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Monitorage de la curarisation et antagonistes Christophe Baillard Hôpital Avicenne, Bobigny Module 6 Système Nerveux et anesthésie.

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1 Monitorage de la curarisation et antagonistes Christophe Baillard Hôpital Avicenne, Bobigny Module 6 Système Nerveux et anesthésie

2 Surveillance des myorelaxants Que surveille t-on ? Le degré du bloc neuromusculaire - Installation de la curarisation - La curarisation peropératoire - La récupération du bloc neuromusculaire

3 Surveillance des myorelaxants Que surveille t-on ? Le degré du bloc neuromusculaire - Installation de la curarisation Intubation Optimiser les conditions dintubation et limiter le risque de traumatisme laryngée

4 Surveillance des myorelaxants Que surveille t-on ? Le degré du bloc neuromusculaire - La curarisation peropératoire Améliorer les conditions chirurgicales Le degré du bloc neuromusculaire requis dépend du type de chirurgie

5 Surveillance des myorelaxants Que surveille t-on ? Le degré du bloc neuromusculaire - La récupération du bloc neuromusculaire Morbidité associée à la curarisation résiduelle

6 Surveillance des myorelaxants Comment surveille t-on ? Surveillance clinique Surveillance instrumentale (1958)

7 Surveillance des myorelaxants Comment surveille t-on ? Surveillance clinique - Installation de la curarisation - La curarisation peropératoire - La récupération du bloc neuromusculaire

8 Surveillance des myorelaxants Comment surveille t-on ? Surveillance instrumentale - Installation de la curarisation - La curarisation peropératoire - La récupération du bloc neuromusculaire

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10 Surveillance instrumentale des myorelaxants Monitorage neuromusculaire : méthodes denregistrement de la réponse musculaire Mécanomyographie = méthode de référence Mesure de la force musculaire Accélérométrie Mesure de laccélération de la réponse musculaire Electromyographie Mesure de la réponse électrique (EMG) Phonomyographie Mesure de la réponse acoustique

11 Surveillance instrumentale des myorelaxants Mécanomyographie = méthode de référence Mesure de la force musculaire Accélérométrie Mesure de laccélération de la réponse musculaire Electromyographie Mesure de la réponse électrique (EMG) Phonomyographie Mesure de la réponse acoustique Monitorage neuromusculaire : méthodes denregistrement de la réponse musculaire

12 Surveillance instrumentale des myorelaxants Monitorage neuromusculaire en pratique clinique :accélérométrie

13 Stimulation post-tétanique (PTC) Surveillance instrumentale des myorelaxants mode de stimulation nerveuse Monitorage neuromusculaire : mode de stimulation nerveuse Stimulation en simple twitch (T1) Stimulation en train-de-quatre (Td4 ou TOF) Stimulation tétanique Stimulation en « double-burst » (DBS)

14 Stimulation post-tétanique (PTC) Surveillance instrumentale des myorelaxants mode de stimulation nerveuse Monitorage neuromusculaire : mode de stimulation nerveuse Stimulation en simple twitch (T1) Stimulation en train-de-quatre (Td4 ou TOF) Stimulation tétanique Stimulation en « double-burst » (DBS)

15 Surveillance instrumentale des myorelaxants Notions générales Intensité de stimulation supramaximale > 40mA pour le nerf cubital Fréquence de stimulation exprimée en Hertz 1 Hertz = 1 fois par seconde Stimulation dun nerf moteur Enregistrement de la réponse musculaire

16 Surveillance instrumentale des myorelaxants Stimulation en simple twitch (T1) - Une simple stimulation - Fréquence 0,1 Hz Temps Non utilisée en pratique clinique - Nécessite une valeur contrôle - Peu sensible

17 Muscles périphériques Muscles abdominaux, Thoraciques et laryngés Surveillance instrumentale des myorelaxants Stimulation en simple twitch (T1) Simple Twitch %

18 Stimulation en train-de-quatre (Td4 ou TOF) Surveillance instrumentale des myorelaxants - Introduit en Quatre stimuli électriques - Fréquence 2 Hz On observe : 1/ le nombre de réponses 2/ la fatigue entre la 1ère et la 4ème réponse Le rapport T4 sur T1 (T4/T1) - Non nécessité dune valeur contrôle - Examen sensible pour détecter des faibles degrés de curarisation résiduelle NB : Epuisement de la réponse Libération dAch

