La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Monitorage de la Curarisation Antagonisation des Curares Dr M. Beaussier DAR St-Antoine - Paris.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Monitorage de la Curarisation Antagonisation des Curares Dr M. Beaussier DAR St-Antoine - Paris."— Transcription de la présentation:

1 Monitorage de la Curarisation Antagonisation des Curares Dr M. Beaussier DAR St-Antoine - Paris

2 Nombre de patients Pourcentage de bloc d'après Katz 1967 Variabilité d'action des curares d-TC : 0,1 mg/kg n = 100

3 Variabilité d'action des curares durée daction atracurium 0,5 mg/kg TOF > 0,7 Mellinghoff et al. Anesth Analg 1996 (min) délai d action vécuronium 0,07 mg/kg (sec) T 95% Silverman et al. J Clin Anesth 1992

4 Monitorage de la curarisation pour lintubation Lors de linduction, vous injectez une dose de curare non dépolarisant Vous intubez lorsque la 4 ème réponse au TOF sur l AP disparaît La qualité d intubation est médiocre Cle délai d attente est insuffisant Ble mode de stimulation est inadapté Dla dose employée est insuffisante Ale muscle monitoré est inadapté Evous navez pas de chance

5 Curarisation et groupes musculaires muscles sensibles et lentsmuscles sensibles et rapides muscles peu sensibles et lentsmuscles peu sensibles et rapides muscles périphériques adducteur du pouce muscles glottiques (supra-hyoïdiens) masséter diaphragme muscles abdominaux muscles laryngés orbiculaire de lœil - sourcilier

6 Curarisation et groupes musculaires muscles sensibles et lents muscles peu sensibles et rapides muscles périphériques adducteur du pouce diaphragme muscles abdominaux muscles laryngés sourcilier (orbiculaire de lœil) décurarisation blocs peu profonds intubation blocs profonds

7 Adducteur du pouce / larynx daprès Plaud et al. Anesthesiology 1996, 85: 77 T1 (%) Temps (min) larynx adducteur du pouce mivacurium 0,14 mg/kg

8

9 adducteur du pouce / sourcilier D après Rimaniol et al. Anesth Analg 1996, 83: 808 E max % T max sec TH25 min T4/T1 O,7 min S AP ± ± ± ± ± ± 17 *** = p<0,05 * * S AP 0,5 mg/kg Après atracurium 0,3 mg/kg

10 Monitorage lors de lintubation trachéale qualité de lintubation Nombre de patients adducteur pouce : délai intubation = 3,59 ± 0,15 min orbiculaire œil : délai intubation = 2,35 ± 0,12 min Après 0,5 mg/kg d atracurium D après Debaene et al. Anesth Analg 1995, 80: 360

11 Monitorage pour lintubation trachéale « Le monitorage de la curarisation au niveau de lorbiculaire de l œil permet de déterminer le délai optimal pour lintubation trachéale… » « En labsence de monitorage, un délai moyen de 3 minutes permet dans la plupart des cas lintubation dans de bonnes conditions…. » Conférence de Consensus SFAR AFAR 2000, 19, fi « La dose à employer est de 2 x à 2,5 x la DE 95 du curare…. »

12 Monitorage de la curarisation pour lintubation Lors de linduction, vous injectez une dose de curare non dépolarisant Vous intubez lorsque la 4 ème réponse au TOF sur l AP disparaît La qualité d intubation est médiocre Cle délai d attente est insuffisant Ble mode de stimulation est inadapté Dla dose employée est insuffisante Ale muscle monitoré est inadapté Evous navez pas de chanceV F F peut-être !

13 Monitorage pour l entretien de la curarisation Vous maintenez la curarisation durant une chirurgie abdominale Le chirurgien se plaint que le malade « pousse » Bil y a 1 réponse au TOF sur OO : le chirurgien estime mal Ele TOF sur OO réapparaît avant le PTC sur AP Cune réponse au TOF correspond à un twitch de 70% Apas besoin de monitorage pour savoir ce que vous faites Dle PTC comprend une stimulation tétanique de 1sec

14 Monitorage pour lentretien de la curarisation Conférence de Consensus SFAR AFAR 2000, 19, fi « Le monitorage instrumental est recommandé pendant lentretien de la curarisation. Il repose sur le Train de quatre Le monitorage permet de mieux adapter la curarisation aux besoins de lacte opératoire avec des doses moindres de myorelaxants et un effet résiduel plus faible… »

15 Corrélation Twitch / Train de Quatre 100 % 0 % Réapparition de la 2ème réponse au TOF Réapparition de la 3ème réponse au TOF Réapparition de la 4ème réponse au TOF T 4 / T 1 = % 10 % 20 % 90 % 75 % T 4 / T 1 = 0.7

