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Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 20121 Santé, précarité, pauvreté Indicateurs de défaveur sociale Le score EPICES Catherine Sass Cetaf (Centre technique.

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1 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 20121 Santé, précarité, pauvreté Indicateurs de défaveur sociale Le score EPICES Catherine Sass Cetaf (Centre technique dappui et de formation des Centres dexamens de santé) Clermont-Ferrand, 23 janvier 2012

2 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 20122 Plan de la présentation 1.Définitions –Santé –Précarité, pauvreté et exclusion 2. Indicateurs de précarité 3. Santé et précarité

3 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 20123 Définitions

4 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 20124 Santé

5 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 20125 OMS (Alma Atta, 1945) : « état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou dinfirmité.» OMS (Ottawa, 1986) : « ressource de la vie quotidienne… qui permet, dune part,… de réaliser ses ambitions et satisfaire ses besoins, dautre part, dévoluer avec le milieu ou sadapter à celui-ci.» Santé

6 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 20126 Se loger Accéder à léducation Se nourrir convenablement Disposer dun certain revenu Bénéficier dun écosystème stable Apport durable de ressources Avoir droit à la justice sociale et à un traitement équitable Santé – OMS - 1986 PhysiqueMentaleSociale Conditions de vie Dimension « sociale » de la santé

7 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 20127 Précarité

8 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 20128 Historique Définition de la précarité et de la grande pauvreté: Rapport « Grande pauvreté et précarité économique et sociale » par Père Joseph Wrezinski, 1987 (Conseil économique et social) Père Joseph Wrésinski (1917-1988) Mouvement ATD Quart Monde

9 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 20129 –Emploi –Ressources –Famille –Logement –Education –Culture –Protection sociale –Santé Dimensions de la précarité

10 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201210 10 « La précarité se définit comme un état dinstabilité sociale caractérisé par la perte dune ou plusieurs des sécurités, notamment celle de lemploi, permettant aux personnes et aux familles dassumer leurs responsabilités élémentaires et de jouir de leurs droits fondamentaux. » « La précarité ne caractérise pas une catégorie sociale particulière. Elle est, en fait, le résultat dun enchaînement dévènements et dexpériences qui conduisent à des situations de fragilisation économique, sociale et familiale. » Ruptures Précarité Daprès J. Wresenski, 1987 et Haut Comité de la Santé Publique, 1998

11 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201211

12 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201212

13 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201213

14 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201214

15 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201215 15 Précarité « Linsécurité qui en résulte peut être plus ou moins étendue et avoir des conséquences plus ou moins graves et définitives. Elle conduit à la grande pauvreté, quand elle affecte plusieurs domaines de lexistence, quelle devient persistante, quelle compromet les chances de réassumer ses responsabilités... » Daprès J. Wresenski, 1987 et Haut Comité de la Santé Publique, 1998

16 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201216 16 « Les personnes les plus touchées par ces processus de précarisation sont dabord celles qui vivent dans les situations de grande vulnérabilité sociale …, mais aussi un nombre considérable de personnes qui sont – objectivement ou qui se sentent – menacées par lévolution dune société dont les règles ont été brutalement modifiées …» Daprès Haut Comité de la Santé Publique, 1998 Précarité

17 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201217 17 –Ralentissement de la croissance économique –Désindustrialisation, activités de service –Contrats de travail précaires, flexibilité, « stagiaires » –Tensions liées aux marchés, clients, délais … –Mondialisation, délocalisations, « licenciements boursiers » … –Montée du chômage, chômage de longue durée –Processus dexclusion du travail… et de la société –Processus dexclusion du travail … et de la société Changements 1960/70 - 2010

18 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201218 Pauvreté

19 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201219 19 Pauvreté (1) : définitions « Individus, ménages ou groupes dont les ressources sont si faibles quils sont de fait exclus des modes de vie courants, des habitudes et des activités ». (P Townsend) « Les individus, les familles ou les groupes dont les ressources (matérielles, culturelles et sociales) sont si faibles quils sont exclus des modes de vie minimaux acceptables dans lÉtat dans lequel ils vivent ».(CE)

20 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201220 20 Pauvreté (2): Trois approches Pauvreté monétaire : niveau de vie < seuil donné=seuil de pauvreté. Pauvreté « en condition de vie » : privation déléments de consommation répandus et jugés comme éléments de consommation, de cadre de vie ou de confort dont on doit « normalement » disposer. Pauvreté « subjective » : exprimée directement par des personnes interrogées, par exemple « ne pas arriver à joindre les deux bouts »