19 Stimulation en train-de-quatre (Td4 ou TOF) Surveillance instrumentale des myorelaxants

20 Perte de la 4ème réponse ( 75%) Perte de la 3ème réponse ( 80%) Perte de la 2ème réponse ( 90%) Rapport entre le simple twitch et le train-de-quatre Simple Twitch % Temps

21 Surveillance instrumentale des myorelaxants Stimulation tétanique - Fréquence élevée ( Hz) - Durée 5 secondes On observe une fatigue en présence dun curare NB : Epuisement de la réponse Libération dAch

22 Surveillance instrumentale des myorelaxants Stimulation post-tétanique (PTC) - Simple twitch (1 Hz) - Après une stimulation tétanique (tétanos) Fréquence élevée ( Hz), durée 5 secondes - Adducteur du pouce Facilitation post-tétanique NB : Augmentation de la réponse Synthèse et libération dAch - Utilisé pour évaluer les curarisations profondes

23 Surveillance instrumentale des myorelaxants Stimulation post-tétanique (PTC) Stimulation en train-de-quatre (Td4 ou TOF) Profondeur du bloc

24 Simple Twitch % Perte de la 4ème réponse ( 75%) Perte de la 3ème réponse ( 80%) Perte de la 2ème réponse ( 90%) Perte de la 1ère réponse ? Zone aveugle Train-de quatre Stimulation post-tétanique (PTC) Adducteur du pouce 0 TOF imminentdélai 15 min

25 Stimulation en « double-burst » (DBS) Surveillance instrumentale des myorelaxants - Deux séquences tétaniques 50Hz, séparées de 750 ms - Chaque séquence comprend 3 stimuli de 0,2 ms/20ms On observe une fatigue en présence dun curare NB : Epuisement de la réponse Libération dAch - Evaluation exclusivement tactile ou visuelle - Utilisation exclusive pour évaluer la curarisation résiduelle

26 Les référentiels

27 Les référentiels du monitorage des curares : Au Bloc opératoire : Recommandations de la SFAR « Pour la surveillance du patient anesthésié, le médecin AR doit pouvoir disposer des appareils suivants : … appareil de surveillance de la transmission neuromusculaire. » En SSPI Recommandations de la SFAR « La salle de réveil dispose de l'équipement nécessaire à la surveillance de l'opéré ainsi qu'au rétablissement et au maintien des fonctions vitales. Le matériel d'usage occasionnel (moniteur de curarisation par exemple) peut être commun à la salle de réveil et au bloc opératoire si celui-ci lui est contigu. »

28 Monitorage de la curarisation Conférence de consensus (1999)Intubation « Le monitorage de la curarisation … permet de déterminer le délai optimal pour l'intubation trachéale »Chirurgie « Le monitorage instrumental est recommandé pendant l'entretien de la curarisation. Il repose sur le " train de quatre ". Le monitorage permet de mieux adapter la curarisation aux besoins de l'acte opératoire » Eviter la curarisation résiduelle « Les tests cliniques ne suffisent pas à garantir l'absence de curarisation résiduelle ; le monitorage instrumental constitue l'élément principal du suivi de la décurarisation »

29 Intubation

30 Indication des curares en anesthésie Intubation « Chez l'adulte, la curarisation facilite l'intubation endotrachéale … » « Lorsque l'acte chirurgical ne nécessite pas de curarisation, l'intubation peut se faire avec ou sans curare » Indications de la curarisation en anesthésie (1999) Prise en charge des voies aériennes en anesthésie adulte (2002)

31 Sourcilier (muscles laryngés) Adducteur du pouce (muscles périphériques) Surveillance instrumentale des myorelaxants En pratique clinique - Installation de la curarisation : Intubation Stimulation en train-de-quatre (Td4) - Abolition des réponses Site de stimulation : Au mieux le muscle Sourcilier NB : Intensité de stimulation : 20-30mA Simple Twitch %

32 Sensibilité différente des groupes musculaires Temps Muscle sourcilier (adducteur laryngé) Adducteur du pouce Pharmacologie des curares 1 DA95 Plaud B et al. Anesthesiology 2001 Réponse motrice à une stimulation nerveuse

33 Surveillance instrumentale des myorelaxants En pratique clinique - Installation de la curarisation : Intubation Plaud B et al. Anesthesiology 2001 Sourcilier Orbiculaire de lœil = Adducteur du pouce

