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Activité post congrès – Revue dexpert : EACS, HIV & Aging et AASLD (the Liver Meeting) Avec Dr Mark Wainberg (modérateur) et les Drs Réjean Thomas, Patrice.

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1 Activité post congrès – Revue dexpert : EACS, HIV & Aging et AASLD (the Liver Meeting) Avec Dr Mark Wainberg (modérateur) et les Drs Réjean Thomas, Patrice Junod et Marc Poliquin

2 EACS th European AIDS Conference Dr Réjean Thomas Président de la Clinique lActuel et de la Clinique A Éditeur en chef, viroXchange Montréal, Québec, Canada

3 Efficacité à long-terme du raltéglavir ou de léfavirenz en combinaison avec du TDF/FTC chez des patients naïfs infectés par le VIH-1 : Une analyse des sous-groupes à 192 semaines de létude STARTMRK Long-term Efficacy of Raltegravir or Efavirenz Combined with TDF/FTC in Treatment- naive HIV-1 Infected Patients: Week-192 Subgroup Analyses from STARTMRK Rockstroh J, Lazzarin A, Zhao J, et al. 13th European AIDS Conference Présentation PS1/1

4 STARTMRK : Distribution des patients à la semaine 192 et méthodologie Patients inscris à létude randomisés 1:1 au RAL (2 fois/jour) ou à lEFV 223 patients (79%) ont complété les 192 semaines 197 patients (70%) ont complété les 192 semaines 58 patients (21%) D/C 5 – manque defficacité 13 – effets secondaires 8 – perte de suivi 85 patients (30%) D/C 8 – manque defficacité 26 – effets secondaires 17 – perte de suivi 281 patients traités avec le RAL 282 traités avec lEFV RAL = raltégravir EFV = éfavirenz D/C = discontinué Étude de non infériorité, randomisée (1:1) à double insu Critère dévaluation primaire à 48 semaines Administré avec du TDF/FTC Présenté par J. Rockstroh et al. (poster PS1/1) à la conférence : 13 th European AIDS Conference; 12–15 oct, Belgrade, Serbie.

5 STARTMRK Plan danalyse des données : Efficacité Analyses primaire (et secondaire) : Semaine 48 (et semaine 96) Individu nayant pas complété létude = Failure approach to missing data Marge de non infériorité de 12 % Analyses exploratoires pré-spécifiées : Effectuées sur une base annuelle aux semaines 156, 192 et 240 Incluant les analyses de sous-groupes en utilisant une approche déchec observé Met une emphase sur leffet virologique – Discontinuation liée à un manque defficacité considérée comme un échec thérapeutique – Les patients ayant discontinué pour une cause autre quun manque defficacité étaient exclus Présenté par J. Rockstroh et al. (poster PS1/1) à la conférence : 13 th European AIDS Conference; 12–15 oct, Belgrade, Serbie.

6 STARTMRK à la semaine 192 : Proportion de patients avec < 50 copies dARN viral/mL vs. temps (Primary NC=F Approach) NC=F = non-completer=failure Groupe RAL Groupe EFV Patients avec < 50 copies dARN viral/mL Temps (semaines) 480 Nombre de patients participants Présenté par J. Rockstroh et al. (poster PS1/1) à la conférence : 13 th European AIDS Conference; 12–15 oct, Belgrade, Serbie.

7 STARTMRK : Patients avec < 50 copies dARN viral/mL à la semaine 192 par facteurs démographiques (approche échec observé) Total214/235 (91)189/222 (85) Différences dans le taux de réponses % (95% IC) Groupe EFV n/N (%) Groupe RAL n/N (%) Age (années) médiane > médiane 109/122 (89) 105/113 (93) 105/129 (81) 84/93 (90) –50– Favorise lEFVFavorise le RAL Sexe masculin féminin 173/191 (91) 41/44 (93) 157/185 (85) 32/37 (86) Race blanc noir asiatique hispanique multiracial 186/93 (92) 21/24 (88) 31/34 (91) 47/53 (89) 28/30 (93) 75/83 (90) 17/22 (77) 25/28 (89) 44/57 (77) 28/32 (88) Sous type viral clade B non Clade B 164/181 (91) 47/51 (92) 147/177 (84) 35/40 (88) Présenté par J. Rockstroh et al. (poster PS1/1) à la conférence : 13 th European AIDS Conference; 12–15 oct, Belgrade, Serbie. IC = intervalle de confiance

