LA « CELLULITE » OU HYPERLIPODYSTROPHIE SUPERFICIELLE HLDS de la DÉFINITION aux TRAITEMENTS NON INVASIFS DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE.

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1 LA « CELLULITE » OU HYPERLIPODYSTROPHIE SUPERFICIELLE HLDS de la DÉFINITION aux TRAITEMENTS NON INVASIFS DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE MEDECINE MORPHOLOGIQUE ET ANTI-ÂGE avril 2013 Docteur Pascal DIDI - Paris

2 LA « CELLULITE » OU HYPERLIPODYSTROPHIE SUPERFICIELLE HLDS
Historique Définition Etiopathogénie des HLDS Œdème interstitiel Adipose Fibrose Classification histologique des HLDS Etiologies Clinique Formes cliniques Stades cliniques Examens complémentaires Traitements non invasifs

3 LA « CELLULITE » OU HYPERLIPODYSTROPHIE SUPERFICIELLE HLDS
Historique 1929 : P.LAGEZE, médecin français : évolution par stades. 1966 : deux dermatologues espagnols nommés Bassas et Grau: pas d’inflammation , que de l’eau. 1970 : BRAUN et FALCO : que de la graisse 1972 : MULLER et NURNBERGER : réarrangement du collagène. 1977 : BRAUN FALCO et SCHERWITZ montrent une dilatation des vaisseaux lymphatiques et une augmentation de taille des adipocytes au sein des tissus cellulitiques. 1979 : CURRI et MERLEN, grâce à des biopsies et la vidéo capillaroscopie du tissu cellulitique, donne la définition la plus reconnue et qui évoque le mieux les mécanismes physiopathologiques de cette affection : « Il s’agit d’une lipodystrophie segmentaire ou localisée du tissu conjonctif sous-cutané, en relation avec une stase veino-lymphatique régionale ». Le terme médical donné par les auteurs serait donc « Panniculopathie Oedèmato-Fibro-Sclérotique». 2000 : BLANCHEMAISON propose une classification IFAT (Infiltration, Fibrose et Adipose des Tissus).

4 LA « CELLULITE » OU HYPERLIPODYSTROPHIE SUPERFICIELLE HLDS
DEFINITION Communément appelé la « Cellulite »(patients, média, médecins) ≠ Infec T.sous cutané Majorité des femmes ( même les très minces) = 75%-80% (2% chez ♂) Augmentation de l ’épaisseur dermo-hypodermique Aspect capitonné de la peau : « peau d’orange » Localisées à la face externe des cuisse, face int des cuisses et des genoux, les flancs, segment abdominale sous ombilical De nature infiltrée, adipeuse, fibreuse ou mixte Fréquemment associée à des Stéatoméries dans les cellulites adipeuses

5 LA « CELLULITE » OU HYPERLIPODYSTROPHIE SUPERFICIELLE HLDS
Cellulite = Hyperlipodystrophie superf Lipo = T.adipeux Dystrophie = Aspect histo ≠ T.adipeux Nle Hyper = Aug du Nb et vol des adipocytes Superficielle = Hypoderme superficiel

6 « CELLULITE » OU HYPERLIPODYSTROPHIE SUPERFICIELLE (HLDS)
OEDEMATEUSE ADIPEUSE FIBREUSE PROFONDE LOCALISEE= STEATOMERIES DIFFUSE= OBESITE HYPO LIPODERMATOSCLÉROSE SD BARRAQUER SIMONS (I. Veineux) LIPOATROPHIE II AIRE AUX ANTI PROTÉASE

7 ETIOPATHOGENIE des HLDS 1-OEDEME- 2ADIPOCYTOSE- 3FIBROSE
1-OEDEME INTERSTITIEL = Insuffisance de l’unité microcirculatoire Insuffisance épuratrice veinulaire et/ou lymphatique → ↑ de la P. hydrostatique intra capillaire → passage d’eau dans le MI- Accumulation des macromolécules→ Perturbations des réactions d’oxydo-réductions → ↑ des Rx libres → baisse du PH → phase SOL en GEL →Débordement et stase lymphatique → ↑ de la P. oncotique → Œdème- Baisse de la PO2 → ↓ du flux artériolaire → Perturbation métabolique adipocytaire hypoxie- → fermetures des sphincters précapillaires → ouvertures des shunts→ distance adipocyte / cap augmentée → perturbation lipogenèse/lipolyse Il est la conséquence d’une insuffisance de l’unité microcirculatoire. Cette unité circulatoire comprend un système perfuseur : l’artériole ; un système épurateur : la veinule ; un système d’union et d’échange : le capillaire ; un système d’épuration complémentaire : le lymphatique ; un système de diffusion : la substance fondamentale.

