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Pr Jamil HAMZA, Dr Laure de SAINT-BLANQUAT, Dr Lionel SIMON Service d Anesthésie Réanimation Site Saint-Vincent de Paul Groupe Hospitalier Cochin/SVP ALTERNATIVES.

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1 Pr Jamil HAMZA, Dr Laure de SAINT-BLANQUAT, Dr Lionel SIMON Service d Anesthésie Réanimation Site Saint-Vincent de Paul Groupe Hospitalier Cochin/SVP ALTERNATIVES à l ANALGESIE PERIDURALE en OBSTETRIQUE

2

3 Douleur (EVA-mm) Femmes insatisfaites (%) Morgan B et al, Lancet 1982 Qualité de l analgésie Obstétricale

4 PROTOXYDE d AZOTE MORPHINIQUES

5 Outre Manche, 75 % des accouchements N2O éventuellement associé à d autres techniques Ontario, 1995 Enquête auprès de 142 maternités morphinomimétiques 96 % N2O75 % APDO75 % France, 1996 Pas de données précises, 51 % APDO Quelle utilisation du N2O ?

6 INHALATION INTERMITTENTE FiO2 : 50 % MONITORAGE de la SpO2 Pic cérébral 45 secondes après le début Inhalation pendant toute la durée de la contraction N2O : mode d emploi

7 Hypoxie (SpO2 < 90 %) dans 30 à 40 % des cas (Deckart 87, Lin 89, Norman 92) Hyperventilation liée à la douleur Hypocapnie Hypoventilation Hypoxémie de diffusion entre les CU N2O et Hypoxie

8 26 femmes : cotation douleur sur 5 contractions pendant la première phase du travail Carstoniu et al. Anesthesiology 1994;80:30-35

9 Avantages Très utilisé depuis longtemps Produit facile d utilisation Inoffensif en utilisation ponctuelle Problèmes Contamination du personnel soignant Coût élevé Efficacité douteuse Conclusion : N2O en obstétrique

10 PROTOXYDE d AZOTE MORPHINIQUES

11 Mode dadministration ? IV, IM, SC, Analgésie auto contrôlée Qualité danalgésie ? Effets secondaires maternels ? Effets secondaires néonataux ? QUELLES QUESTIONS EXAMINER ?

12 PETHIDINE NALBUPHINE FENTANYL SUFENTANIL REMIFENTANIL

13 Dose maternelle de péthidine : 100 à 150 mg IM 126 nouveau-nés : échantillons sang capillaire 0.5, 1.5, 12 hrs Demi-vie délimination : hrs Concentrations plasmatiques NN corrélées avec intervalle adm-naissance et dose maternelle TRANSFERT PLACENTAIRE Moreland TA et al ; Acta Obstet Gynecol Scand 1983;62-549

14 * * * * SpO2 (%) VASP (cm) pHua Deckardt R et al, Obstet Gynecol 1987 Maternal SpO2 during Labour and Delivery

15 Conséquences respiratoires maternelles des méthodes danalgésie pendant le travail * Zelcer J et al, Anaesth Int Care 1989,17:418-21

16 * * * * AGE Koch G et al ; Acta Obstet Gynecol Scand 1968 ; 47 : 27 PaCO2 (Art Ombilic) EFFETS NEONATALS Groupe Péthidine (8) vs groupe Contrôle (12)

17 Etude 16 nouveau-nés Apgar normal Gr DOLO : Per 81+/-9 mg stop 5.5+/-2.1 h avant acct Gr CONTR : Aucun morphinique maternel Analgésie péridurale bup 0.25 % dans les 2 groupes EFFETS RESPIRATOIRES DU DOLOSAL Hamza et al, Pediatr Res 1992, 32 :

18 Paramètres respiratoires pendant le sommeil paradoxal * p<0.01Hamza Pediatr Res 1992

19 Utilisation de la péthidine ….devrait appartenir au passé… Paramètres pharmacocinétiques très défavorables Efficacité quasi-nulle Effets secondaires importants chez le nouveau-né Retirée par le labo en 2002 Retiré de larrêté de compétences des SF (en cours de renouvellement)