34 Chirurgie

35 Indication des curares en anesthésie « En chirurgie abdominale et thoracique "à ciel ouvert, le relâchement musculaire facilite l'accès au site opératoire et la fermeture pariétale » « Utilisation de la jet ventilation » « Sismothérapie » « En chirurgie cœlioscopique, il n'y a pas de consensus … » « Il existe un grand nombre d'interventions périphériques ou superficielles ne nécessitant pas de curarisation » Chirurgie Indications de la curarisation en anesthésie (1999) Prise en charge des voies aériennes en anesthésie adulte (2002)

36 Indication des curares en anesthésie Chirurgie Chirurgie « à ciel ouvert » Impératif qualitatif de la curarisation - Déprimer intensément la réactivité musculaire de la paroi abdominale - Tenir compte de la sensibilité différente des groupes musculaires aux curares - Le diaphragme est plus résistant que les muscles abdominaux, eux-mêmes plus résistants que les muscles périphériques. - Le monitorage du bloc neuromusculaire est donc une nécessité afin dévaluer et dadapter sa profondeur en fonction du procédé chirurgical.

37 Surveillance instrumentale des myorelaxants En pratique clinique - La curarisation peropératoire La profondeur du bloc requis dépend du type de chirurgie Bloc neuromusculaire profond Chirurgie thoracique (diaphragme) Chirurgie abdominale (grand droit-diaphragme) 1/ Adducteur du pouce : PTC < 5 2/ Sourcilier : 1 à 2 réponses au Td4 Adducteur du pouce Sourcilier Simple Twitch

38 Surveillance instrumentale des myorelaxants En pratique clinique Adducteur du pouce Sourcilier T1% Temps - La curarisation peropératoire

39 QUELLE PROFONDEUR DE CURARISATION POUR LA RÉALISATION DE GASTROPLASTIES PAR ANNEAU AJUSTABLE SOUS LAPAROSCOPIE ? Baillard C 1, Fournier JL 1, Catheline JM 2, Ait Kaci F 1, Racine SX 1, Souchot O 1, Cupa M 1, Samama CM 1 (1) DAR, (2) Service de chirurgie digestive, CHU Avicenne, AP-HP, Bobigny

40 - Les besoins en myorelaxants pour faciliter la chirurgie digestive dépendent de la nature du site chirurgical et des conditions de réalisation (laparotomie ou laparoscopie). - La gastroplastie par anneau ajustable mis en place par laparoscopie est devenue la technique la plus utilisée pour le traitement chirurgical des obésités morbides. - Peu de données sont disponibles concernant les besoins en myorelaxants dans cette indication. - Lobjectif de cette étude était de déterminer les besoins en myorelaxants jugés nécessaire au chirurgien. Introduction

41 Méthode - 12 patients présentant une obésité morbide (IMC: 42,5 [41,8-44,5] kg/m 2 ). - Chirurgie : Gastroplastie par anneau ajustable (laparoscopie) - Anesthésie : Propofol AIVOC (3 to 4 µg/ml) Sufentanil (0,2 to 0,4 µg/kg/h) - Bolus atracurium (0,5 mg/kg) pour faciliter lintubation. puis - Bolus atracurium (0,25 mg/kg) à la demande du chirurgien qui était aveugle du monitorage neuromusculaire. La chirurgie était réalisée par le même opérateur (JMC). La demande de réinjection de myorelaxant était motivée par des conditions dexposition gênant lacte opératoire.

42 - Monitorage NM utilisant laccéléromyographie (TOFwatch® Organon) - à ladducteur du pouce (AP) (60mA) et - au sourcilier (S) (20mA). - Un post tetanic count (PTC) à lAP était réalisée lorsque la 1ère réponse au S réapparaissait. Méthode

43 Résultats - Caractéristiques des patients : âge 43 [31-48] ans; femmes 75%; ASA 2 [1-2]. -Durée de la chirurgie : 125 [99-139] min. - Vingt deux bolus datracurium ont été injectés à la demande du chirurgien : 0 chez 2 patients, 1 chez 3 patients et 2 chez 7 patients. - Dix sept demandes sur 22 (77%) intervenaient avant ou dès la récupération de la 1ère réponse au Td4 à ladducteur du pouce. - Aucune demande nétait formulée avant la réapparition de la 2ème réponse au sourcilier. - Le retour de la 1ère réponse au S correspondait à 2 [1-3] réponses au PTC à ladducteur du pouce.

