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PREVAC B STRATEGIES DE PREVENTION DE LHEPATITE B EN SOINS PRIMAIRES Dr Alexandrine Di Pumpo Dr Jean-Pierre Aubert Dr Olivier Tauléra.

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1 PREVAC B STRATEGIES DE PREVENTION DE LHEPATITE B EN SOINS PRIMAIRES Dr Alexandrine Di Pumpo Dr Jean-Pierre Aubert Dr Olivier Tauléra

2 Dans le monde En population générale : Infection chronique –0,65% Contact avec le virus –7,3% Dans la population originaire dAfrique et dAsie Infection chronique –5,25% Afrique –0,92% Asie Contact avec le virus –49% Afrique –28% Asie Linfection par le VHB représente un problème majeur de santé publique - Contact avec le VHB : 30% de personnes dans le monde - Infection chronique : 5% de la population mondiale. LAfrique et lAsie sont des régions de forte prévalence pour le VHB - Risque dinfection supérieur à 60% - Infection chronique : 8 à 20% de la population - 1 des 3 premières causes de mortalité. En France région de faible prévalence, létude INVS réalisée chez les assurés sociaux :

3 Les traitements de lhépatite B chronique ont progressés, –mais leur efficacité reste insuffisante, –ils induisent fréquemment des résistances, –ils sont contraignant et souvent mal supportés. La vaccination contre le VHB est au premier plan dans la lutte contre le VHB, elle a fait la preuve de son efficacité. La médiatisation des effets indésirables suspectés a jeté un discrédit sur ce vaccin.Or, à ce jour, aucune étude na permis démontrer que la vaccination contre le VHB augmente le risque de sclérose en plaques. Les recommandations vaccinales actuelles ciblent les nourrissons, les enfants, les adolescents et les adultes à risque dexposition. Malgré ces recommandations, la couverture vaccinale est très insuffisante : 21,7% en La réunion de consensus nationale 2003 souligne limportance de mesures orientées vers les migrants en provenance de zones de forte endémie : dépistage et vaccination.

4 Etude PREVAC B : principe Enquête et une action de prévention ciblée sur une population à risque: les migrants originaires dAfrique et dAsie. Etablir une stratégie de prévention adaptée au statut sérologique de chaque patient : –Une information adaptée, –Un dépistage, –Une proposition de vaccination en cas dindication. Hypothèse : il est probable que la prévalence de lhépatite B chronique soit sous estimée par létude de lINVS, dans la population étudiée. –Corrélation entre le taux de portage chronique et la précarité. –Or elle ne concerne que les assurés sociaux. –La prévalence dans le pays dorigine : 8 à 20%.

5 Etude PREVAC B : Objectifs Principaux Evaluer la faisabilité dune action de prévention ciblée sur cette population à risque. Elaborer un outil danalyse fondé sur les résultats sérologique VHB du patient : un logiciel expert. Elaborer des outils de communication permettant dapporter une information adaptée au statut sérologique du patient : brochures dinformation. Secondaires Déterminer la prévalence des marqueurs du VHB dans cette population. Evaluer la couverture vaccinale. Rechercher des facteurs sociaux influençant la prise en charge préventive des patients et leur exposition au VHB. Rechercher si linfection VIH a une influence sur le statut sérologique des patients vis-à-vis du VHB. Observer la pratique des médecins face aux patients qui présente un Ac anti HBc isolé : situation non codifiée dans les recommandations.

6 Etude PREVAC B : Protocole Investigateurs : médecins généralistes et hospitaliers contactés par membres de 4 réseaux ville-hôpital dIle de France 34 médecins ont accepté dy participer. Groupe de pilotage : GERVIH Population cible: Patients adultes, Nés en Afrique subsaharienne ou en Asie, vus en consultation, 486 patients ont été inclus. Période de lenquête : 5/11/07 à fin 2008 Résultats gelés le 31/12/07 pour analyse préliminaire exposée. Données étudiées chez les patients : –Âge –Sexe –pays de naissance –Couverture sociale –Niveau détude –Statut sérologique vis-à-vis du VHB : Ag HBs, Ac anti HBs, Ac anti HBc –Statut sérologique vis-à-vis du VIH. Données recueillies par Internet à laide dun logiciel adossé à une base de données. Financement : PRSP euros

7 Etude PREVAC B : Les brochures dinformations 3 brochures dinformation : information adaptée chaque situation sérologique « Comment se protéger contre lhépatite B » patients indemnes * informations principales sur le VHB, * promouvoir la vaccination et * lemploi du préservatif « Le portage du virus de lhépatite B » patients porteurs de lAg HBs * informer le patient sur sa pathologie, * lorienter et le rassurer sa prise en charge, * donner les précautions à prendre. « Quest ce quune IST? » patients protégés contre le VHB * informer sur les IST, * leur prévention, *leur prise en charge.