21 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201221 21 Pauvreté monétaire (1) niveau de vie < seuil de pauvreté Niveau de vie par unité de consommation = Revenu disponible divisé par la taille du ménage Revenu disponible revenus dactivités, pension de retraite, indemnités de chômage, prestations sociales Taille du ménage = nb dunités de consommation –Premier adulte =1 –Second adulte =0,5 –Enfant 15 ans =0,5 –Enfant 14 ans =0,3 Exemple: 1 couple avec 1 enfant de 7 ans et 1 enfant de 15 ans disposant de 1900 euros 1900/ (1 + 0,5 + 0,3 + 0,5) = 1900/2,3= 826 euros

22 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201222 22 Pauvreté monétaire (2) niveau de vie < seuil de pauvreté Seuil de pauvreté calculé en fonction du niveau de vie médian de la population Niveau de vie médian = 50% de la population Seuil de pauvreté –60% du niveau de vie médian –50% du niveau de vie médian Taux de pauvreté = proportion dindividus dont le niveau de vie est inférieur au seuil de pauvreté En 2009 Seuil à 60%=954 Seuil à 50%=795

23 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201223

24 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201224 24 Taux de pauvreté en France Source : enquêtes revenus fiscaux 1970, 1975, 1979, 1984, 1990 et de 1996 à 2009, Insee-DGI

25 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201225 Pauvreté en conditions de vie Pauvreté en conditions de vie ( 8 privations parmi 27 items) 10,6% Contrainte budgétaire (difficultés à « joindre les deux bouts », endettement, découvert…. 11,9% Retard de paiement (loyers, factures….)6,8% Restrictions de consommation (alimentation, habillement, loisirs….) 9,5% Difficultés de logement (surpeuplement, équipement sanitaire, confort….) 10,1% Source : Insee, enquête permanente sur les conditions de vie des ménages 2004

26 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201226 26 Tendances 1970 – 2011 (1) Dans les années 1970, la pauvreté affectait majoritairement les populations rurales, les personnes âgées et les familles nombreuses

27 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201227 27 Tendances 1970 – 2011 (2) Depuis 1996, la population pauvre : –est de plus en plus urbaine –composée davantage de personnes vivant seules, de familles monoparentales –la part des familles nombreuses diminue –atteint des travailleurs salariés ou au chômage, –affecte prioritairement les couches les plus jeunes de la population adulte –les retraités pauvres sont en augmentation

28 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201228 28 Situations à risque de pauvreté Age Inactivité –Chômeurs, étudiants Personne vivant seule Familles monoparentales –Quel que soit le nombre denfants Familles nombreuses –3 enfants et plus « Retraités pauvres » Actifs occupés ou « travailleurs pauvres » –Revenus faibles –Charges familiales élevées –Temps partiel imposé –Conjoint inactif –Sans conjoint

29 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201229 Proportion de personnes pauvres selon le type de ménage (seuil à 60%) Nb de personnes pauvres (milliers) Taux de pauvreté (%) Personnes seules1 41016,7 Familles monoparentales 1 61230,3 Couples sans enfants 9156,4 Couples avec 1 enfant 7208,2 Couples avec 2 enfants 1 2099,3 Couples avec au moins 3 enfants 1 51620,0 Insee-DGFiP-Cnaf-Cnav-CCMSA, enquête Revenu fiscaux et sociaux 2006

30 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201230 Exclusion sociale

31 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201231 31 Pour certains, pauvreté et exclusion sont équivalentes, presque synonymes, voire interchangeables. Pour dautres, ces concepts sont différents Pauvreté et exclusion

32 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201232 32 Pauvreté : –concept de la tradition anglo-saxonne –serait unidimensionnelle (revenu) et statique Exclusion sociale : –concept de tradition française –multidimensionnelle et dynamique, traduisant un cumul de désavantages, conduisant à une rupture progressive des liens sociaux –situation de personnes mises à lécart de la société Pauvreté et exclusion

33 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201233 la honte :regard dautrui Ces réactions de repli sur soi et de mise à distance des autres, que l'exclu met en place pour se protéger des humiliations, prolongent et renforcent son exclusion. Maisondieu, Désespérance Ne plus rien ressentir, Ne plus rien s'autoriser à ressentir, pour éviter à nouveau une déception. Ne pas investir dans une relation affective Ne pas investir dans un logement, car risque de perte Bodénez temps présent : non-inscription dans une Histoire. - histoire morcelée, aux repères biographiques flous ou incohérents - non prise en compte du poids des répétitions Bodénez Le trépied de lexclusion