8 2-ADIPOCYTOSE Perturbation lipogenèse/lipolyse : hypertrophie adipocytaire T .adipeux cellulitique superficiel : formé de logettes séparées par des travées conjonctives = Retinacula cuti amarrées solidement au chorion par les papillae adiposae de nature verticales. Le tissu adipeux sous-cutané superficiel est différent chez l’homme et la femme. Ce tissu est formé de logettes ou d’arcades qui sont séparées par des cloisons de tissu conjonctif appelées Retinacula cuti. Ces Retinacula cuti sont disposés en arches et rayons, et sont solidement amarrés au chorion sous-épidermique. Ces cloisons verticales sont élastiques avec une mémoire de forme qui leur permet de s’adapter à une hypertrophie adipocytaire et de revenir à leur forme antérieure verticale en cas de diminution des adipocytes. C’est ce qui donne la majeure partie de l’élasticité du système peau-tissu cellulaire sous-cutané. En 1978, Nûrnberger et Muller ont montré l’existence de Papillae adiposae qui sont déhiscentes à l’intérieur du chorion

9 T.adipeux profond : stéatoméries sous les cellulites adipeuses zones riches en Alpha 2 récepteur : Inhibe la lipolyse Stéatoméries Il existe deux types de récepteurs dans le tissu adipeux : les bêta 1 qui stimule la lipolyse et les alpha 2 qui inhibent la lipolyse Ces deux types de récepteurs sont sensibles aux catécholamines (adrénaline et noradrénaline). Les alpha 2 récepteurs sont très nombreux sur certains sites comme les culottes de cheval (ce qui explique la résistance de cette région aux régimes amaigrissants quels qu’ils soient). Alors que dans l’obésité, l’hypertrophie adipocytaire est généralisée et sensible au régime hypocalorique, celle retrouvée dans l’hyperlipodystrophie est limitée et peu influencée par l’alimentation. La présence importante de récepteurs alpha 2 adipocytaires dans ces régions expliquerait ce phénomène, comme par exemple dans la région trochantérienne. Les catécholamines activent la lipolyse par la stimulation des récepteurs adrénergiques bêta 1, 2, 3 (action lipolytique) et l’insuline l’inhibent. La lipogenèse se fait par la captation d’acides gras circulants d’origine alimentaire (chylomicrons intestinaux et lipoprotéines hépatiques) et ce grâce à la lipoproteinelipase. La synthèse des triglycérides est insulinodépendante. La régulation de cette lipogenèse est contrôlée par des facteurs génétiques, alimentaires et hormonaux. L’équipe du Pr VAGUE a montré que les œstrogènes et la progestérone favorisaient l’augmentation des adipocytes par activation de la lipoproteinelipase avec un effet antilipolytique adrénergique alpha2-dépendant au niveau trochantérien. La testostérone aurait un rôle inverse. Dans certaines régions, il existe une graisse profonde en amas lamellaire et une graisse superficielle en arcade, séparées l’une de l’autre par le fascia superficialis. Cette graisse profonde située entre le fascia superficialis et l’aponévrose musculaire, peut se développer et repousser vers l’extérieur le plan superficiel, tout en le mettant sous tension. Ceci constitue les stéatomes ou lipodystrophies d’excès ou de réserve.

10 3-FIBROSE Protéines de haut poids moléculaire+eau non résorbées par le S.lymphatique → stimulation fibroblastique → fibres de collagènes → fibrose → liposclérose Elle est consécutive au passage dans les tissus interadipocytaires d’eau et de protéines de haut poids moléculaire (08 à 1,2 g contre 0,2 à 0,5). La mauvaise résorption par le système lymphatique de ces protéines entraîne une stimulation par les fibroblastes de la production de fibres collagènes. En l’absence de traitement, le tissu évoluera vers la liposclérose diffuse.