20 Analgésie pendant le travail Comparaison entre morphine et pethidine EVA (cm) (n = 10 x 2 ; dose M = 0,05 mg/kg P = 0,5 mg/kg) Inefficacité identique + forte sédation Olofsson et al, Br J Obstet Gynaecol 1996;103:968-72

21 PETHIDINE NALBUPHINE FENTANYL SUFENTANIL REMIFENTANIL

22 NALBUPHINE Agoniste -antagoniste Pharmacocinétique Nicolle Eur J Clin Pharmacol 1996 –28 patientes, nalbuphine IV ou IM [0,05 –0,32 mg/kg] –UV/MV = 0.74 IV ou IM –Demi vie chez le NN = 4.1h [1.1-11h] –Satisfaction: analgésie efficace 54%, relaxation 45% –Effets maternels: vertiges, somnolence, nausées –Effets néonataux: Apgar 10 à 5 minutes

23 Etude 80 parturientes, Gr nie, à terme Randomisées en 2 groupes - Péthidine : 100 mg IM (maxi X 3) - Nalbuphine : 20 mg IM (maxi X3) Evaluation EVA, effets Lind, score neuro NN Comparaison nalbuphine-péthidine IM Wilson et al, Anaesthesia 1986

24 % patientes avec douleur sévère ou très sévère * * p < 0.05 Comparaison nalbuphine-péthidine IM

25 Comparaison nalbuphine vs péthidine PCA-IV Franck Anaesthesia patientes PCA nalbuphine (2mg/ml) versus péthidine (10mg/ml) Bolus 1,5 ml PR 1O min Première phase du travail Évaluation de la douleur NN nés délai < 4 H après arrêt de la PCA: Apgar, manœuvres de réanimation, scores neurocomportementaux 6 à 10 h après la naissance

26 Evolution des scores de douleurs dans le temps ** p<0.01 *p<0.05 Franck Anaesthesia 1987

27 Effets secondaires Maternels Sédation, paramètres hémodynamiques identiques Vomissements: péthidine: 10 nalbuphine: 7 Néonataux Nalbuphine:18 péthidine: 23 –Apgar > 7: 18/18 nalbuphine, 22/23 péthidine –1 enfant intubé (groupe péthidine) –scores neurocomportementaux identiques Franck Anaesthesia 1987

28 T1/2 néonatale : 4 h naloxone ? Effet peut être plus marqué sur la variabilité du RCF quavec la péthidine (Giannina, 1995) Risque de phénomène de stockage ( forme ionisée) en cas de SFA avec acidose (Jernite, 1995) En pratique: 10 mg iv (1/2 ampoule) efficacité en 3-5 min durée 4 h Nalbuphine en pratique

29 PETHIDINE NALBUPHINE FENTANYL SUFENTANIL REMIFENTANIL

30 FENTANYL Puissant 100 / péthidine Délai daction: 3 minutes Durée d action: 20 à 30 min Passage transplacentaire –Rapport fœto-maternel = 0,7 –Détection fœtale: 1 minute Eisele Anesth Analg 1982

31 Fentanyl IV versus Pethidine IV 105 patientes en travail 2 groupes –Péthidine IV 25 à 50 mg/ 2 à 3h –Fentanyl IV 50 à 100 µg/h N injections 2,3 0,8 (F) v 1,9 0,5 (P) Scores de douleur durant les phases de travail Rayburn Obstet Gynecol 1989

32 Effets maternels et néonataux Rayburn Obstet Gynecol 1989

33 Fentanyl PCA 20 patientes PCA fentanyl (20 µg,PR 5) vs APD 1ère phase du travail 4 patientes: arrêt fenta Dose totale fentanyl : 447µg Int libre: min Efficacité analgésique Nikkola Can J Anaesth 1997

34 Retentissement néonatal Nikkola Can J Anaesth 1997

35 SaO2 des NN après administration de fentanyl au cours du travail * p< 0,05 ** p<0,001 Nikkola Can J Anaesth 1997

36 EVA PCA iv fentanyl : –bolus initial : 50 µg –bolus PCA : 20 µg –P. R. : 5 min –perfusion : 20 µg.h -1 PCA iv alfentanil : –bolus initial : 500 µg –bolus PCA : 200 µg –P. R. : 5 min –perfusion : 200 µg.h -1 * Can J Anaesth 2000; 47: Analgésie pendant le travail comparaison PCA fentanyl vs PCA alfentanil