44 Simple twitch % SourcilierAdducteur du pouce Temps (min) Demandes chirurgicales de curare Résultats

45 Conclusions Des besoins en myorelaxants sont exprimés par lopérateur pour la réalisation de cette chirurgie. Le monitorage à ladducteur du pouce par le Td4 ne permet pas danticiper la demande chirurgicale car elle correspond à une myorelaxation profonde. Le monitorage par le Td4 au S ou par le PTC à lAP est plus adapté pour répondre à lattente chirurgicale.

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47 Surveillance instrumentale des myorelaxants En pratique clinique - La récupération du bloc neuromusculaire - La récupération du bloc neuromusculaire Toujours évaluée à ladducteur du pouce Adducteur du pouce Sourcilier T1% Temps

48 La Curarisation Résiduelle

49 Problème non récent : La survenue dapnées, jusqualors inexpliquées, a conduit à proposer, dès 1958, lusage du monitorage neuromusculaire pour faciliter le diagnostic de curarisation résiduelle postopératoire. Christie, T.H. et al. The St. Thomas's Hospital nerve stimulator in the diagnosis of prolonged apnoea. Lancet, 1958

50 Problème non récent : Dès 1979, la curarisation résiduelle est constatée chez près de la moitié (42%) des patients à larrivée en salle de surveillance postinterventionnelle. Viby-Mogensen J. Anesthesiology 1979

51 Définition de la curarisation résiduelle Ventilation minute Pression inspiratoire maximale (PIM) de – 25 cmH 2 O ( ) Rapport entre la 4 ème et la 1 ère réponse (T4/T1) au train-de-quatre (Td4) > 0,7 ( ). S euil de T4/T1 > 0,7 Protection des voies aériennes Une PIM de – 40 cmH 2 O, head lift test positif Editorial de RD Miller (1989 ) seuil du T4/T1 à 0,7 ?

52 Gal et al. Anesthesiology 1981 Ventilation et curarisation résiduelle

53 Définition de la curarisation résiduelle A partir des années 90, malgré un T4/T1 de 0,7 : - diminution de la sensibilité à lhypoxie,

54 Réponse ventilatoire à lhypoxie et curarisation résiduelle daprès Eriksson et al. Acta Anesthesiol Scand 1996 (ml/min/%SpO 2 ) cont<0,7 >0,9T 4 /T 1 *

55 Définition de la curarisation résiduelle A partir des années 90, malgré un T4/T1 de 0,7 : - diminution de la sensibilité à lhypoxie, - la présence de symptômes de curarisation résiduelle,

56 0,7 < T 4 /T 1 ratio < 0,9 diplopie difficultés à retenir canule buccale se jugent inaptes à la rue Kopman et al. Anesthesiology 1997 n = 10 volontaires. Mivacurium ( 5µg/kg, 2 µg/kg/min ) Symptômes et curarisation résiduelle

57 Définition de la curarisation résiduelle A partir des années 90, malgré un T4/T1 de 0,7 : - diminution de la sensibilité à lhypoxie, - la présence de symptômes de curarisation résiduelle, - la présence de fausses routes

58 Constricteurs du pharynx normaux Diminution du tonus du sphincter supérieur de lœsophage Eriksson et al. Anesthesiology 1997 Protection des voies aériennes n = 14 volontaires. Vecurorium

59 daprès Eriksson et al. Anesthesiology contrôle0,60,70,8>0,9 Td4 ratio * * * * = p<0,05 vs contrôle mmHg Pression sphincter supérieur de lœsophage et curarisation résiduelle

60 Constricteurs du pharynx normaux Diminution du tonus du sphincter supérieur de lœsophage Incoordination pharyngo-laryngée à la déglutition Eriksson et al. Anesthesiology 1997 Protection des voies aériennes n = 14 volontaires. Vecurorium

61 daprès Eriksson et al. Anesthesiology 1997 Incoordination pharyngo-laryngée à la déglutition

62 Constricteurs du pharynx normaux Diminution du tonus du sphincter supérieur de lœsophage Incoordination pharyngo-laryngée à la déglutition Inhalation laryngée dun liquide opaque dégluti si T 4 /T 1 < 0,9 Eriksson et al. Anesthesiology 1997 Protection des voies aériennes n = 14 volontaires. Vecurorium

