Lintégration de la recherche et de la pratique: La fin de « limpérialisme des méthodes empiriques » et la création dune collaboration synergique Louis.

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1 Lintégration de la recherche et de la pratique: La fin de « limpérialisme des méthodes empiriques » et la création dune collaboration synergique Louis Castonguay 1

2 Des sentiers différents Pertinence de la recherchePertinence de la recherche –Un manque de validité externe –Peu dattention pour les intérêts des cliniciens Participation à la rechercheParticipation à la recherche –Traumatisme relié aux études de 2 e et 3 e cycle –Peu doccasions de collaboration 2

3 Vers Rome ensemble Refus de « limpérialisme des méthodes empiriques »Refus de « limpérialisme des méthodes empiriques » –« Je » sais ce qui est important de connaître Création dune infrastructure collaborativeCréation dune infrastructure collaborative –Engagement actif et réciproque dans la conception et lexécution ainsi que dans la diffusion des d é couvertes 3

4 4 Recommandations spécifiques de formation à la psychothérapie afin de minimiser les effets potentiellement néfastes Principes de basePrincipes de base –Exposer les stagiaires à la liste des effets thérapeutiques potentiellement néfastes (TPN) et les encourager à poser un regard attentif sur la liste (p. ex., en identifiant les interventions spécifiques qui peuvent être particulièrement néfastes, ainsi que celles qui peuvent poser préjudice à certains clients seulement) –Aider les stagiaires à apprendre à surveiller les changements, le manque damélioration et la détérioration –Aider les stagiaires à apprendre à mener une évaluation psychologique complète* 4

5 5 Recommandations spécifiques de formation à la psychothérapie afin de minimiser les effets potentiellement néfastes Améliorer la relation thérapeutiqueAméliorer la relation thérapeutique –Aider les stagiaires à établir et maintenir une bonne alliance thérapeutique –Aider les stagiaires à ressentir et communiquer de lempathie pour le/la client(e) Utiliser des techniques de façon compétente et appropriée, en incluant les interventions prescrites par les traitements soutenus empiriquementUtiliser des techniques de façon compétente et appropriée, en incluant les interventions prescrites par les traitements soutenus empiriquement –Aider les stagiaires à encourager suffisamment dexposition aux situations déplaisantes dans lapplication de la thérapie comportementale –Aider les stagiaires à apprendre à émettre des interprétations après avoir établi une bonne alliance thérapeutique en thérapie psychodynamique* –Aider les stagiaires à éviter démettre des interprétations dans lapplication de la thérapie expérimentale* 5

6 6 Recommandations spécifiques de formation à la psychothérapie afin de minimiser les effets potentiellement néfastes Prévenir et corriger les processus relationnels et techniques toxiquesPrévenir et corriger les processus relationnels et techniques toxiques –Aider les stagiaires à apprendre à mesurer lalliance et à explorer leur propre contribution aux problèmes dalliance (p. ex., hostilité envers le/la client(e)) –Aider les stagiaires à devenir des participants-observateurs du processus thérapeutique et à pratiquer la métacommunication du processus thérapeutique en cours, surtout dans les moments dimpasse –Aider les stagiaires à éviter les pièges relationnels dans le travail avec des clients dorigine culturelle différente* –Aider les stagiaires à augmenter leur conscience de soi et leurs connaissances des outils de gestion du contre-transfert –Aider les stagiaires à éviter dutiliser louverture personnelle de façon confrontante –Aider les stagiaires à devenir conscient des circonstances où ladhésion rigide aux techniques menace lalliance. Les stagiaires devraient être entraînés à utiliser des interventions potentiellement aidantes de façon flexible et raisonnable dans le cadre clinique. 6