8 STARTMRK données à 192 semaines : Conclusion Dans létude STARTMRK sur des patients naïfs au traitement, la combinaison RAL+TDF/FTC a démontré une efficacité immunologique et virologique constante par rapport à EFV+TDF/FTC pour tous les facteurs démographiques et pronostiques initiaux pré-spécifiés, tels que : – Des sous-populations démographiques (incluant lâge, le sexe, la région, la race, ou une co-infection avec lhépatite) – Des valeurs initiales dARN viral > copies/mL – Des valeurs initiales de cellules CD4 200 cellules/mm 3 – Le sous-type viral (en comparant non clade B à clade B) Le fait que les analyses de sous-groupes étaient non stratifiées, surtout pour les sous-groupes avec un nombre restreint de participants, ne permet pas démettre des conclusions définitives. Présenté par J. Rockstroh et al. (poster PS1/1) à la conférence : 13 th European AIDS Conference; 12–15 oct, Belgrade, Serbie.

9 Commentaires Il faut noter que cette étude na pas été réalisée vs. Atripla, mais plutôt vs. ses composés Cétait une étude de non infériorité et la méthodologie noffrait pas la possibilité dexaminer sil y avait supériorité dans le cas où la non infériorité était atteinte Les résultats à 192 semaines nétaient pas un critère dévaluation primaire Les valeurs n à la semaine 192 étaient : RAL=76; EFV=67 À la semaine 48, les valeurs n étaient : RAL=257; EFV=247 Le présentateur Dr. Rochstoh a mis en garde de ne pas prétendre à une supériorité en regardant ces résultats Présenté à la conférence : 13 th European AIDS Conference; 12–15 oct, Belgrade, Serbie; diapositive préparée pour viroXchange.

10 Lignes directrices de lEACS, Oct 2011 V6 : Tableaux nouveaux ou modifiés Partie 1 Introduction aux lignes directrices Évaluation à la première visite et aux visites suivantes Partie II – Traitements ARV Recommandation pour traitement initial Combinaison initiale Stratégies de changement : principes Femmes enceintes Infection tuberculose/VIH Effets secondaires fréquents ou graves Interactions médicamenteuses Lignes directrices de lEACS, version 6.0 – octobre 2011, disponibles au: Présenté par P. Reiss et al. (séance plénière LS1) à la conférence : 13 th European AIDS Conference; 12–15 oct, Belgrade, Serbie.

11 Quand débuter les ARV? 200 > 500 < CD4 Stades cliniques avancés Stades cliniques précoces Charge virale élevée Toute charge virale Adapté de Schechter M. Therapy for early HIV infection: how far back should the pendulum swing? J Infect Dis. 2004;190:

12 Lignes directrices EACS 2011 Condition CD CD4 > 500 Infection VIH asymptomatique CD Maladie VIH symptomatique (conditions CDC B ou C) incluant la tuberculose RR Infection VIH primaire CC Grossesse (avant le 3 e trimestre) RR C= le traitement ART devrait être considéré D= reporter linitiation du traitement ART R= lutilisation du traitement ART est recommandé Adapté des lignes directrices de lEuropean AIDS Clinical Society. Version 6.1; novembre Disponibles au: Pdf/eacsguidelines-6.pdf

13 Adapté des lignes directrices de lEuropean AIDS Clinical Society. Version 6.1; Novembre Disponibles au:

14 Lignes directrices EACS 2011 Condition Hépatite virale chronique CD CD4 > 500 Hépatite B nécessitant un traitement anti- VHB RR Hépatite B ne nécessitant pas un traitement anti-VHB C/R (iv)D Hépatite C pour laquelle un traitement est considéré ou administré R (v)D (vi) Hépatite C pour laquelle un traitement nest pas possible RC iv = linitiation de traitement ART est recommandée chez les patients qui sont HBeAg+ v = linitiation de traitement ART est recommandée pour optimiser les résultats du traitement contre lhépatite C vi = le traitement pour viser à éradiquer lhépatite C doit être prioritaire et il faut reporter linitiation du traitement ART Adapté des lignes directrices de lEuropean AIDS Clinical Society. Version 6.1; novembre Disponibles au:

15 Lignes directrices EACS 2011 Condition (probable ou possible) associée au VIH, autre que maladies CDC de stage B ou C CD CD4 > 500 Maladie rénale associée au VIH RR Déficience neurocognitive associée au VIH RR Lymphome de Hodgkin RR Cancers associés au VPH RR Autres cancers non classant sida nécessitant de la chimiothérapie et/ou de la radiothérapie CC Maladie auto-immune non expliquée autrement CC Risque élevé ou historique de maladie cardiovasculaire (risque estimé à 10 ans de 20 %) CC Adapté des lignes directrices de lEuropean AIDS Clinical Society. Version 6.1; novembre Disponibles au:

16 Lignes directrices de lEACS : Recommandations pour linitiation de traitements ART chez des patients HIV+ nayant pas été exposés aux ART (2) 16 Les recommandations sont classifiées en prenant en considération le degré de progression de la maladie du VIH et la présence de / ou le risque élevé de développer des comorbidités Il est recommandé de tester pour une résistance génotypique et la le sous-type viral avant dinitier un traitement ART et ce, idéalement au moment du diagnostique du VIH, sinon juste avant de débuter le traitement ART Si un test génotypique nest pas disponible, il est recommandé dinclure un IP renforcé au ritonavir en traitement de première intension Avant dinitier le traitement, les taux dARN du VIH et des cellules CD4 doivent être remesurés afin dobtenir les valeurs initiales afin dévaluer la réponse par la suite Un traitement ART est toujours recommandé chez tout patient positif pour le VIH qui a un taux de cellules CD4 <350 cellules/μL Présenté par P. Reiss et al. (séance plénière LS1) à la conférence : 13 th European AIDS Conference; 12–15 oct, Belgrade, Serbie. Lignes directrices de lEACS, version 6.0 – octobre 2011, disponibles au:

17 Lignes directrices de lEACS : Stratégies de changement en suppression virologique (taux viral confirmé < 50 copies/mL) (1) 17 Principes 1.Un IP renforcé peut être changé pour une simplification, prévention ou amélioration danormalités métaboliques, ou pour faciliter ladhérence au traitement à latazanavir non renforcé, un INNTI ou du raltégravir seulement si lactivité des 2 INTI restants peut être garantie 2.Simplification dun régime complexe à plusieurs médicaments chez des patients recevant un traitement ART avec 1) substitution de médicaments difficiles à administrer (enfuvirtide) et/ou avec une activité faible (INTI dans un cas de résistance à multiples INTI) et/ou mauvaise tolérabilité et 2) laddition de nouveaux agents, plus simples, mieux tolérés et actifs 3.Changement dans ladministration dun INTI de 2 f.p.j. à 1 f.p.j. pour une simplification et une prévention de toxicité à long terme 4.Changement de médicament dans la même classe si un effet secondaire spécifique au médicament est soupçonné 5.Changement dune combinaison IP/ritonavir à un INNTI pour une simplification, prévention ou amélioration danormalités métaboliques, ou facilitation de ladhérence. Le profil métabolique de NVP représente un avantage. LEFV offre la possibilité de combinaison à dose fixe avec 3 agents (Atripla) 6.Examiner lhistorique complet des traitements ARV et des tests de résistance disponibles 7.Éviter de changer pour un agent ayant une faible barrière génétique lorsque administré avec des agents compromis par la possibilité dune résistance de classe Présenté par P. Reiss et al. (séance plénière LS1) à la conférence : 13 th European AIDS Conference; 12–15 oct, Belgrade, Serbie. Lignes directrices de lEACS, version 6.0 – octobre 2011, disponibles au:

18 18 Stratégies non recommandées : a. Traitement intermittents, interruptions de traitement séquentielles ou prolongées b. Combinaison de 2 médicaments, p. ex. 1 INTI + 1 INNTI ou 1 INTI + 1 IP sans ritonavir ou 1 INTI + RAL, or 2 INTI c. Une combinaison de 3 INTI Autres stratégies : IP/r en monothérapie avec du LPV/r 2 f.p.j. ou DRV/r 1 f.p.j. peuvent être une option chez des patients avec une intolérance aux INTI ou pour une simplification de traitement. Une telle stratégie ne sapplique quaux patients avec un historique déchec thérapeutique en prenant un régime basé sur un IP et qui avaient un taux viral < 50 copies/mL dans les derniers 6 mois ou plus. Présenté par P. Reiss et al. (séance plénière LS1) à la conférence : 13 th European AIDS Conference; 12–15 oct, Belgrade, Serbie. Lignes directrices de lEACS, version 6.0 – octobre 2011, disponibles au: Lignes directrices de lEACS : Stratégies de changement en suppression virologique (taux viral confirmé < 50 copies/mL) (2)

19 CD4 et initiation du traitement ARV à LActuel Cellules/μl Lors du trimestre passé, nos patients ont initié leurs traitements antiviraux avec une moyenne de cellules CD4 de 437.

20 Lignes directrices de lEACS : Régime de combinaison initial, patients naïfs au traitement ART Sélectionner 1 médicament dans la colonne A et 1 INTI dans la colonne B (*) ABRemarques Recommandé**NNRTI EFV NVP ABC/3TC ou TDF/FTC TDF/FTC TDF/FTC co-formulés ABC/3TC co-formulés EFV/TDF/FTC co-formulés ou ritonavir renforcé avec un IP ATV/r DRV/r LPV/r ABC/3TC ou TDF/FTC ATV/r: 300/100 mg 1 f.p.j. DRV/r: 800/100 mg 1 f.p.j. LPV/r: 400/100 mg 2 f.p.j. ou 800/200 mg 1 f.p.j. ITI RAL TDF/FTCRAL: 400 mg 2 f.p.j. Option alternativeSQV/r FPV/r MVC ZDV/3TC ddI/3TC ou FTC SQV/r: commencer avec 500/100 mg puis changer à 1000/100 mg 2 f.p.j. après 1 semaine FPV/r: 700/100 mg 2 f.p.j. ou 1400/200 mg 1 f.p.j. ZDV/3TC co-formulés Uniquement les notes de bas de page ayant changées sont représentées : * Les médicaments anti-VIH génériques deviennent de plus en plus disponibles et peuvent être utilisés aussi longtemps qu ils remplacent le même médicament et tant quils ne contredisent pas les recommandations pour combinaison à dose fixe. ** Uniquement les médicaments enregistrés à léchelle européenne sont pris en considération. Présenté par P. Reiss et al. (séance plénière LS1) à la conférence : 13 th European AIDS Conference; 12–15 oct, Belgrade, Serbie. Lignes directrices de lEACS, version 6.0 – octobre 2011, disponibles au:

21 Nouveaux défis Traiter tôt: amélioration des traitements – Durant la primo ? – CD4 = 500 – CD4 > 350 Pourquoi: – Pour diminuer la transmission – Pour préserver une bonne immunité – Pour avoir un tout petit réservoir viral – Pour rendre le patient candidat à léradication Ou à a un vaccin éventuel

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23 Les préventions du VIH en 2011 ANNEES TasP Traitement des MST Positive Prevention & Testing Infectés ANNEES Non exposés comportemental, structurel HEURES (Vaccins) ART PrEP Microbicides Exposés (precoital/coital) 72h PEP Exposés (postcoital) Circoncision, Condom etc XXXX= ARV Présenté par Dr Cohen à la conférence : 17 th International AIDS Conference; 3–8 août, Ville de Mexico.

24 Diapositive préparée pour viroXchange. PPE

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26 Granich RM, Gilks CF, Dye C, et al. Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral therapy as a strategy for elimination of HIV transmission: a mathematical model. Lancet. 2009;373: Incidence de nouvelles infections à VIH Années Approche « tester et traiter » Léradication est possible ! Et cest coût-efficace ! Pas de traitement ARV Traitement quand CD4 < 350 mm 3 Approche « tester et traiter » – Adapté de Granich RM et al.

27 Conclusion Meilleure tolérance/efficacité des ART Simplification des Rx Le dépistage demeure un défi!!Primo!!! ART comme prévention: PREP PEP et traitement des VIH POSITIFS Stigmatisation et criminalisation Diapositive préparée pour viroXchange.


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