16

17 Monitorage des curarisations profondes Curarisation profonde = après disparition de la 4 ème réponse au TOF sur l adducteur du pouce autre mode de stimulation : le PTC autre groupe musculaire : lorbiculaire de l œil = le sourcilier

18 Le Post Tetanic Count 5 sec 50Hz STIMULATION CONTRACTION 6 RÉPONSES 1 sec 3 sec

19 Relation TOF / PTC Viby-Mogensen Anesthesiology 1981 nombre de réponses au PTC Délai séparant la réapparition de la première réponse au TOF 50 min monitorage sur ladducteur du pouce 2468

20

21 Monitorage de l'orbiculaire de l'œil FACE TOF HAND TOF FACE TOF TET HAND TOF TET FACE TOF HAND TOF FACE TOF HAND TOF TET FACE TOF HAND TOF TET 2 s CONTROLE 3 MINUTES 18 MINUTES 36 MINUTES 42 MINUTES Les temps (min) sont ceux après injection datracurium d'après Caffrey 1986

22 Monitorage des curarisations profondes injection atracurium 0.5 mg/kg (min) 1 réponse au PTC sur AP 1 réponse au TOF sur OO 1 réponse au TOF sur AP daprès Debaene Anesth Analg 1994 * # * = p <0,05 vs PTC # = p<0,05 vs PTC et TOF sur OO

23 Entretien de la curarisation Doit être justifié (chirurgie digestive / thoracique…) Monitorage +++ Le plus souvent = 1 à 2 réponses au TOF sur AP Curarisation profonde : sourcilier (1 à 2 réponses) PTC sur AP (3 à 4 réponses)

24 Monitorage pour l entretien de la curarisation Vous maintenez la curarisation durant une chirurgie abdominale Le chirurgien se plaint que le malade « pousse » Bil y a 1 réponse au TOF sur OO : le chirurgien estime mal Ele TOF sur OO réapparaît avant le PTC sur AP Cune réponse au TOF correspond à un twitch de 70% Apas besoin de monitorage pour savoir ce que vous faites Dle PTC comprend une stimulation tétanique de 1secF V F F V

25 Monitorage de la décurarisation lintervention se termine et le patient se réveil la curarisation a été maintenue par atracurium, arrêté depuis 30 min vous souhaitez extuber le patient sans curarisation résiduelle Csi le patient peut lever la tête, il est décurarisé Ele meilleur site de monitorage est le sourcilier Dla mesure du DBS nécessite un enregistrement mécanique 4 réponses au TOF sur l AP définit la décurarisationA Blestimation manuelle du rapport T4/T1 est fiable

26 Monitorage : inutile jai de l expérience... vrai T4/T1 (%) < Expérience - Expérience + Viby-Mogensen J et al. Anesthesiology 1985 % observateurs qui sentent la fatigue

27 d'après Bevan 1988 AtracuriumVécuroniumPancuronium P o u r c e n t a g e d e p a t i e n t s Curarisation résiduelle en Salle de Réveil Fréquence du rapport T 4 /T 1 < 0,70

28 Residual curarization in the recovery room after vecuronium C. Baillard et al. Br J Anaesth 2000;84: patients consécutifs sur période de 3 mois T 4 /T 1 < 0,7 en SSPI = 239 (42%) extubation au bloc = (33%) T 4 /T 1 < 0,7 en SSPI

29 Residual Paralysis in the PACU after a Single Intubating Dose of Nondepolarizing Muscle Relaxant with an Intermediate Duration of Action B Debaene et al.Anesthesiology 2003;98: [60-90] [90-120]< 60> 120min % patients ** * * T 4 /T 1 < 0,7 T 4 /T 1 < 0,9 délai entre injection et arrivée en SSPI

30 Kopman et al. Anesthesiology 1997;86: Volontaires sains - mivacurium 0,7 < T 4 /T 1 < 0,9 diplopie difficultés à retenir canule buccale se jugent inaptes à la rue Relationship of the Train-of-four Fade Ratio to Clinical Signs and Symptoms of Residual Paralysis in Awake Volunteers

31 Indicators of Recovery of Neuromuscular Function : Time for Change ? Functional Assessment of the Pharynx at Rest and during Swallowing in Partially Paralyzed Humans Simultaneous Videomanometry and Mechanomyography of Awake Human Volunteers Eriksson et al. Anesthesiology 1997;87: Constricteurs du pharynx normaux Diminution du tonus du sphincter supérieur de lœsophage Incoordination pharyngo-laryngée à la déglutition Inhalation laryngée dun liquide opaque dégluti si T 4 /T 1 < 0,9