63 La curarisation résiduelle est un facteur de risque indépendant de complications respiratoires post-opératoires. Berg, H., et al., Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complications … Acta Anaesthesiol Scand, % 40 % 20 % 0 % Td4 < 0,7 Td4 > 0,7 âge (années) Complications pulmonaires (%)

64 Définition de la curarisation résiduelle A partir des années 90, malgré un T4/T1 de 0,7 : - diminution de la sensibilité à lhypoxie, - la présence de symptômes de curarisation résiduelle, - la présence de fausses routes Editorial de Brull SJ puis de Kopman AF en 1997 : Seuil de T4/T1 0,9

65 Surveillance instrumentale des myorelaxants En pratique clinique - La récupération du bloc neuromusculaire - La récupération du bloc neuromusculaire - au Td4 à lAP: T4/T1 90% Elle est complète lorsque :

66 Incidence en France de la curarisation résiduelle 568 patients consécutifs sur période de 3 mois extubation au bloc = (33%) T 4 /T 1 < 0,7 en SSPI C. Baillard et al. Br J Anaesth (62%) T 4 /T 1 < 0,9 en SSPI

67 Incidence en France de la curarisation résiduelle [60-90] [90-120]< 60> 120min % patients ** * * T 4 /T 1 < 0,7 T 4 /T 1 < 0,9 B. Debaene et al. Anesthesiology patients consécutifs sur période de 8 mois

68 Peut on éviter la curarisation résiduelle ? Constat 1 : faire le diagnostic Dans la pratique, la recherche dune curarisation résiduelle fait appel à de nombreux tests cliniques et au monitorage instrumental.

69 Surveillance clinique des myorelaxants - La récupération du bloc neuromusculaire - La récupération du bloc neuromusculaire La détection clinique de la récupération du bloc neuromusculaire permet de réduire la fréquence et la sévérité de la curarisation résiduelle. La détection clinique de la récupération du bloc neuromusculaire ne permet pas déliminer la présence dune curarisation résiduelle. La détection clinique de la récupération du bloc neuromusculaire nest pas toujours réalisable (coopération du patient). Les tests cliniques fiables sont : - Soutenir la tête au dessus du plan du lit > 5 secondes - Soutenir une jambe au dessus du plan du lit > 5 secondes - Serrer la main > 5 secondes - retenir une canule de Guedel entre ses dents - Générer une pression inspiratoire > 50 cmH 2 O Td4 70%

70 1 0,6 Seuil de détection au Double Burst Stimulation (DBS) 0,4 Head Lift Test (HLT) 0 0,2 Ventilation minute adéquate Seuil de détection visuelle au Train-de Quatre (Td4)0,3 0,7Traction canule buccale Peut on éviter la curarisation résiduelle ? T4/T1 0,9 Décurarisation adéquate

71 Peut on éviter la curarisation résiduelle ? Si on sen tient à la définition de la curarisation résiduelle, seul le monitorage instrumental utilisant la mesure objective du rapport T4/T1 à ladducteur du pouce permet déliminer formellement le diagnostic. The ideal world is one thing, the real world another! Viby-Mogensen J. Editorial BJA 2000 Constat 2 : monitorer la curarisation

72 Peut on éviter la curarisation résiduelle ? « Les tests cliniques ne suffisent pas à garantir l'absence de curarisation résiduelle ; le monitorage instrumental constitue l'élément principal du suivi de la décurarisation » Conférence de consensus : (1999) Indications de la curarisation en anesthésie

73 Peut on éviter la curarisation résiduelle ? Monitorage neuromusculaire en pratique clinique :accélérométrie

74 Peut on éviter la curarisation résiduelle ? Surveillance instrumentale des myorelaxants en pratique clinique -Td4 : T4/T1 90% (mesure quantitative) - DBS : estimation visuelle ou tactile de la fatigue de la 2ème réponse (T4/T1 60%) -Td4 : estimation visuelle ou tactile du rapport T4/T1 (T4/T1 40%) Peu douloureux Patients éveillés -Tétanos 100Hz, 5 secondes, estimation visuelle de la fatigue Douloureux Patients endormis

75 Gatke MR., et al. Acta Anaesthesiol scand, 2002 Intérêt du monitorage neuromusculaire Peut on éviter la curarisation résiduelle ?

