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Infections nosocomiales en anesthésie et réanimation Docteur Joseph HAJJAR Service dhygiène et dépidémiologie Centre hospitalier de Valence.

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1 Infections nosocomiales en anesthésie et réanimation Docteur Joseph HAJJAR Service dhygiène et dépidémiologie Centre hospitalier de Valence

2 Anesthésie – Réanimation Différences –Nombre de patients concernés –Gravité des patients –Fréquence des infections Points communs –Procédures invasives –Aspects techniques –Densité de soins (acte anesthésique, prise en charge en réa)

3 Nouvelles définitions Abandon du distinguo strict communautaire / nosocomial –Infections hospitalières dacquisition précoce classées comme nosocomiales –Colonisations sans signes cliniques classées comme nosocomiales –Infections tardives (post-opératoire) non classées comme nosocomiales alors que associées aux soins

4 Nouvelles définitions

5

6 Ampleur du problème Enquête Nationale en établissements publics et privés patients infectés avec infections 6,7% des patients porteurs dau moins une infection

7 Ampleur du problème Enquête Nationale en établissements publics et privés patients infectés avec infections 5,9% des patients porteurs dau moins une infection

8 Ampleur du problème Enquête Nationale en établissements publics et privés patients infectés avec infections 4,97% des patients porteurs dau moins une infection

9 Répercussions individuelles et pour la société Prolongation de la DS (7 jours en moyenne) Séquelles physiques et morales –Temporaires ou définitives Coût ( Euros /an) Décès attribuable (environ décès)

10 Infections liées à lanesthésie Procédures invasives –Cathétérismes intra-vasculaires –Contrôle des voies aériennes et ventilation mécanique –Abords rachidiens

11 Fréquence des INLA Incidence globale mal connue mais faible –1,5% (Gorce, 400 patients, 1995) –0,5% (Hajjar, patients, 1998) 8 millions danesthésies / an Incidence / anesthésies rachidiennes –Études rétrospectives –De 1/1 000 (péri) à 1/ (rachi) Gravité (abcès, spondylite, méningite)

12 Fréquence des INLA Bactériemies, septicémies, hépatites –Bien documentées, cas épidémiques –Mauvaise utilisation du Diprivan® –Même seringue pour plusieurs patients Infections / matériel (à visée respiratoire) –Peu documentées –Pneumopathies à BGN (P. aeruginosa) –Hépatite C Contamination croisée / manuportage

13 Infections en réanimation Liées aux cathéters Pneumopathies surtout liées à la VA Urinaires Bactériémies Autres (ISO, sinusites)

14 Infections en réanimation Expression des taux –Taux dattaque : / 100 patients Tous les patients, patients de DS 48 heures –Taux spécifiques : / 100 patients exposés (ventilés,...) –Taux (densités) d'incidence : jours dexposition Bactériémies jours de présence en réa ou jours de cathétérisme Pneumopathies nosocomiales et jours de ventilation Effet de la durée moyenne d'exposition (2 X 10 jours ou 10 X 2 jours) Effet de la réduction de la durée d'exposition (extubation précoce)

15 B A A B Taux de PNEU de deux services de réanimation O. Keita Perse, P. Berthelot. Hygiènes 2005;4:255-56

16 Infections en réanimation Problème des définitions Ajustement à la gravité des patients –IGS II (SAPS II), APACHE II –Défaillance d'organe –Comorbidités –Gravité initiale Age, sexe Importance de la densité de soins et les moyens en personnel (sous-effectifs, suractivité) –Charge de travail (OMEGA)

17 Infections en réanimation Prise en compte des BMR –Stratégie de dépistage (acquis / importés) –SARM et les autres Provenance des patients Type de réanimation

18 Infections nosocomiales en réanimation adulte Résultats nationaux 2005 Coordination nationale REA - RAISIN Dr A. SAVEY B. TRESSIERES C.CLIN Sud-Est RAISIN Réseau dAlerte, dInvestigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales C.CLIN Est, C.CLIN Ouest, C.CLIN Paris-Nord, C.CLIN Sud-Est, C.CLIN Sud-Ouest, InVS