7 7 Recommandations spécifiques de formation à la psychothérapie afin de minimiser les effets potentiellement néfastes Le choix de traitement, lapplication et les attentes devraient être ajustées aux caractéristiques et/ou problèmes du client. Aider les stagiaires à apprendre à mesurer lalliance et à explorer leur propre contribution aux problèmes dalliance (p. ex. hostilité envers le/la client(e))Le choix de traitement, lapplication et les attentes devraient être ajustées aux caractéristiques et/ou problèmes du client. Aider les stagiaires à apprendre à mesurer lalliance et à explorer leur propre contribution aux problèmes dalliance (p. ex. hostilité envers le/la client(e)) –Aider les stagiaires à prendre conscience que certains clients (p. ex. diagnostiqués avec un trouble de personnalité, clients déprimés souffrant de perfectionnisme aïgu) nécessiteront une psychothérapie plus longue ou sous forme modifiée –Aider les stagiaires à prendre conscience que dautres caractéristiques des clients (p. ex., absence de dépression et danxiété, niveau de dépendance extrême) leur demanderont dadopter des attentes raisonnables à propos des résultats et danticiper des ruptures dalliance* –Aider les stagiaires à prendre conscience quil est peu probable que la thérapie directive soit profitable aux clients avec un haut niveau de réactance et que la thérapie non-directive soit profitable aux clients avec un faible niveau de réactance –Aider les stagiaires à prendre conscience que certains clients (p. ex., avec un développement cognitif faible) puissent bénéficier de traitement destinés à encourager linsight* 7

8 8 Recommandations spécifiques de formation à la psychothérapie afin de minimiser les effets potentiellement néfastes Certains thérapeutes seront moins efficaces (et/ou produiront plus deffets néfastes) que dautresCertains thérapeutes seront moins efficaces (et/ou produiront plus deffets néfastes) que dautres –Aider les stagiaires avec un style dattachement anxieux à prendre conscience quils pourraient sengager dans des échanges moins empathiques –Aider les stagiaires à devenir plus conscient de lhostilité quils se portent à eux- mêmes et les encourager à entreprendre leur propre psychothérapie –Aider les stagiaires à prendre conscience que dautres faiblesses (p. ex., besoin excessif dêtre aimé ou admiré, incapacité à être critiqué, difficulté à tolérer lémotion négative) peuvent réduire leur habileté à aider les clients et/ou être néfastes pour le bien-être de leurs clients* Commentaire: * Recommandation clinique/théorique pour laquelle les auteurs de cette présentation ne connaissent pas de données probantes. 8

9 RPC PPA Phase I (Borkovec, Echemendia, Ragusea, & Ruiz, 2001) Objectifs:Objectifs: - Créer une infrastructure qui couvre tout létat- Créer une infrastructure qui couvre tout létat - Acquérir de lexpérience dans lutilisation dune batterie de mesures et faire de la recherche collaborative en clinique- Acquérir de lexpérience dans lutilisation dune batterie de mesures et faire de la recherche collaborative en clinique Phase II Objectifs:Objectifs: - Examiner ce que les clients trouvent le plus et le moins utile durant une séance de thérapie- Examiner ce que les clients trouvent le plus et le moins utile durant une séance de thérapie - Déterminer si on peut améliorer lefficacité de la psychothérapie en tenant compte des perceptions des clients (éléments facilitants et obstacles).- Déterminer si on peut améliorer lefficacité de la psychothérapie en tenant compte des perceptions des clients (éléments facilitants et obstacles). 9

10 Questions En pratique privée, quels sont les événements identifiés par les clients comme étant des obstacles ou des éléments facilitants?En pratique privée, quels sont les événements identifiés par les clients comme étant des obstacles ou des éléments facilitants? Dans les mêmes séances, quels sont les événements identifiés par les thérapeutes comme étant des obstacles ou des éléments facilitants?Dans les mêmes séances, quels sont les événements identifiés par les thérapeutes comme étant des obstacles ou des éléments facilitants? Quel est le contenu des discussions durant ces événements?Quel est le contenu des discussions durant ces événements? 10