34 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201234 Indicateurs de précarité : Indicateurs individuels Indicateurs écologiques

35 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201235 Basé sur les droits sociaux reconnus (situation par rapport à lemploi / revenus): minimas sociaux, RSA CMUC chômeurs contrats aidés de lEtat jeunes en insertion professionnelle SDF Basé sur laspect multidimensionnel de la précarité score EPICES Indicateurs individuels de précarité

36 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201236 36 Personnes pauvres –seuil à 60% : 8,2 millions dont 1/3 sont des actifs Personnes en situation de précarité –de 12 à 15 millions Bénéficiaires de minima sociaux – 3,5 millions (9,5% de la population) – RSA : 1,7 millions de foyers Bénéficiaires de la CMUC –4,11 millions Chômeurs –2,6 millions Personnes sans domicile –1 100 000 personnes

37 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201237 Source : DREES, 2010

38 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201238 Source : DREES, 2010

39 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201239 Le score EPICES Daprès Sass C et coll, BEH 2006 n°14, p 93-96

40 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201240 Repérage des populations vulnérables dans les Centres dexamens de santé Définition socio-administrative de la précarité Précarité est multidimensionnelle Mise au point dun score de vulnérabilité sociale le score EPICES

41 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201241 Le score EPICES Avoir un outil pour: mesurer les situations de vulnérabilité sociale repérer les populations vulnérables recueillir leurs besoins en matière de santé et dinsertion sociale améliorer le repérage de ces populations afin de mieux répondre à leurs besoins

42 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201242 Le score EPICES « Evaluation de la Précarité et des Inégalités de santé dans les CES » 0 absence de précarité 100 maximum de précarité Un score individuel –Emploi –Ressources –Famille –Logement –Education et culture –Liens sociaux –Protection sociale –Santé Dimensions de la précarité Sass C, Moulin JJ et al. Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire, 2006;14: 93-96.

43 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201243 42 questions relatives aux dimensions de la précarité sexe, âge, diplômes, situation professionnelle, composition du ménage, logement, protection sociale, revenus et difficultés financières, insertion sociale, évènements graves dans la jeunesse, santé perçue, recours aux soins. Questionnaire socioéconomique 18 CES 7208 consultants 1998

44 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201244 Analyse factorielle des correspondances >25000 F 20-25000 F très bonne santé enseignement_sup vacances bonne santé divorcé vit seul stage meublé foyer collectif pas mutuelle 5,5-6500 F 4,5-5500 F <3000 F trav. soc. régulièrement pb payer nourriture en couple certificat EP pas sport pas vacances pas lecture pas aide >3 enfants très mauvaise santé mauvaise santé 12-15000 F 15-20000 F 9,5-12000 F6,5-8000 F 5,3% bac sport chômeur 3-4500 F AMG factures non à jour démarches pour factures CDI propriétaire origine étrangère pas contacts jamais scolarisé 8-9500 F pas spectacle 39,8% Gradient social lié à la précarité

45 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201245 Réduction du nombre de questions Calcul dun score individuel Identification parmi les 42 questions de 11 questions binaires oui/non qui expliquent à 90% la position sur laxe du gradient social Chaque réponse est associée à un coefficient 0 absence de précarité 100 maximum de précarité

46 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201246 Les 11 questions et calcul dEPICES Rencontrer un travailleur social Rencontrer des difficultés financières Bénéficier d'une assurance maladie complémentaire Vivre en couple Être propriétaire de son logement Sport au cours des 12 derniers mois Spectacle au cours des 12 derniers mois Vacances au cours des 12 derniers mois Contact familial au cours des 6 derniers mois Aide en cas de besoin : Hébergement Aide matérielle Oui Non 10,06 0 14,80 0 -11,83 0 -8,28 0 -6,51 0 -7,10 0 -9,47 0 -7,10 0 75,14 Constante

47 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201247 Comportements à risque Troubles psychologiques Altérations de la santé EPICES Défaut daccès aux soins Relations score-dépendantes Position sociale défavorisée Violences subies