11 ETIOPATHOGENIE des HLDS 1-OEDEME- 2ADIPOCYTOSE- 3FIBROSE

12 LA « CELLULITE » OU HYPERLIPODYSTROPHIE SUPERFICIELLE HLDS
Classification histologique de BINAZZI sur les signes cliniques Stade I : simple rétention d’eau définie par une infiltration capillaire supérieure à la réabsorption Stade II : augmentation de la taille des adipocytes et micronodules adipocytaires Stade III : fibrose péri-adipocytaire Stade IV : formation de macronodules, liposclérose diffuse.

13 Etiologies des HLDS Facteurs génétiques, ethniques, géographiques : pourtour méditerranéen. Les Asiatiques semblent épargnées. Facteurs endocriniens : contraception orale, corticoïdes, ménopause Facteurs neuro-végétatifs et psychologiques : stress, l’anxiété Facteurs mécaniques et vasculaires : hyperlordose, I veinolymphatique Facteurs alimentaires et mode de vie : sédentarité, erreurs diététique

14 FORMES CLINIQUES HLDS œdémateuses HDLS adipeuses HLDS interstitielle
HLDS fibreuses HLDS scléreuse

15 CELLULITE : FORMES CLINIQUES
HLDS ŒDÉMATEUSES Peau d’orange par excès d’eau Douleurs à la pression Sensations de « Gonflements » au moments des règles Œdèmes de cheville

16 CELLULITE : FORMES CLINIQUES
HDLS ADIPEUSES Peau d’orange par excès de graisse Stéatoméries Surpoids Pas de douleur à la pression Pas d’œdème Pas de gonflement

17 CELLULITE : FORMES CLINIQUES
HLDS INTERSTITIELLE Patiente jeune Oedème et graisse sur la cuisse Peau d’orange mixte Douleurs à la pression Œdème à la cuisse mais pas à la jambe Gonflement des mains

18 CELLULITE : FORMES CLINIQUES
HDLS FIBREUSE Capitons visibles debout HDLS SCLÉREUSE Capitons visibles allongée Macronodules palpables

19 STADES CLINIQUES Stade 1 : Cellulite peu visible
Stade 1 : Cellulite peu visible Peau d’orange à la pression de la main Stade 2 : La cellulite apparaît en position debout. Stade 3 : Peau d’orange visible en position allongée. Le palper permet de retrouver des petits nodules Stade 4 : Des altérations vasculaires à type de télangiectasies sont souvent présentes Le palper permet de retrouver des macronodules.

20 EXAMENS COMPLEMENTAIRES
ECHO-DOPPLER THERMOGRAPHIE BIOPSIE VIDEOCAPILAROSCOPIE

21 THERAPEUTIQUES HYPERLIPODYSTROPHIE = AUG DU NB ET DU VOL DES ADIPOCYTES HYPODERME SUPERFICIEL = CELLULITE DIETETIQUE ACTIVITE PHYSIQUE TOPIQUES PALPER ROULER manuel PALPER ROULER mécanique ULTRASONS NON FOCALISES INFRA ROUGES ELECTRO-STIMULATION MUSCULAIRE LED MESOTHERAPIE PRESSOTHERAPIE RADIOFREQUENCE CURE THERMALE- THALASSATHERAPIE HYPODERME PROFOND = STEATOMERIE CRYOLIPOLYSE LASERS EXTERNES ULTRASONS FOCALISES LIPOASPIRATION LIPOLYSE LASER INTERDITS ELECTROLIPOLYSE SERUM HYPO-OSMOLAIRE CARBOXYTHERAPIE DIFFUSE = OBESITE ANDROIDE MEDICAMENTS CURE THERMALE ELECTROMAGNETHOTHERAPIE GYNOIDE MORBIDE CHIRURGIE BARIATRIQUE

22 THERAPEUTIQUES Diététique : Boire abondamment, moins de graisse saturée, moins de sucre à index glycémique élevé. Diminuer les aliments ou boisson amenant trop de sels . Activité physique : Palmage en eau de mer, musculation des cuisse et des fesses, marche active pour augmenter le retour veineux Topiques : crème anti cellulite lipolytique : à base de Caféine et de Rétinol ou défibrosantes: à base de VIT C , VIT E, Gluconolactone Cures thermales et thalassothérérapie : Hydrothérapie, Etude du Dr Blanchemaison sur l’aquadrainage