11 Méthode Des clients de trois tranches dâge (enfant, adolescent, adulte) ont été aléatoirement assignés à : groupe expérimental OU groupe contrôleDes clients de trois tranches dâge (enfant, adolescent, adulte) ont été aléatoirement assignés à : groupe expérimental OU groupe contrôle Condition expérimentale: le client et le thérapeute ont rempli le HAT après chaque sessionCondition expérimentale: le client et le thérapeute ont rempli le HAT après chaque session Condition contrôle: seul le thérapeute a rempli le HATCondition contrôle: seul le thérapeute a rempli le HAT FOCUS: clients adolescents et adultes, dont ceux et celles âgés de 12 ans et plusFOCUS: clients adolescents et adultes, dont ceux et celles âgés de 12 ans et plus 11

12 Méthode Participants 13 thérapeutes expérimentés avec des pratiques privées13 thérapeutes expérimentés avec des pratiques privées 121 clients121 clients Le nombre de clients par thérapeute variait de 2 à 24 avec une moyenne de 9.31 (écart type=7.33)Le nombre de clients par thérapeute variait de 2 à 24 avec une moyenne de 9.31 (écart type=7.33) Le nombre de séances variait de 1 à 36 avec une moyenne de 7.98 (écart type=8.17)Le nombre de séances variait de 1 à 36 avec une moyenne de 7.98 (écart type=8.17) 12

13 Méthode Mesures A. Helpful Aspects Therapy Questionnaire (HAT, Llewelyn, 1985) 1. Did anything particularly helpful happen during this session? Circle: Yes / No (If yes, please describe it briefly below and circle its helpfulness). 1-----------------2-------------------3---------------4 1-----------------2-------------------3---------------4 Slightly Moderately Greatly Extremely Slightly Moderately Greatly Extremely Helpful Helpful Helpful Helpful Helpful Helpful Helpful Helpful 2. Did anything happen during this session which might have been hindering? Circle: Yes / No (If yes, please describe it briefly below and circle its hindering). 1-----------------2------------------3---------------4 1-----------------2------------------3---------------4 Slightly Moderately Greatly Extremely Slightly Moderately Greatly Extremely Hindering Hindering Hindering Hindering Hindering Hindering Hindering Hindering 13

14 Méthode B. Helpful aspects of experiential therapy content analysis system (Elliott, 1988) Impact: 18 catégories dévénements aidants/obstaclesImpact: 18 catégories dévénements aidants/obstacles Contenu: 7 focus principaux en thérapieContenu: 7 focus principaux en thérapie Échelle à 4 pointsÉchelle à 4 points 3 – Très présent 3 – Très présent 2 – Probablement présent 2 – Probablement présent 1 -- Probablement absent 1 -- Probablement absent 0 -- Fortement absent 0 -- Fortement absent 3 codeurs (formés en 8 mois) ont codé 1,480 événements, 1,052 signalés par les thérapeutes et 428 signalés par les clients3 codeurs (formés en 8 mois) ont codé 1,480 événements, 1,052 signalés par les thérapeutes et 428 signalés par les clients 14

15 TICAS: Catégories et fidélité Effets facilitants Catégorie alpha Self-Insight.878 Other-Insight.712 Self-Awareness.785 Other Awareness.828 Positive Self.923 Positive Other.819 Self-Metaperception.873 Problem Clarification.752 Problem Solution.870 Alliance Strengthening.927 Relief.820 Other Specific Helpful.823 Effets entravants Catégorie alpha Unwanted Thoughts.920 Therapist Omission.862 Digression.715 Poor Fit.838 Other Hindering.881 15

16 Catégories de contenu et leurs fidélité Catégorie alpha Soi-même.830 Famille dorigine.979 Famille actuelle.944 Travail.929 Autres relations.862 Thérapie.879 Autre contenu.480 16