48 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201248 EPICES et indicateurs socio-économiques-1 HommesFemmes 10,7%26,4% 34,3%15,0% 21,0%40,1% 1,0%0,3% 19,8%13,7% 13,2%4,5% HommesFemmes 2,6%3,4% 17,7%21,2% 42,9%40,5% 15,6%17,1% 9,5%9,4% 11,7%8,4%

49 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201249 EPICES et indicateurs socio-économiques-2

50 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201250 EPICES et populations précaires

51 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201251 Relations EPICES et comportements Source : C Sass et al, BEH n°14, 2006, 93-96

52 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201252 Relations EPICES et accès aux soins 30 Source : C Sass et al, BEH n°14, 2006, 93-96

53 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201253 Relations EPICES et santé Source : C Sass et al, BEH n°14, 2006, 93-96

54 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201254 Précaires EPICES ( 30) 52 % Droits reconnus (chômeurs, RMI, CMUC, jeunes en insertion) 48 % Non reconnues comme « en situation de précarité » Repérage de populations fragilisées échappant aux critères habituels Difficultés daccès aux soins Santé dégradée Comportements à risque

55 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201255 En résumé Le score EPICES permet de repérer la vulnérabilité sociale quantifier la vulnérabilité sociale Le score EPICES permet de –repérer des personnes en situation de vulnérabilité sociale présentant un état de santé dégradée qui ne sont pas repérées selon les définitions socio-administratives

56 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201256 Utilisation simplifiée 4 réponses défavorables = Situation de précarité Rencontrer un travailleur social Rencontrer des difficultés financières Bénéficier d'une assurance maladie complémentaire Vivre en couple Être propriétaire de son logement Sport au cours des 12 derniers mois Spectacle au cours des 12 derniers mois Vacances au cours des 12 derniers mois Contact familial au cours des 6 derniers mois Aide en cas de besoin : Hébergement Aide matérielle Oui Non

57 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201257 Indicateurs écologiques de défaveur sociale

58 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201258 Indices of deprivation 2000, 2004, 2007, 2010 British Department for Communities and Local Government Echelle géographique fine Plusieurs dimensions –Revenu –Taux demploi –Santé et incapacité –Education, loisirs –Accès logement et services –Environnement –Sécurité (criminalité)

59 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201259 Indice de défavorisation du Québec: Indice de Pampalon Composante matérielle % de personnes sans diplome détudes supérieures Rapport emploi / population Revenu moyen personnel Composante sociale % de personnes vivant seules % de personnes veuves, séparées, divorcées % de familles monoparentales A léchelle du code postal

60 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201260 Par le croisement des quintiles (Q) de défavorisation matérielle et sociale Pampalon, 2007 Indice de défavorisation du Québec: Indice de Pampalon

61 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201261 61 Illustration cartographique de la défavorisation matérielle et sociale L indice couvre 98% de la population du Québec La défavorisation au Québec Pampalon, 2007 Indice de défavorisation du Québec: Indice de Pampalon

62 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201262 62 Dans la région de Québec Indice de défavorisation du Québec: Indice de Pampalon Pampalon, 2007 Région de Québec

63 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201263 Santé et précarité

64 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201264 64 Précarité et santé Les processus de précarisation favorisent lapparition : –de sentiments de dévalorisation personnelle et dinutilité –de souffrance psychique (anxiété, dépression) –de comportements à risque –daltérations de la santé Ces conditions, notamment les problèmes de santé, peuvent devenir un frein à la réinsertion sociale et maintenir les personnes dans les situations de précarité. Daprès Haut Comité de la Santé Publique, 1998

65 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201265 Evènements de vie péjoratifs : licenciement, déménagement, séparations, divorce... Souffrance psychologique Dégradation des conditions de vie (OTTAWA) Mauvaise santé physique et mentale Chômage et précarité du travail Précarité et santé

66 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201266 Représentations de la santé Santé = Absence de maladie grave, de handicap Logique curative logique préventive

67 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201267 67 Précarité et santé Questions de santé ne sont pas ou plus prioritaires Préoccupations quotidiennes plus importantes Difficultés financières Barrière culturelle Manque dattention à sa santé Perte de confiance envers lautre et lavenir Peur dengager une démarche vers les professionnels de santé Distance sociale et culturelle des retards de soins et du non recours des comportements à risque

68 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201268 Des exemples

69 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201269 Dépistage du cancer du sein % de femmes (50-74 ans) effectuant une mammographie dans les deux ans Niveau détudes – primaire: 55% –> primaire: 66% Revenus du ménage –Bas (< 690 par mois): 43% –Elevés ( 1 300 par mois): 73% Daprès G. Brücker, InVS, 2006