76 Peut on éviter la curarisation résiduelle ? Constat 3 : Antagonisation du bloc neuromusculaire

77 Antagonistes des myorelaxants Objectif : - Accélérer la vitesse de décurarisation afin d - Eviter la présence dune curarisation résiduelle postopératoire, source de complications respiratoires. Molécule utilisée en France : Prostigmine (Néostigmine ) Mécanisme daction : Inhibition de lacétylcholinestérase Acétylcholine fente synaptique compétition avec les myorelaxants au niveau des récepteurs cholinergiques

78 Antagonistes des myorelaxants Mécanisme daction : Inhibition de lacétylcholinestérase de la notion habituelle dantagoniste (BZD- opioïdes) Délai daction +++ ( effet non immédiat) : 7-11 minutes de lAch disponible au niveau des récepteurs nicotiniques (objectif recherché) de lAch disponible au niveau des récepteurs muscariniques (à lorigine des effets indésirables) Prostigmine (Néostigmine )

79 Antagonistes des myorelaxants Délai daction dépend de : Prostigmine (Néostigmine ) - La profondeur du bloc au moment de lantagonisation - La dose de lantagoniste - La durée daction du myorelaxant - La présence ou non dun halogéné - De lantagoniste

80 Antagonistes des myorelaxants Délai daction dépend de : Prostigmine (Néostigmine ) - La profondeur du bloc au moment de lantagonisation - La dose de lantagoniste - La durée daction du myorelaxant - La présence ou non dun halogéné - De lantagoniste

81 Antagonistes des myorelaxants Délai daction dépend de la profondeur du bloc au moment de lantagonisation Délai daction dépend de la profondeur du bloc au moment de lantagonisation Prostigmine (Néostigmine ) Hauteur du twitch avant antagonisation en % Temps (min) Kirkegaard H et al. Can J Anesth 1996

82 Antagonistes des myorelaxants Délai daction dépend de : Prostigmine (Néostigmine ) - La profondeur du bloc au moment de lantagonisation - La dose de lantagoniste - La durée daction du myorelaxant - La présence ou non dun halogéné - De lantagoniste

83 Antagonistes des myorelaxants Délai daction dépend de la dose de lantagoniste Délai daction dépend de la dose de lantagoniste Prostigmine (Néostigmine ) Donati et al. 1989

84 Antagonistes des myorelaxants Délai daction dépend de : Prostigmine (Néostigmine ) - La profondeur du bloc au moment de lantagonisation - La dose de lantagoniste - La durée daction du myorelaxant - La présence ou non dun halogéné - De lantagoniste

85 Baurain MJ et al. BJA 1996 Pancuronium (n = 14) Vecuronium, Rocuronium et Atracurium (n = 14 x 3) Evolution du Td4 (T4/T1) Après antagonisation min T4/T1

86 Berg H et al. Acta Anaesthesiol Scand 1997 Pancuronium (n = 230) Vecuronium et Atracurium (n = 230 x 2) Nombre de patients (%) présentant un Td4 (T4/T1) < 80 % 15 ' après antagonisation min % patients

87 Antagonistes des myorelaxants Délai daction dépend de : Prostigmine (Néostigmine ) - La profondeur du bloc au moment de lantagonisation - La dose de lantagoniste - La durée daction du myorelaxant - La présence ou non dun halogéné - De lantagoniste

88 Antagonistes des myorelaxants Effet des halogénés (isoflurane 1 CAM) sur la vitesse de décurarisation Effet des halogénés (isoflurane 1 CAM) sur la vitesse de décurarisation prostigmine 40 µg/kg injectée à T1 25% (T4/T1 8-10%) prostigmine 40 µg/kg injectée à T1 25% (T4/T1 8-10%) Delisle S et al. Anesthesiology 2001

89 Antagonistes des myorelaxants Prostigmine (Néostigmine ) Effets indésirables Effets muscariniques Cardiaques :Bradycardie Pause Rythme déchappement jonctionnel Extra-systole ventriculaire Asystolie Digestifs : sécrétion et de la mobilité digestive nausées-vomissements Respiratoire :Bronchoconstriction Atropine