32 daprès Ericksson et al. Anesthesiology cont >0.9 TOF ratio * * * * = p<0.05 vs cont mmHg Pression sphincter supérieur de lœsophage et curarisation résiduelle

33 La curarisation résiduelle Est un facteur de risque dhypoxémie postop Est un facteur de risque dinfection respiratoire Prolonge inutilement la durée de séjour en SSPI Ballantyne et al. Anesth Analg 1997, 85: 476 Berg et al. Acta Anaesth Scand 1997, 41: 1095 Nest jamais bénéfique Eriksson et al. Acta Anaesth Scand 1992, 36:710 Est un facteur de risque dinhalation

34 Risques de la curarisation résiduelle âge (années) Risque de complications pulmonaires postopératoires (%) après chirurgie abdominale sous pancuronium 60 % 40 % 20 % 0 % TOF < 0,7 TOF > 0,7 D après Berg et al. Acta Anaesth Scand 1997, 41: 1095

35 Pour éviter la curarisation résiduelle... monitorage curares adaptés à la durée de la chirurgie antagonisation

36 Test de décurarisation et occupation des récepteurs Mesure du volume courant Twitch simple Trains de quatre Tétanos 50 Hz DBS Tétanos 100 Hz Occupation récepteurs Tests normaux 80 % 75 à 80 % 70 à 75 % 70 % 60 à 70 % 50 % Head lift test > 5sec50 % Tétanos 200 Hz30 %

37 Kopman et al. Anesthesiology 1997;86: Relationship of the Train-of-four Fade Ratio to Clinical Signs and Symptoms of Residual Paralysis in Awake Volunteers MoyETExtrêmes HLT0,620,090,48 - 0,75 Lève la jambe0,590,050,50 - 0,65 Retient une canule buccale0,860,080,68 - 0,95 plus petit rapport T 4 /T 1 auquel le test clinique est positif n = 10 volontaires. Mivacurium ( 5µg/kg, 2 µg/kg/min )

38 Curarisation résiduelle et Head Lift Test TOF ratio % patients D après Engbaek et al. Anesthesiology 1989, 71: 391

39 daprès Brull 1990 Modes de stimulation : le DBS 0,75 s 20 ms entre chaque impulsion 2 réponses

40 Residual Paralysis in the PACU after a Single Intubating Dose of Nondepolarizing Muscle Relaxant with an Intermediate Duration of Action B Debaene et al.Anesthesiology 2003;98: It s time for routine quantitative assessment HLT TOF DBS Tongue depressor sensibilitéspécificité TOF < 0,7TOF < 0,9TOF < 0,7TOF < 0,9 19%11% 21%13% 27%11% 35%14% 85%87% 90% 98%99% 98%99%

41 Rapport T4/T1 et Décurarisation 1 0,9 0,7 0,4 Décurarisation adéquate Seuil de détection manuelle au train de quatre Seuil de détection au DBS sur le pouce (index ?) Head Lift Test + (Kopman et al. Anesthesiology 1997, 86: 761 Eriksson et al. Anesthesiology 1997, 87: 1029)

42 Monitorage pour la décurarisation Conférence de Consensus SFAR AFAR 2000, 19, fi « Les tests cliniques ne suffisent pas à garantir labsence de curarisation résiduelle. Le monitorage instrumental constitue lélément principal du suivi de la décurarisation. Il repose sur le Train de quatre sur ladducteur du pouce La présence de quatre réponse ne constitue pas un critère de décurarisation complète. Il faut labsence dépuisement au DBS ou lenregistrement du TOF… »

43 Monitorage pour la décurarisation Train de Quatre sur l adducteur du pouce T4 / T1 > 0.9 T 4 /T 1 >95%

44 Résultats en fonction du mode de stimulation d'après Viby-Mogensen: a 1979 ; b 1985 ; c Fruergaard ; d Mortensen 1995 Rapport T 4 /T Rapport T 4 /T 1 Train de quatreAccélérographe DBSPas de stimulateur N o m b r e d e p a t i e n t s N o m b r e d e p a t i e n t s 0,20,40,60,81,00,20,40,60,81,0 a b d c Curarisation résiduelle en Salle de Réveil

45

46 Sites et modes de stimulations recommandés en fonction du temps anesthésique Intubation Chirurgie Antagonisation bloc profond bloc modéré SSPI Nerf cubital : AP Td4 Visuel Td4 Mesuré PTC DBS Nerf facial : S Td4 Visuel AP : adducteur du pouce S : sourcilier monitorage recommandéalternative possible