19 REA RAISIN Période janvier-juin 2004 –6 mois de surveillance Services de réanimation adulte Patients hospitalisés > 2 jours Application informatique EPI-INFO Réseaux coordonnés par chaque CCLIN Méthodologie et résultats –http://www.invs.sante.fr/raisinhttp://www.invs.sante.fr/raisin

20 REA RAISIN 151 services de réanimation –86% publics (CHU-CH) –Taille variable de 4 à 32 lits patients hospitalisés + de 2 j –119 patients inclus par service (méd.) –1,09 % de données manquantes

21 Participation 151 services Type d'établissementsSpécialité des réanimations 54% 76%

22 Participation par région 151 services

23 Description des patients âge (méd.) 66 ans sex-ratio 1.62 DS (moy)11,2 j (méd.) 6 j décès 17.0 % IGS2 (méd.) 38 immunosupp.12.0 % ATB à l'adm % provenance patient –extérieur 54.3 % –SSR-SLD 4.4 % –court séj % –réa. 2.8 % catégorie diagnostique –méd % –chir. urgente 16.9 % –chir. réglée 15.1 % trauma9.4 %

24 Distribution des patients par classe d'IGS II Patients inclus

25 Exposition au risque Ratio d'exposition = nb de j d'exposition x 100 nb de j d'hospitalisation

26 Répartition des patients selon l'exposition aux D.I.

27 Cultures des CVC Parmi les patients avec un CVC –patients avec 0 CVC ôté dans le service 41.6 % –patients avec 1 CVC ôté dans le service 44.1 % –patients avec 2 CVC ôtés dans le service 9.3 % –patients avec 3 CVC ôtés dans le service 3.0 % –patients avec 4 CVC et + ôtés dans le service1.9 % Globalement –CVC envoyés au labo / CVC ôtés = 86 %

28 Infections et traitements par site surveillé 12.5 % de patients infectés(PNE, ILC, BAC, URI) COL CVC : 3.6 %

29 Délai dapparition (en j) Par rapport au début du séjour (méd) –pneumopathie 8 –colon. CVC13 –BN10 –inf. U11 Par rapport au début de l'exposition au DI –pneumopathie 8(intub.) –colon. CVC12(CVC) –inf. U11(SAD)

30 Indicateurs de résistance S. aureus 47.5 % Méti-R Enterococcus f+f 18.5 % ampi-R 1.8 % vanco-R Entérobactéries 17,2 % C3GR A. baumanii 78,6 % CAZ-R P. aeruginosa 22,6 % CAZ-R S. maltophilia 48,5 % CAZ-R

31 Taux spécifiques Taux d'incidence pour 1000 j. d'exposition Pneumopathie17,58 (intubation) Colonisation C.V.C.5,54 (CVC) ILC2,24 (CVC) Bactériémie3,32 (séjour) Infection urinaire7,88 (sondage)

32 Evolution des taux dincidence dans l'inter-région Sud-Est Résultats REA SUD-EST 2004

33 Distribution des services Caractéristiques patients moy.± dsmin.P 25 méd.P 75 max. Nombre de patients136,661,630,097,0119,0176,0393,0 Age moyen61,95,933,059,362,465,972,8 IGS II moyen40,27,115,637,041,144,758,0 Durée de séjour moyenne11,83,95,19,610,813,130,7 % de décès17,46,92,512,917,321,539,2 % de patients avec ttt ATB54,321,00,041,856,969,190,3 % de patients immunodéprimés11,810,00,04,69,616,565,5 % de patients méd. (vs chir)68,321,70,660,373,882,9100,0 % de patients traumato9,99,70,03,48,113,352,5

34 Distribution des services Exposition au risque moy.± dsmin.P 25 méd.P 75 max. % patients intubés59,318,04,547,461,171,499,4 % patients sous VNI16,811,80,08,715,422,956,7 % patients avec cathé.VC56,920,04,543,758,072,596,6 % patients sondés à demeure77,118,70,071,080,788,6100,0 durée moyenne d'intubation11,54,52,68,7811,013,830,4 durée moyenne de CVC12,84,14,710,012,014,827,8 durée moyenne de sondage11,33,94,28,910,313,229,2 REDI intubation55,615,67,646,857,066,488,1 REDI cathé. V. C.60,719,26,448,663,674,795,9 REDI sonde U.73,319,10,066,777,085,798,6

