Expertises médicales et infections nosocomiales Journée prévention des risques infectieux La Saline les bains avril 2014 Dr O. BELLON CH du Pays dAix et Brignoles

2 2 Introduction La médiatisation des infections nosocomiales, les nouvelles possibilités de réparation entraînent l augmentation des dossiers concernant les infections nosocomialesLa médiatisation des infections nosocomiales, les nouvelles possibilités de réparation entraînent l augmentation des dossiers concernant les infections nosocomiales l expert en infection nosocomiale se doit de bien connaîtrel expert en infection nosocomiale se doit de bien connaître –l infection, –le nosocomial – les procédures d expertise.

3 3 Expertise médicale Le domaine de lexpertise et celui des Infections associées aux soins ont changéLe domaine de lexpertise et celui des Infections associées aux soins ont changé –Les attentes des patients sont de plus en plus importantes –Les recommandations et réglementations sont de plus en plus nombreuses et précises –La tolérance au risque diminue –Le nombre de plaintes augmente

4 4 Quelles expertises ? Le médecin de recoursLe médecin de recours –Défends et aide les patients qui le rétribuent –Aide à la réalisation du dossier et assistance lors des acedits Le médecin conseil dassuranceLe médecin conseil dassurance –Rétribué par les assurances –pratique en général de manière principale et parfois quasi-exclusive. Les experts pour la Sécurité SocialeLes experts pour la Sécurité Sociale

5 5 Quelles expertises? Lexpert judicaireLexpert judicaire –Intervient sur lordre dun magistrat –Assistant technique médical du magistrat –Civil ou pénal Lexpert en accidents médicauxLexpert en accidents médicaux –Pour la CNAMed : Commission Nationale des Accidents Médicaux

6 6 Buts En France la réparation juridique dun dommage corporel repose sur la compensation dun dommage réelEn France la réparation juridique dun dommage corporel repose sur la compensation dun dommage réel Déterminer chez le plaignantDéterminer chez le plaignant –La réalité du dommage et sa quantification –Limputabilité du dommage au fait mis en cause –La part de létat antérieur dans la survenue du dommage Aider le juge dans sa prise de décisionAider le juge dans sa prise de décision

7 7 Quelles qualités? Bon médecinBon médecin –« bon externe »…… –Connaitre la pathologie en cause –Sapiteur ou co-expert si nécessaire Bon expert médico-légalBon expert médico-légal –Bonne connaissances des différentes procédures –Imputabilité –Contradictoire –Bon rédacteur…..

8 8 Quelles qualités? Bon spécialiste des infections nosocomialesBon spécialiste des infections nosocomiales –Biologie –Maladies infectieuses –Prévention des risques infectieux et hygiène Objectivité +++Objectivité +++

9 9 Missions précisée dans la décision du juge qui ordonne la mesure d'instruction.précisée dans la décision du juge qui ordonne la mesure d'instruction. doit être exécutée selon des règles de procédure définies.doit être exécutée selon des règles de procédure définies. La mission, toute la mission, rien que la missionLa mission, toute la mission, rien que la mission réponse argumentée sur le plan médical et médico-légal, pour aider la juge à prendre ses décisionsréponse argumentée sur le plan médical et médico-légal, pour aider la juge à prendre ses décisions

10 10 Caractérisation de lIN InfectionInfection –Présence de signes cliniques NosocomialeNosocomiale –Problèmes de définitions +++ Surveillance = populationSurveillance = population Médico-légal = le cas lui mêmeMédico-légal = le cas lui même –Infection associée aux soins

11 11 Caractérisation D IN Au total, comme on vient de le voir, le terme de nosocomial correspond en fait à de nombreuses interprétations et lexpert doit revoir le dossier et ne pas se contenter de la qualification trouvée dans un dossier.Au total, comme on vient de le voir, le terme de nosocomial correspond en fait à de nombreuses interprétations et lexpert doit revoir le dossier et ne pas se contenter de la qualification trouvée dans un dossier. La CNAM aidée des CRCI aura à se positionner et elle aura la lourde tache de donner les définitions exactes des infections nosocomiales médico-légales.La CNAM aidée des CRCI aura à se positionner et elle aura la lourde tache de donner les définitions exactes des infections nosocomiales médico-légales. O.B. D.U A.E.M 12/09/ 2OO3