70 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201270 Hépatites C et B Enquête 2003-2004 InVS, CNAMTS, Cetaf, CES Prévalence des anticorps anti-VHC –Bénéficiaires de la CMUC: 2,65% –Non bénéficiaires de la CMUC: 0,76% Prévalence des anticorps anti-HBc –Bénéficiaires de la CMUC: 20,8% –Non bénéficiaires de la CMUC: 7,55% Prévalence du portage de lantigène HBs –Bénéficiaires de la CMUC: 2,06% –Non bénéficiaires de la CMUC: 0,61%

71 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201271 Bénéficiaires de la CMU et ALD Païta et al. Points de repère, 2007,n°8.

72 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201272 Le non recours aux soins des bénéficiaires de la CMU-C Enquête CETAF / Fonds CMU auprès des consultants des CES 2010 / 2011

73 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201273 Méthodologie Le but de létude est de dégager des pistes de travail en vue dune meilleure appropriation du dispositif de la CMU-C par leurs bénéficiaires 20 CES sélectionnés selon –situation géographique –nombre de bénéficiaires CMU-C reçus en sept-nov 2008 Enquête par auto-questionnaire –Test passation avril 2010, par un groupe de la 48ème promotion de lEN3S –Passation du 1er sept au 31 déc 2010 –4510 bénéficiaires majeurs de la CMU-C

74 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201274 Fréquence du non recours aux soins Dans lenquête, plus dun tiers des bénéficiaires de la CMU-C na pas recouru à des soins pour des raisons financières, mais le bénéfice de la CMU-C fait objectivement reculer le non recours.

75 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201275 Non recours avant consultation 1/4 des bénéficiaires de la CMU-C enquêtés a renoncé à des soins avant davoir consulté. –La proportion est supérieure à 1/3 pour les bénéficiaires de la CMU-C depuis moins dun an. Ceci concerne les 2/3 des non recours aux soins pour raisons financières.

76 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201276 Obstacles à laccès aux soins Dans lenquête, les soins ou produits non remboursés et la demande dune participation financière constituent les principaux obstacles financiers ainsi que la méconnaissance des droits Parmi ceux qui ont répondu ne pas avoir recouru pour raisons financières (plusieurs réponses possibles)

77 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201277 Soins et produits renoncés Dans lenquête, le renoncement pour raisons financières porte essentiellement sur le dentaire, les médicaments et les consultations de spécialistes. Parmi ceux qui ont répondu avoir renoncé pour raisons financières

78 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201278 Renoncement pour raisons non financières Le renoncement aux soins peut avoir des raisons autres que financières pour presque un quart des bénéficiaires de la CMU-C enquêtés. Principaux motifs cités : les délais de rendez-vous trop importants, le manque de temps, les soins pas jugés utiles, la peur du résultat et le refus de la part du professionnel. Parmi ceux qui ont répondu avoir renoncé pour raisons autres que financières

79 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201279 Daprès Moulin JJ et coll, BEH 2005 n°43, p 213-215 État de santé des personnes en situation de précarité : droits sociaux reconnus Centres dexamens de santé 1995 - 2002

80 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201280 113 centres dexamens de santé (CES) 600 000 examens / an Centre Technique dAppui et de Formation des CES 30 % droits reconnus : chômeurs RMI CMU contrats emploi solidarité jeunes insertion

81 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201281 Daprès Moulin jj et coll, BEH 2005 n°43 Pourcentage de fumeurs actuels ou en cours d'arrêt vs. Jamais et anciens fumeurs

82 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201282 Daprès Moulin jj et coll, BEH 2005 n°43 Absence de consultation gynécologique dans l'année vs. 1 consultation

83 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201283 Daprès Moulin jj et coll, BEH 2005 n°43 Mauvaise santé perçue : Note < 7 vs. 7

84 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201284 Daprès Moulin jj et coll, BEH 2005 n°43 Obésité : IMC 30 vs IMC < 30

85 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201285 Daprès Moulin jj et coll, BEH 2005 n°43 Maigreur : IMC < 18,5 vs IMC 18,5