35 Distribution des services TAUX DINFECTIONSmoy.± dsmin.P 25 méd.P 75 max. Site pulmonaire Pneumop. / 100 patients 10,27,10,55,08,514,437,0 Pneumop. / 100 pat. intubés 16,310,50,08,914,521,366,7 Pneumop. / 1000 jours d'intubation 19,411,30,011,017,125,153,4 Site cathéter veineux central Colon. CVC / 100 pat. cathé. 6,76,80,01,94,99,732,1 Colon. CVC / 1000 j. de cathé. 5,66,30,02,04,37,552,0 ILC / 100 pat. cathé. 3,04,40,0 1,693,725,0 ILC / 1000 j. de cathé. 2,43,60,0 1,43,027,4 Site bactériémie Bactériémie / 100 patients 3,73,10,01,33,35,419,0 Bactériémie / 1000 j. de séjour 3,32,40,01,33,04,710,8 Site urinaire Inf. urinaire / 100 patients 6,85,40,02,45,69,627,2 Inf urinaire / 100 pat. sondés 8,56,60,03,67,111,432,7 Inf. urinaire / 1000 j. de sondage 8,36,10,03,76,811,433,3

36 Distribution des services selon les taux d'incidence pour 1000 j d'exposition REA-RAISIN services

37 FR identifiés (données 2004) Pneumopathies –durée d'intubation +++ sexe masculin –caractère traumatologique > 1 réintubation –catégorie diagnostique –IGS II (sauf classes très élevées) Colonisation de cathéter veineux central –durée de cathétérisme +++ –catégorie diagnostiqueprovenance du patient Infection urinaire –durée de sondage +++ sexe féminin –catégorie diagnostiqueprovenance du patient –antibiothérapie à l'admission (protecteur) –IGS II (sauf classes très élevées)

38 Autres facteurs communs Comportements Organisation du travail Architecture Bloc opératoire SSPI Réa

39 Risque infectieux professionnel Après un AES Surtout les virus Facteurs principaux de séroconversion –Blessure profonde –Aiguille creuse de gros calibre –Sang et virus –Absence de port de gants Autres microorganismes et voies de transmission HVB = 30% HVC = 3% HIV = 0,3%

40 Mesures préventives Générales –Lutter contre la transmission –Identifier et contrôler les réservoirs de germes –Respecter les règles d'asepsie et les bonnes pratiques de soins –Contrôler l'utilisation des antibiotiques Spécifiques

41 Stratégie dapplication IDENTIFIER ET SURVEILLER LES INFECTIONS INFORMER ET FORMER LE PERSONNEL CHOISIR ET METTRE EN PLACE LES MESURES PREVENTIVES

42 1 - Identifier et surveiller

43 Dautres arguments pour convaincre Réduction de 32% des IN par un programme * Avec programme de maîtrise des IN Sans programme de maîtrise des IN *Senic Project Haley RW et al. Am J Epidemiol 1985; 121:

44 2 - Informer et former

45 3 - Choisir et mettre en place les mesures de prévention - Critères validés - Protocoles rédigés

46 Niveau de preuves Force de la recommandation Niveau de preuve Absence de recommandation

47 4 - S'assurer de l'application des mesures - Réalisation daudits

48 Observance Revue* des études publiées ( ) –37 (questionnaire et observation) sur le taux dobservance des PS Observance sub-optimale, variable en fonction de la précaution étudiée et du professionnel concerné –13 sur les programmes damélioration (formation seule ou associée à dautres stratégies) Amélioration immédiate obtenue, mais maintien dans la durée non évalué ou constat dun retour rapide au niveau initial ? Raisons invoquées : charge de travail, perception du risque, disponibilité des ressources… * Gammon J et Al. A review of the evidence for suboptimal compliance of healthcare practitioners to standard/universal control precautions. J Clin Nurs