23 THERAPEUTIQUES Infrarouge : Rayonnement chaud au bout de la bande rouge du spectre de la lumière. IRA (760nm à 1400nm) IRB (1400 à 3000nm) et IRC (3000 à 6000nm) . On utilise les IRA action de prof 7 cm : Action sur le collagène, Lipolytique (bloque les récepteurs adipocytaires), augmente le flux circulatoire de la microcirculation. Les LED ou photobiomodulation L'action des diodes électroluminescentes (LED ou Light Emitting Diode de Medical Light System), utilisent des lampes qui émettent une lumière de couleur. Ces dernières stimulent la microcirculation et la réparation tissulaire notamment au niveau sous-cutané et cutané. Electrostimulation musculaire : Effet anti oedémateux et consommation de Triglycérides

24 THERAPEUTIQUES LE PALPER ROULER MANUEL OU MECANIQUE
Palper rouler : Formation d’un pli cutané entre le pouce et les autres doigts que l’on va rouler du bas vers le haut. Activation du déstockage des adipocytes par augmentation de la lipolyse En parallèle, la production de collagène et d’élastine est augmentée (réactivation des fibroblastes) pour une peau plus ferme. Bonne méthode pour potentialiser les effets de la mésothérapie, la radiofréquence et les ultrasons. Indications - Déstockage des graisses - Lissage de l’aspect cellulitique - Raffermissement Les contre-indications : cancer en cours d’évolution, Infection, éruption cutanée locale, maladie en période de poussée inflammatoire, traitement anticoagulant, maladie du sang, grossesse, phlébite.

25 THERAPEUTIQUES LA MÉSOTHÉRAPIE
1952 Découverte en de l’intradermothérapie par le Dr M.Pistor; 1958 appellation Mésothérapie; 1987 reconnaissance de l’académie de médecine DIU reconnu par le CNOM. Définition:  injection ID de produits pharmaco injectables dans le but de traiter une pathologie localisée. Passage systémique infinitésimal = Innocuité. « c’est la plus douce des médecines allopathiques et la plus allopathiques des médecines douces ». Mécanismes d’action : utilise les 4 unités de compétences , utilise l’effet réservoir de la peau, la méso a une action pharma dynamique identique à la voie IV mais pharma cinétique différente.

26 THERAPEUTIQUES Technique Mésothérapique :
Intra épidermique (I.E.D) à 1mm ou Intra dermique superficielle (I.D.S.) à 2mm sur les surfaces cellulitiques Intradermique profond (I.D.P.) à 4mm sur les axes vasculaires Intra dermo-hypodermique (D.H.D.) à. 10 mm sur les noyaux durs de la cellulite

27 Classe de médicaments utilisés en Méso pour traiter la Cellulite
Les vecteurs : Mésocaïne, Procaïne Les Vasoactifs : Calcitonine, Pidolate de Mg Mag2*, dicynone, Procaïne Les antiradicalaires: Laroscorbine, Bécozyme Les trophiques collagéniques: Conjonctyl, Laroscorbine, Biotine*, Bépanthène*

28 Type de Mélange utilisé en Méso
Mésocaïne : anesthésie locale, action vasodilatatrice léger et vasomodulatrice effet modificateur de membranes. Calcitonine: vaso-régulatrice, avec un effet anti-inflammatoire, anti-œdémateux et « défibrosant ». réduction de l’appétit par effet neuromodulateur avec une action antistress et antidépressive. Etamsylate : vasculo-protecteur et veinotonique, décongestionnant, anti-œdémateux. Il diminue la perméabilité capillaire avec une augmentation de sa résistance Laroscorbine : anti radicalaire et trophique sur le collagène Intérêt sur la trophicité cutanée et pour neutraliser les radicaux libres générés par les tissus oxygénés (syndrome de reperfusion) Mélange : Mésocaine 2ml+Calcitonine 1 ml+ Dicynone 1ml + Laroscorbine 1 ml toute les semaines pendant 2 mois. Puis 1 fois par mois

29 METHODES INDICATION HLDS œdémateuse, adipeuse ou mixte
CONTRE INDICATION Allergie connue à l’un des produits injectés Femmes enceintes ou allaitantes Troubles liés à la coagulation sous AVK ou Aspirine Femme âgée de moins de 18ans 

30 Définitions : PRESSOTHÉRAPIE
Technique de drainage pneumatique par compression et décompression d’accessoires pour activer le retour veineux et lymphatique. Principes : Les appareils multichambres à alimentation unique Les appareils à décroissance de pression Les appareils à double gradient de pression dynamique

31 MATÉRIELS Indications: Phlébologie : phléboedème , lymphoedème ; Lutte contre l’œdème post opératoire, Cellulite (HLDS), relâchement cutané Contre- indications:  Insuffisance cardiaque, Antécédent d’œdème aigue du poumon, thrombophlébite, embolie pulmonaire.