17 Méthode Procédure Chaque nouveau client a complété le TOP avant sa première séance.Chaque nouveau client a complété le TOP avant sa première séance. Des fiches HAT ont été remplies après chaque séance.Des fiches HAT ont été remplies après chaque séance. Avant la prochaine séance, le thérapeute a lu les fiches HAT remplies par le client.Avant la prochaine séance, le thérapeute a lu les fiches HAT remplies par le client. Chaque nouveau client a rempli le TOP après sa dernière séance de thérapie.Chaque nouveau client a rempli le TOP après sa dernière séance de thérapie. 17

18 Résultats A) Les effets – Rapport du client Les 3 effets les plus importantsLes 3 effets les plus importants 1) Conscience de soi* 2) Clarification des problèmes 3) Résolution des problèmes 18

19 Résultats B) Événements facilitants – rapport des thérapeutes Les 3 effets les plus importantsLes 3 effets les plus importants 1) Conscience de soi* 2) Le renforcement de lalliance * 3) Clarification des problèmes C) Événements entravants – rapport des thérapeutes 1) Des omissions de la part du thérapeute* 19

20 Résultats Contenu – Rapport du client Événements facilitantsÉvénements facilitants –Thérapie –Soi –Famille dorigine Événements entravants (obstacles)Événements entravants (obstacles) –Thérapie 20

21 Résultats Contenu – rapport du thérapeute Événements facilitantsÉvénements facilitants –Thérapie –Soi –Famille dorigine Événements entravants (obstacles)Événements entravants (obstacles) –Thérapie –Famille conjugale 21

22 Mises en garde Les résultats reflètent la perception des clients et des thérapeutes quant à l'impact des événements qui ont eu lieu en séanceLes résultats reflètent la perception des clients et des thérapeutes quant à l'impact des événements qui ont eu lieu en séance Ils reflètent aussi les biais conceptuels sous-jacents de l'instrument que nous avons utilisé pour coder ces événements utiles.Ils reflètent aussi les biais conceptuels sous-jacents de l'instrument que nous avons utilisé pour coder ces événements utiles. Les résultats ne sont pas indicatifs de l'importance des dimensions de la psychothérapie qui ne sont pas mesurées par cet instrument.Les résultats ne sont pas indicatifs de l'importance des dimensions de la psychothérapie qui ne sont pas mesurées par cet instrument. 22

23 L'expérience des thérapeutes 1. Qu'avez-vous trouvé le plus intéressant et/ou bénéfiques dans votre participation à l'étude HAT? 2. Qu'avez-vous trouvé le plus difficile et /ou frustrant dans votre participation à l'étude HAT? 3. Qu'est-ce qui a été bénéfique et/ou préjudiciable à vos patients dans cette étude? 4. Quels ont été les plus fréquents et/ou importants obstacles dans la conduite de l'étude? 5. Si vous avez été confronté à d'importants obstacles dans la conduite de cette étude, quest ce qui vous a aidé à faire face à ces obstacles? 6. Que changeriez-vous et /ou ajouteriez vous à la préparation et la mise en œuvre d'une étude semblable dans le futur?1. Qu'avez-vous trouvé le plus intéressant et/ou bénéfiques dans votre participation à l'étude HAT? 2. Qu'avez-vous trouvé le plus difficile et /ou frustrant dans votre participation à l'étude HAT? 3. Qu'est-ce qui a été bénéfique et/ou préjudiciable à vos patients dans cette étude? 4. Quels ont été les plus fréquents et/ou importants obstacles dans la conduite de l'étude? 5. Si vous avez été confronté à d'importants obstacles dans la conduite de cette étude, quest ce qui vous a aidé à faire face à ces obstacles? 6. Que changeriez-vous et /ou ajouteriez vous à la préparation et la mise en œuvre d'une étude semblable dans le futur? 23