90 Antagonistes des myorelaxants Prostigmine (Néostigmine ) Modalités dadministration : Lantagonisation accélère la décurarisation il faut vérifier la présence dune décurarisation spontanée : - Deux réponses au Td4 (curares de durée daction intermédiaire) - Quatre réponses au Td4 (curares de durée daction longue) Posologie : - 40 µg/kg - 20 µg/Kg si T4/T1 40% Associée à lAtropine, 15 µg/kg (bloquer les effets cholinergiques) Ne pas oublier le délai daction

91 35 Twitch 25% 0 Rocuronium 0,6 mg/kg IV (2 DA 95) halogéné 120' T4/T1 80% Twich 25% T4/T1 80% 45 0 Evolution de la récupération Rocuronium 1 injection + halogéné Hans P et al. Acta Anaesth Belg 1996 Kumar N et al. BJA 1996 Lowry DW et al. Anesth Analg 1998 Jellish WS et al. Anesth Analg 2000 Reid et al. Can J Anaesth 2001 Peut on éviter la curarisation résiduelle ?

92 Peut on éviter la curarisation résiduelle ? « La décurarisation pharmacologique est recommandée si la décurarisation complète ne peut être affirmée. Il nexiste pas de contre- indication à la décurarisation pharmacologique, en dehors de circonstances exceptionnelles » Conférence de consensus : (1999) Indications de la curarisation en anesthésie Contre indications absolues : Hyper réactivité bronchique instable Trouble de la conduction instable

93 Intérêt du monitorage neuromusculaire et de lantagonisation Baillard C et al. BJA n= n= n= n=218 % patients Monitorage neuromuculaire et/ou antagonisation % patients avec une curarisation residulle en SSPI

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95 - LOrg (sugammadex) est un nouvel antagoniste de la curarisation apparu au début des années Plus quun nouveau produit, il sagit dun nouveau concept dantagonisation qui ne concerne que les blocs induits par les curares stéroïdes.

96 - Injecté dans la circulation, lOrg capture les molécules de rocuronium et crée un gradient de concentration entre la jonction neuromusculaire et le plasma provoquant un retour massif du curare vers le plasma à son tour capturé par lantagoniste. - LOrg est ensuite rapidement éliminé par le rein, en y emmenant la molécule de rocuronium ainsi capturée, prévenant toute recurarisation secondaire. += rocuronium Org 25969

97 Shields et al. BJA 2006 Délai de récupération dun T4/T1 > 0,9 après injection de Org à la réapparition de la 2ème réponse au Td4 - Lintérêt de lOrg réside dans sa rapidité daction

98 Gijsenbergh F et al. Anesthesiology Lintérêt de lOrg réside la possibilité dantagoniser des blocs profonds

99 LOrg fait encore lobjet détudes de tolérance et de doses mais pourrait être à la disposition du clinicien dans les deux ans.

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101 Le monitorage neuromusculaire : au bloc opératoire INTUBATION Td4=TOF : 0 réponse avant lintubation Intubation « Le monitorage de la curarisation … permet de déterminer le délai optimal pour l'intubation trachéale » TOF=0

102 Le monitorage neuromusculaire : au bloc opératoire Peropératoire Chirurgie « Le monitorage instrumental est recommandé pendant l'entretien de la curarisation. Le monitorage permet de mieux adapter la curarisation aux besoins de l'acte opératoire »

103 Le monitorage neuromusculaire : au bloc opératoire Extubation Curarisation résiduelle Eviter la curarisation résiduelle « Les tests cliniques ne suffisent pas à garantir l'absence de curarisation résiduelle ; le monitorage instrumental constitue l'élément principal du suivi de la décurarisation » Td4=TOF : 4 réponses et un T4/T1>90% TOF >1 T4/T1>90%

104 - Installation de la curarisation - La curarisation peropératoire - La récupération du bloc neuromusculaire Conclusion Le monitorage instrumental est utile pour :

105 - Installation de la curarisation : Conclusion Le monitorage instrumental est utile pour : Stimulation en train-de-quatre (Td4) - Abolition des réponses Site de stimulation : Au mieux le muscle Sourcilier intubation NB : Intensité de stimulation : 20-30mA

106 Conclusion Le monitorage instrumental est utile pour : - La curarisation peropératoire Bloc neuromusculaire profond Adducteur du pouce : PTC < 5 ou Sourcilier : 1 à 2 réponses au Td4

107 Conclusion Le monitorage instrumental est utile pour : - La récupération du bloc neuromusculaire Stimulation en train-de-quatre (Td4) T4/T1 0,9

108 Merci de votre attention


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