12 12 Origine de l infection Causes possibles de l infectionCauses possibles de l infection Facteurs favorisantsFacteurs favorisants –sujet –intervention prepre perper postpost –environnement

13 13 Prédisposition Etat antérieurEtat antérieur –immunodépression –immuno déficient –Immuno incompétant –diabète –alcoolisme –tabagisme

14 14 Facteurs favorisants Effraction des barrières protectricesEffraction des barrières protectrices –volontaire nécessité de l actenécessité de l acte intubation :intubation : –descente des germes ORL sous la glotte –possibilité de pneumopathie –antibioprophylaxie = sélection de flore plus résistante –pas d intubation = décès –involontaires

15 15 Exemple Malade diabétique faisant des infections urinaires à répétitionMalade diabétique faisant des infections urinaires à répétition entré à l hôpital pour équilibrer son diabète il développe une infection urinaireentré à l hôpital pour équilibrer son diabète il développe une infection urinaire Acquis à l hôpital donc nosocomialAcquis à l hôpital donc nosocomial MAIS la cause de l infection n est pas l hospitalisation mais la maladie sous jacenteMAIS la cause de l infection n est pas l hospitalisation mais la maladie sous jacente

16 16 Exemple Et si maintenant le patient est sondé durant son séjour et fait une infection????????Et si maintenant le patient est sondé durant son séjour et fait une infection???????? Et sil fait une bactériémie et décède?Et sil fait une bactériémie et décède?

17 17 Exemple 2 Patient entré pour une méningite et faisant une légionellose diagnostiquée à J7 dans la structurePatient entré pour une méningite et faisant une légionellose diagnostiquée à J7 dans la structure nosocomial donc mais quelle est la durée de l incubation?????nosocomial donc mais quelle est la durée de l incubation????? si diagnostic par antigènes solubles (4 jours)si diagnostic par antigènes solubles (4 jours) si diagnostic sérologique (1 mois)si diagnostic sérologique (1 mois) environnement de la structure de soins et sa maison?????environnement de la structure de soins et sa maison?????

18 18 IN et lien de causalité Parfois il existe bien une infection mais elle n est pas en relation avec le préjudiceParfois il existe bien une infection mais elle n est pas en relation avec le préjudice –infection urinaire après sondage chez un patient ayant une fracture comminutive du genou –séquelle réelle au niveau du genou –retentissement vrai –infection urinaire nosocomiale –mais pas de lien entre IN et dommage

19 19 Imputabilité Du préjudice à l INDu préjudice à l IN –patient transféré en réanimation dans un état de défaillance multi-viscérale : pronostic décès dans 96% des cas –plusieurs infections toutes nosocomiales et décès : évaluation de la part des IN dans le décès –quelle aurait été la durée d hospitalisation, les séquelles…….pour le même dossier médical mais sans infection?

20 20 Imputabilité Vérifier les 7 critèresVérifier les 7 critères –réalité du traumatisme (pas toujours vrai IN) –intensité du traumatisme en rapport avec le dommage –absence d antériorité sur le territoire lésé –concordance entre le siège des lésions et les séquelles (PTH et LA) –délai entre l événement et les troubles –continuité évolutive ou enchaînement clinique –certitude du diagnostic actuel

21 21 Origine de l infection Qualité des soins +++Qualité des soins +++ On doit pouvoir tout retrouver dans le dossier du patientOn doit pouvoir tout retrouver dans le dossier du patient exemple des ISOexemple des ISO –douche et shampooing la veille de l intervention et le matin –dépilation sans rasage et au plus près –antibioprophylaxie –salle surveillée –traçabilité de la stérilité du matériel stérile –habillage –respect des précautions d hygiène de base –………

22 22 Origine de l infection en ML Arrêt du 19 septembre 2002 APArrêt du 19 septembre 2002 AP Patient renversé sur un passage cloutéPatient renversé sur un passage clouté avec une fracture du calcaneum et des plaies superficielles avec une fracture du calcaneum et des plaies superficielles décès au bout de 10 jours par infection nosocomialedécès au bout de 10 jours par infection nosocomiale chauffeur coupable d homicide involontaire…..chauffeur coupable d homicide involontaire…..