49 Observance De nombreuses études en faveur des mesures de base Différents freins à leur application (socio- culturel, organisationnel) Importance dans les programmes damélioration des approches multidisciplinaires et des interventions multimodales Time for a « No Excuses/No Tolerance » (NET) strategy Larson E. A J I C 2005;33:548-57

50 Evaluation des pratiques en anesthésie exposant au risque infectieux par transmission croisée C. Auboyer (Sfar), A. Carbonne (CCLIN PN), J. Hajjar (SFHH), B. Veber (Sfar)

51 Objectifs de lenquête Re-sensibiliser les professionnels au risque infectieux –Notamment au risque hématogène

52 Objectif – Méthodologie Evaluer les pratiques en anesthésie au bloc opératoire –Ciblant la prévention de la transmission croisée Évaluation déclarative –Questions rédigées à partir des recommandations de la SFAR 1997 et concernant Mesures de base (port du masque, hygiène des mains, précautions lors dactes invasifs, traitement du matériel) Risques infectieux professionnels Formation en hygiène questionnaires envoyés / questionnaires retournés et analysés

53 Port du masque Toujours en salle dintervention –MAR = 79% ; IADE = 68% Toujours lors de lintubation – MAR = 75% ; IADE = 82% Positionnement correct –MAR = 85% ; IADE = 90% Changement du masque si plus positionné sur le visage –Rarement ou jamais (71%)

54 Hygiène des mains Disponibilité des SHA –Salle dintervention = 94% ; SSPI = 97% Quasi systématique au bloc opératoire Port de bijoux –Salle dintervention = 41% –SSPI = 45% –Pas de différence MAR / IADE

55 Hygiène des mains Avant contact avec un nouveau patient = 52% –MAR = 45% ; IADE = 69% (p<10 -4 ) –Durée dexercice > 20 ans = 58% ; < 20 ans 48% (p=0,0005) Après contact avec un liquide biologique = 96% Après retrait des gants = 31% –MAR = 33% ; IADE = 21% (p<10 -4 )

56 Vaccination hépatite B Vaccinés 93 % –Efficacité de la protection connue 79%

57 Accident exposant au sang Au cours des 3 dernières années –1 AES rapporté par 577 professionnels (43%) –1 AES déclaré par 333 professionnels

58 Recommandations Sfar Année de parution connue = 31% –MAR 34% IADE 22% RECOMMANDATIONS concernant l'hygiène en anesthésie Les textes des recommandations détaillées élaborées par le groupe de travail sur l'hygiène en anesthésie sont disponibles dans le n° 10 du volume 17 des Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation, Les textes des recommandations détaillées élaborées par le groupe de travail sur l'hygiène en anesthésie sont disponibles dans le n° 10 du volume 17 des Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation, ère édition - Décembre ère édition - Décembre 1997

59 Formation en hygiène hospitalière 1 formation au cours des 3 dernières années = 18% –MAR = 16% ; IADE = 22% –Pas de différence Entre MAR et IADE En fonction de lancienneté de lexercice ( 20 ans)

60 Lames de laryngoscope Développement de l usage unique –Systématiquement: 77 % –Non systématiquement: 23 % Dont 5 % rarement ou jamais Dont 19 % font seulement un nettoyage (4 % du total)

61 Filtre bactérien et viral Systématiquement utilisé: 99 % Changement entre deux patients –Toujours MAR: 95 % IADE: 97 % –Donc pas toujours pour 3 à 5 % des soignants…

62 Partage de flacons entre patients Jamais: 81 % Rarement: 10 % Fréquemment: 8 % Partage de seringues entre patients Jamais: 98 % Rarement: 2 %

63 Indicateurs Réanimation Accord fort –Disposer dun tableau de bord des ratio patients/infirmier et patients/aide-soignant –Mesurer 1 fois/an le % de personnels ayant reçu une formation en hygiène –Vérifier 1 fois/an lidentification dun correspondant médicale et dun correspondant infirmier –Utiliser la méthode de laudit clinique pour évaluer la qualité dune professionnelle (ou lapplication dune procédure technique) et dexprimer les résultats dun audit par le taux dobservance de procédures correctes / opportunité et par catégorie professionnelle Recommandations des experts de la SRLF. Réanimation 2002;11:250-6


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