24 Avantages La participation a favorisé lapprentissage empirique et cliniqueLa participation a favorisé lapprentissage empirique et clinique Il se peut que les clients aient profiter du processusIl se peut que les clients aient profiter du processus Les thérapeutes apprécient travailler avec/ apprendre des autres (sentiment de communauté et engagement mutuel envers des objectifs communs)Les thérapeutes apprécient travailler avec/ apprendre des autres (sentiment de communauté et engagement mutuel envers des objectifs communs) La participation offre des possibilités pour la création et/ou le renforcement des relations personnelles et professionnellesLa participation offre des possibilités pour la création et/ou le renforcement des relations personnelles et professionnelles Lélaboration et la mise en œuvre dune étude qui est à la fois scientifiquement rigoureuse et cliniquement pertinente a été vécue comme un processus stimulant et gratifiantLélaboration et la mise en œuvre dune étude qui est à la fois scientifiquement rigoureuse et cliniquement pertinente a été vécue comme un processus stimulant et gratifiant La participation à la recherche est intrinsèquement utile et enrichissante pour les clientsLa participation à la recherche est intrinsèquement utile et enrichissante pour les clients Mesures incitatives (par exemple, des crédits de FC)Mesures incitatives (par exemple, des crédits de FC) 24

25 Difficultés Obstacles pragmatiquesObstacles pragmatiques Il se peut que les tâches de recherche aient empiété sur les besoins du clientIl se peut que les tâches de recherche aient empiété sur les besoins du client 25

26 Recommandations Les questions de recherche devraient être cliniquement pertinentes et la portée de l'étude devrait être gérableLes questions de recherche devraient être cliniquement pertinentes et la portée de l'étude devrait être gérable Les instruments devraient être pertinents et simples à administrerLes instruments devraient être pertinents et simples à administrer Un temps considérable doit être consacré au développement de la recherche et du protocole de rechercheUn temps considérable doit être consacré au développement de la recherche et du protocole de recherche Les procédures de recherche devraient être aussi simples et claires que possibleLes procédures de recherche devraient être aussi simples et claires que possible De fréquentes réunions devraient avoir lieuDe fréquentes réunions devraient avoir lieu Un climat de soutien et de validation dans le groupe devrait être créé et maintenuUn climat de soutien et de validation dans le groupe devrait être créé et maintenu 26

27 Recommandations Encourager lauto-efficacité et la motivationEncourager lauto-efficacité et la motivation La consultation directe et facilement accessible est nécessaireLa consultation directe et facilement accessible est nécessaire Planifier et mettre en œuvre une supervision structurée et continue de la collecte de donnéesPlanifier et mettre en œuvre une supervision structurée et continue de la collecte de données Encourager laide du personnel administratifEncourager laide du personnel administratif Adopter des stratégies visant à accroître la motivation des clients et des thérapeutesAdopter des stratégies visant à accroître la motivation des clients et des thérapeutes 27

28 Phase III Gardez ce qui fonctionne bienGardez ce qui fonctionne bien –Se concentrer sur les processus de changement (impressions des clients) afin d « intégrer » les tâches cliniques et de recherche –Se concentrer sur les résultats (modèle expérimental); objectif ultime de la science –Collaboration active et soutien total dans la conception et la mise en œuvre 28

29 Phase III Éviter ce qui fonctionne moins bienÉviter ce qui fonctionne moins bien –Créer un protocole gérable –Utiliser des stratégies de recherche contrôlées Surveiller de près la collecte de donnéesSurveiller de près la collecte de données Obtenir de laide financière (APA, BHL)Obtenir de laide financière (APA, BHL) 29

30 Merci à … Association psychologique de PennsylvanieAssociation psychologique de Pennsylvanie Le comité pour lavancement de la pratique professionnelle de lAssociation américaine de psychologieLe comité pour lavancement de la pratique professionnelle de lAssociation américaine de psychologie Behavioral Health LaboratoriesBehavioral Health Laboratories 30