23 23 Evitabilité de l infection Les actes de soins peuvent être générateurs de dommages dont les répercussions sont parfois bien plus graves que laffection primitive qui avait entraîné le soin.Les actes de soins peuvent être générateurs de dommages dont les répercussions sont parfois bien plus graves que laffection primitive qui avait entraîné le soin. Tout acte médical présente un risque : doit-on reporter un geste nécessaire lorsquil présente un risque?Tout acte médical présente un risque : doit-on reporter un geste nécessaire lorsquil présente un risque? La balance médicale doit elle se superposer à celle de la justice?La balance médicale doit elle se superposer à celle de la justice? INFORMATION du patientINFORMATION du patient

24 24 Problèmes habituels de lexpert En général dossier incompletEn général dossier incomplet –demander +++++++ –mal vécu +++++ recto sans versorecto sans verso erreur de retranscription dans les dossiers : avoir les résultatserreur de retranscription dans les dossiers : avoir les résultats –récapitulatifs parfois illisibles et « sans valeur juridique » –originaux couleur et photocopies en noir falsificationsfalsifications

25 25 Comment éviter les problèmes InformationInformation –Patient famille ou personne de confiance –Avant lentrée ou les actes : même si risque rare –Dès la déclaration de linfection : communication claire et compréhensive, honnête, similaire pour tous les membres de léquipe

26 26 Comment éviter les problèmes Démontrer la qualité de la prévention du risque infectieuxDémontrer la qualité de la prévention du risque infectieux –Patient famille ou personne de confiance –Expert –Aspect général du service +++++ –Documents transmis ++++ À revoir par personnel juridique, médecin du service et hygiènisteÀ revoir par personnel juridique, médecin du service et hygièniste Classés ++++++Classés ++++++

27 27 Comment éviter les problèmes Démontrer la qualité de la prévention du risque infectieuxDémontrer la qualité de la prévention du risque infectieux –Les mesures de prévention étaient prévues (protocoles) –Les mesures étaient appliquées (évaluations) –Au niveau de la structurede la structure De lenvironnementDe lenvironnement Du patientDu patient

28 28 Comment éviter les problèmes Démontrer la qualité de la prévention du risque infectieuxDémontrer la qualité de la prévention du risque infectieux –Dossier médical et infirmier bien tenu –Prise ne charge du patient conforme aux règles de lart au moment des faits

29 29 Au final Se faire une idée la plus juste possible en se basant sur des faits et des preuvesSe faire une idée la plus juste possible en se basant sur des faits et des preuves fournir à la commission ou au tribunal un dossier complet et impartialfournir à la commission ou au tribunal un dossier complet et impartial donner l avis technique de celui qui connaît les définitions et la médecine afin d aider à la compréhension du dossierdonner l avis technique de celui qui connaît les définitions et la médecine afin d aider à la compréhension du dossier

30 30 Lexpertise des IN Nest pas différente des autres expertisesNest pas différente des autres expertises –Qualité +++ –Rigueur ++++ –Précision +++ « Etre un bon externe »« Etre un bon externe » Se positionner sur les pièces (et non sur les comptes rendus……)Se positionner sur les pièces (et non sur les comptes rendus……) Répondre à la mission, toute la mission et rien que la mission…….Répondre à la mission, toute la mission et rien que la mission……. Demande davis sapiteur ou de co-expertDemande davis sapiteur ou de co-expert Courage à tous!!!!!