47 Monitorage de la décurarisation lintervention se termine et le patient se réveil la curarisation a été maintenue par atracurium, arrêté depuis 30 min vous souhaitez extuber le patient sans curarisation résiduelle Csi le patient peut lever la tête, il est décurarisé Ele meilleur site de monitorage est le sourcilier Dla mesure du DBS nécessite un enregistrement mécanique 4 réponses au TOF sur l AP définit la décurarisationA Blestimation manuelle du rapport T4/T1 est fiableF F F F F

48 Antagonisation de la curarisation

49 Vous mettez en évidence une curarisation résiduelle Vous décidez d antagoniser Cil faut attendre le retour d une réponse au TOF El antagonisation augmente la fréquence de NVPO Dl effet de la néostigmine est immédiat Al antagonisation est efficace à toutes les profondeurs Bil est déconseillé d antagoniser les curares longs

50 Quand faut-il antagoniser les curares ? Conférence de Consensus SFAR AFAR 2000, 19, fi La décurarisation pharmacologique est recommandée si la décurarisation complète ne peut être affirmée. Elle nest envisageable que si il existe au moins 2 réponses et au mieux 4 réponses au Train de quatre sur l AP.

51 Antagonisation des blocs résiduels neostigmine : 40 à 50 µg/kg atropine : 10 à 15 µg/kg évaluation visuelle du train de quatre 2 réponses curare long attendre curare intermédiaire 4 réponses DBS -DBS + neostigmine : dose/2 pas d antagonisation ? (selon curare et délais) ou mesure T4/T1

52 La néostigmine effets indésirables contre-indications : très rares propriétés cinétiques délai d action = 7 à 11 min durée d action = 1 à 2 heures bradycardie sécrétion salivaire / bronchique… nausées / vomissements hyperréactivité bronchique sévère trouble rythme ou conduction cardiaque grave insuffisance cardiaque sévère

53 Quelques règles de décurarisation Effet plafond des anticholinestérasiques Délai de décurarisation en fonction du curare peut être très long après curares long (ex : >30 min après pancuronium) ne pas antagoniser un bloc trop profond S assurer de l absence de déséquilibre acide/base d hypothermie...avant l antagonisation Réduction des doses pour les blocs très superficiels Antagonisation plus longue si agents halogénés

54 Antagonisation des blocs profonds daprès Magorian Anesthesiology 1990 vecuronium 0,1 mg/kg 15 min A récup TH 10 % B temps (min) TH 10% TH 90%TOF 0,7 AB neost + placebo placebo + placebo placebo + neost neost + neost min * * * * = p < 0,05 *

55 Antagonisation du mivacurium bloc maintenu avec une perfusion continue TH à 2-3% antagonisation par neostigmine 0,07 mg/kg + atropine 0,02 mg/kg 0,50,70,9 Délai après antagonisation (min) T 4 / T neostigmine placebo daprès Kao Can Anaesth J 1996 *

56 Récupération après mivacurium p < 0,05 vs * * * ¶ * * ** * H a u t e u r d u t w i t c h ( % d u c o n t r ô l e ) ê Temps après injection de Mivacurium (min) ê Récupération Spontanée Antagonisation Classique (TH 10 ) Antagonisation Précoce (OO 1 ) R. S. A. C. Effet de la néostigmine à différents degrés de bloc Trevien et al. Acta Anaesth Scand 1995

57 Is recovery of neuromuscular transmision complete after the use of neostigmine to antagonize block produced by rocuronium, vecuronium, atracurium and pancuronium ? M. J. Baurain et al.Br J Anaesth 1996;77: neostigmine 40 µg/kg quand T1 = 25% du control (retour 4 réponses) min 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 T 4 /T 1 roc [43-86 min] vec [42-96 min] atrac [ min] pav [ min] 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 RF100 Hz 15 min après roc tracvécupav * * * * * *

58 Reversal of Neuromuscular Blockade and Simultaneous Increase in Plasma Rocuronium Concentration after Intravenous Infusion of the Novel Reversal Agent Org Epemolu O et al. Anesthesiology 2003;99:632 Fixation des formes libres de rocuronium Complexes équimoléculaire stables Déplacement des formes liées (loi daction de masse) Antagonisation rapide du bloc neuromusculaire (même profond) Accélération de lélimination urinaire du rocuronium Tolérance excellente

59


Télécharger ppt "Monitorage de la Curarisation Antagonisation des Curares Dr M. Beaussier DAR St-Antoine - Paris."

Présentations similaires


Annonces Google