8 Brochure dinformation

9

10 Etude PREVAC B : le logiciel expert Elaboré en utilisant le langage php et alimente une base de donnée Le système est accessible aux investigateurs de létude par Internet Etapes : A Questionnaire médecins B Questionnaire patients 1.Présentation de létude. 2.Questionnaire social patient. 3.Recueil des motifs de refus de létude 4.Recueil des données sérologiques vis-à-vis du VIH. 5.Recueil des données sérologiques vis-à-vis du VHB. 6.Analyse de la stratégie préventive en fonction des résultats sérologiques : 54 possibilités. Monitorage électronique : Messages ouverture de létude, bilan hebdomadaire, inclusion dun patient, fin détude pour un patient.

11 Résultats Pendant létude Stratégie préventive recommandée –Mise en œuvre 63% –92% hors résultats en attente Information Brochures dinformation reçues –61% des patients –89% hors résultats en attente –74% patients porteurs –100% patients vaccinés –54% patients anti HBc seuls –82% des patients contacts NP –74% patients indemnes

12 Résultats Vaccination Vaccination antérieure à létude –49% des patients indemnes Pendant létude Vaccination globalement acceptée –Refus 12% en ville, –0% à lhôpital Vaccination initiée –75% des patients indemnes Facteurs prédictifs déchec de la stratégie vaccinale –La précarité p=0,02 Facteurs prédictifs de succès –Les études supérieures p=0,01 (ville)

13 Résultats Dépistage antérieur à létude –41% des patients Stratégie préventives adoptées chez les patients porteurs dun Ac anti Hbc isolé (n=41) – 39% vaccination isolée – 27% considéré protégés –24% sérologie de confirmation –10% stratégie non renseignée

14 Résultats Répartition des marqueurs résultats disponibles 294 –Porteurs 12% –Contact 48% –Vaccinés 25% –Indemnes 27% Classification des sérologies

15 Résultats Répartition des marqueurs en fonction des origines des patients –Prévalence de lAg HBs 4 à 21% –Prévalence de lAc anti HBc 27 à 67%

16 Résultats Répartition des marqueurs en fonction du statut VIH Facteurs prédictifs de contact –origine dAfrique/Asie p=0,002 –Origine du Mali, de Côte divoire ou du Congo /autre pays dAfrique p=0,0002 –Âge supérieur à 40 ans p=0,004 –Niveau détude inférieur au collège p=0,01 (ville)

17 DISCUSSION : Méthode Investigateurs membres de réseaux ville hôpital du Nord et de lEst de Paris et de la région Ile de France. –Forte densité de migrants, –Sur représentation marqueurs VHB, VIH, patients vaccinés. Inclusion des patients en consultation : inclusion patients non AS et bénéficiaires de lAME. Les brochures : faible niveau dinstruction des patients, compréhension du français. Le logiciel : correctement utilisé.

18 DISCUSSION : Résultats Stratégie préventive aboutie : 63% des patients, 92% des patients aux sérologies complètes mais analyse préliminaire. Taux dapplication des recommandations devrait augmenter dici la fin de létude. Vaccination non débutées et les Brochures non données : résultats en attente, vaccinations prévues ou en cours. Facteurs prédictifs de contact âge élevé, faible niveau détude : similarité avec létude INVS. La conduite des médecins face aux patients porteurs de lAc anti HBc isolés est variable : recommandations de niveau de preuves faibles.

19 DISCUSSION : Résultats Prévalence de lAg HBs 12% : très supérieure à létude de lINVS. –Analyse préliminaire. –Estimation en fin détude 6,3% à 12%. Prévalence de lAc anti HBc 48% : proche de lestimation de lINVS. Analyse par statut VIH : Prévalence de lAg HBs paradoxalement inférieure chez les patients porteurs du VIH. –Peu de patients co-infectés, –Des résultats en attente. Analyse par sexe : Persistance de lAg HBs après le contact plus fréquente chez les hommes p=0,013, –Résultat analogue à létude de lINVS.

20 CONCLUSION Lapplication de stratégies de prévention vis-à-vis du VHB adaptées au statut sérologique des patients est faisable. Possible de développer des outils dinformations (brochures) et danalyse (logiciel) permettant de guider les médecins dans la démarche de prévention : utile et efficace. Ce travail est basé sur des résultats intermédiaires. Efficacité finale de la démarche préventive doit être évaluée sur létude terminée. La seule situation a poser problème : Ac anti HBc isolés. Il est important que des recommandations claires soient formalisées dans cette situation. Certains facteurs sociaux influencent lapplication de la démarche préventive. 1 patient sur 2 nest pas vacciné alors quil le devrait. Létude montre une prévalence du portage chronique très supérieure aux estimations disponibles chez les patients migrants originaires dAfrique subsaharienne. Nouvelle étude sur un échantillon représentatif de la population de médecins généralistes français. Actions de sensibilisations urgentes auprès des médecins, des professionnels du secteur sanitaire et social et des patients.

21 Merci


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