37 PETHIDINE NALBUPHINE FENTANYL SUFENTANIL REMIFENTANIL

38 Sufentanil Pharmacocinétique placentaire –Giroux Biol Neonate 1997 transfert placentaire sufentanil < fentanyl –Krishna Can J Anaesth 1996 Concentration fœtale: plateau en 45 minutes Accumulation du sufentanil au niveau du placenta intérêt du sufentanil quand accouchement < 45 –Johnson Anesth Analg1997 Importance pH fœtal, 1 glycoprotéine maternelle

39 Sufentanil PCA Sufentanil –utilisation fréquente en France –efficacité médiocre Absence d études dans la littérature

40 Loffredo et al. AFAR 1998;17:R453 EVA Enquête dans 34 maternités françaises 34 : nalbuphine, 10 : péthidine, 12 PCA sufenta

41 Comparaison efficacité morphiniques IV versus rachianalgésie Rachianalgésie Péthidine Nalbuphine Sufentanil EVA moyen EVA 30 Bergeret Ann Fr Anesth Reanim 2000

42 PETHIDINE NALBUPHINE FENTANYL SUFENTANIL REMIFENTANIL

43 Morphinique intraveineux « idéal » Puissant daction rapide et courte sans accumulation sans effet délétère pour le NN

44 Sufentanil330 sec Fentanyl227 sec Alfentanyl 89 sec Remifentanyl 83 sec Jones M et al. Int J Obstet Anesth 1998;7: Pic de concentration au site d action

45 Remifentanil Propriétés pharmacocinétiques Agoniste de récepteur Lipophile, diffusion au site daction rapide Métabolisme par estérases plasmatiques et tissulaires Demi vie contextuelle constante : 4 minutes Effets secondaires

46 Remifentanil et analgésie Mode d administration pour le travail 0,025 à 0,052 * 0,25 à 0,5 * 0,25 à 1 21Blair non2 à 5 * 0,25 à 0,5 4Olufolabi 0,055256Roelants non3202Thurlow non235 à 753Jones Débit C µg/kg/min PR minute Dose µg ou *µg/kg Effectif

47 Remifentanil pendant le travail 21 patientes Protocole d administration – bolus seul 0.25 à 0.5 µg/kg – débit continu µg/kg/min + bolus 0.25 à 1 µg/kg – débit continu bolus PCA possible pendant tout le travail Blair Br J Anaesth 2001

48 Remifentanil pendant le travail Résultats analgésiques Bolus seul : réduction significative des EVA Pas de gain avec débit continu 13/21 patientes: remifentanil accouchement Satisfaction maternelle à H24 –7/21 remifentanil >> pethidine, entonox –6/21 analgésie seulement 1ère partie du travail Blair Br J Anaesth 2001

49 Remifentanil pendant le travail Effets secondaires Maternels 4 épisodes de désaturation, 1 sédation excessive bolus + débit continu effets secondaires mineurs Néonataux Scores dApgar > 9 à 5 minutes Blair Br J Anaesth 2001

50 Analgésie pour le travail remifentanil versus péthidine 17 patientes 2 groupes –PCA remifentanil : 0.5 µg/kg, PR = 2 –PCA péthidine : 10 mg, PR = 5 dose max /h= 100 mg Volikas Int J Obstet Anaesth 2001

51 Analgésie pour le travail remifentanil versus pethidine 30Apgar 5 < [6-9]10 [9-10]Apgar [5-8]9 [9-9]Apgar 1 ppéthidineremifentanil Volikas Int J Obstet Anaesth 2001 Effets néonataux

52 Conclusion Analgésie parentérale obstétricale Efficacité –inférieure à celle de l APD réservée CI à l APD –Meilleure si analgésie auto contrôlée Tolérance maternelle et fœtale –morphinique liposoluble, demi vie courte préférable –Remifentanil > sufentanil > fentanyl ….

53 Conclusion Remifentanil = Contrainte organisationnelle coopération de la patiente +++ disponibilité de lanesthésiste Surveillance +++ STRUCTURE ADAPTÉE Si structure non adaptée Nalbuphine > péthidine Naloxone et surveillance prolongée du NN


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