32 ULTRASONOTHÉRAPIE BASSE FREQUENCE
NON FOCALISEE Définition : Les ondes ultrasons basses fréquences (30khz) en mode continu ou modes pulsés sont à l’origine de vibrations mécaniques pouvant émulsionner un milieu hétérogène, comme le ferait un mixer . Elles provoquent des accélérations de plusieurs milliers de «G», comme une centrifugeuse . Les ondes ultrasons peuvent engendrer une chaleur dans les tissus (par l’absorption d’énergie) et une cavitation (formation de bulles) dans le tissu cellulitique. Effets mécaniques :" micro massage" : l'alternance des compressions et expansions (frictions cellulaires) provoquées va fragiliser les fibres qui enserrent les groupes d’adipocytes (défibrosage) pour favoriser la libération des acides gras. Leurs forces centrifuges déforment la mb adipocytaire avec destruction cellulaire. Effet de « Cavitation ». Émulsion des graisses libérées plus facilement drainable. Effets thermiques : l’énergie transmise par les ultra-sons se transforme en chaleur et favorise une vasodilatation.

33 UNTRASONOTHÉRAPIE BASSE FREQUENCE NON FOCALISEE
INDICATIONS : Cellulite de toute nature(peau d’orange) et stéatomérie(volume) Meilleure diffusion des produits injectés en mésothérapie drainants et lipolytique. Amélioration de la circulation veineuses et lymphatique. Amélioration de la tonicité de la peau Pour potentialiser les résultats = Pressothérapie Activité physique Régime pauvre en hydrate de carbonne Avantages et inconvénient : Ce traitement est rapide, indolore , peut être utilisés pour la cellulite ou les stéatoméries. Léger sifflement désagréable peut être ressenti dans les oreilles.

34 Radiofréquence uni bi ou multipolaire :
Mode d’action : Passage d’onde électromagnétique (définie par la fréquence et la puissance) d’un pôle à l’autre avec changement très rapide de polarité qui va engendrer par friction et collision de la chaleur La sonde de l’appareil chauffe sélectivement la graisse parce que celle-ci résiste plus au passage du courant et donc sa température augmente 3 fois plus que les tissus avoisinant. Lorsque le peau ( 34°) est chauffé à 41°(stimulation fibroblastique), la graisse de l’hypoderme atteint environ 60°, ce qui est suffisant pour provoquer non seulement une libération d’acides gras (glycérols) dans la circulation, mais également une dénaturation des membranes adipocytaires (adipocytolyse). Effet : Rétraction des fibres de collagènes, stimulation des fibrosblastes: aug des fibres d’élastine et du collagène: néocallagénèse . Indications : laxité cutané et cellulite Les contre-indications : Parmi celles-ci on notera le port d’un pace-maker ou d’implants électroniques, la présence de lésions cutanées infectées ou non sur la zone traitée, la grossesse, la présence de cicatrices chéloîdes, la prise d’isotrétinoïne cancer de la peau, maladie auto immune,

35 ASSOCIATION THERAPEUTIQUE CONSEILLEE
MESO + US + PRESSO RF + PRESSO MESO + PRESSO TS LES SEMAINES PENDANT 1 MOIS PUIS TS LES 15 JOURS PENDANT 1 MOIS

36 Sur les critères objectifs
Résultats Dans les 2 groupes après 5 séances de méso / méso + presso à J42 Sur les critères objectifs Sur les critères subjectifs

37 CONCLUSION BIEN DEFINIR LE TYPE ET LE STADE DE LA CELLULITE
NE PAS OUBLIER D’INSISTER SUR LA DIETETIQUE ET L’ACTIVITE PHYSIQUE CHOISIR LE MEILLEUR TRAITEMENT OU LA MEILLEUR ASSOCIATION EN FONCTION DU TYPE DE CELLULITE DES SOUHAITS DE LA PATIENTE ET DE SA TOLERANCE A LA DOULEUR EN FONCTION DE SON TEMPS LIBRE ET DE SON BUDGET FAIRE DES SEANCES D’ENTRETIEN ET S’AUTO MASSER RASSURER CAR MALADIE RECIDIVANTE CHRONIQUE ET EVOLUTIVE

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