86 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201286 Comportements et recours aux soins Données CES-Cetaf 1995-2002 Daprès Moulin JJ et coll, BEH 2005 n°43 HommesFemmes Non précaires Précaires Non précaires Précaires Tabagisme 36,9%52 à 69%28%35 à 56% Non recours aux soins 5%11 à 29%2%4 à 24% Mauvaise santé perçue 24%36 à 51%29%38 à 60% Dents cariées 39%51 à 62%32%41 à 59% Précaires: chômeurs, contrats aidés, RMI-CMUC, SDF, jeunes en insertion Niveaux les plus élevés de risque : SDF, RMI-CMUC, jeunes en insertion

87 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201287 Jeunes 16 – 25 ans Santé mentale

88 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201288 La santé mentale des jeunes en insertion Etude expérimentale conduite par les Missions locales pour lemploi et les Centres d'examens de santé de lAssurance Maladie Carine Chatain 1, Laurent Gerbaud 2, Dominique Berger 3 1. Cetaf 2. Service de Santé publique, CHU Clermont-Ferrand 3. Université Claude Bernard Lyon I, IUFM

89 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201289 Conseil National des Missions Locales Cnamts Cetaf DGS, DGAS Missions locales Centres dexamens de santé MSA Fil santé jeunes Service de Santé publique, CHU Clermont-Ferrand Université Claude Bernard Lyon I, IUFM Comité de pilotage Observer létat de santé mentale des jeunes en insertion Comparer les jeunes en insertion à dautres catégories de jeunes : Les scolaires, les étudiants, les actifs Objectif de létude

90 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201290 Questionnaire : –Indicateurs pertinents pour la tranche dâge –Indicateurs comparables à ceux dautres études –Indicateurs sur lesquels on peut agir Lieux de passation : Missions locales et CES Public –Missions locales : jeunes de 16 à 25 ans –CES : jeunes de 16 à 25 ans (jeunes en insertion, étudiants, lycéens et actifs) Première passation 2008 Deuxième passation 2010

91 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201291 Les rubriques Caractéristiques sociodémographiques du jeune et de sa famille –lieu de vie du jeune (zone dhabitation, lieu de logement) –sa situation par rapport à sa famille, –son statut familiale (vie en couple, enfants…) –la situation professionnelle de ses parents Le parcours Scolarité et lactivité professionnelle Les supports sociaux Soutien social, soutien familiale, aides matérielles (Epices), précarité Les discriminations

92 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201292 Les recours et le suivi psychologique Consultations Les conduites de consommation à risque Quantités consommées : alcool, tabac, cannabis Létat dépressif et la souffrance psychologique Le suicide Idées suicidaires, tentatives, hospitalisation Les violences Violences psychologiques, physiques et sexuelles Sentiment dinsécurité Comportements violents Les rubriques

93 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201293 Les échelles LE MHI-5 (SF36) 5 questions permettant détablir un score de fréquence et de gravité de symptômes anxio-dépressifs variant de 0 (symptômes fréquents) à 100 (pas de symptôme). LADRS Outil de dépistage des états dépressifs chez ladolescent. Auto- questionnaire de 10 questions courtes qui permet dobtenir un score entre 0 et 10. La santé perçue Indicateur de santé globale. Auto-questionnaire. Note comprise entre 0 (mauvaise santé) et 10 (bonne santé). La perception négative de la santé est définie par les notes < 7 Le score EPICES Quantifier le niveau de vulnérabilité sociale et de précarité dune personne. Il varie de 0 (absence de vulnérabilité) à 100 (maximum de vulnérabilité)

94 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201294 Score EPICES > 30 * * * * * * * * * * OR stat. significatifs ajustés âge&sexe

95 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201295 Santé perçue < 7/10 * * * * * * * * OR stat. significatifs ajustés âge&sexe

96 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201296 Score MH5 <= 52 (mal-être psychologique) * * * * * * OR stat. significatifs ajustés âge&sexe

97 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201297 Score ADRS >=4 (souffrance) * * * * * OR stat. significatifs ajustés âge&sexe

98 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201298 Penser au suicide de façon vague * * * OR stat. significatifs ajustés âge&sexe

99 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 201299 Envisager sérieusement le suicide * * * * * * * OR stat. significatifs ajustés âge&sexe

100 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012100 Tentative de suicide * * * * * * * * * OR stat. significatifs ajustés âge&sexe

101 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012101 Jeunes 16 – 25 ans Consommation de cannabis Source : Cetaf – Conseil National des Missions locales (CNML), Etude Santé mentale des Jeunes, 2009 EPICES OR

102 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012102 Jeunes 16 – 25 ans Souffrance psychologique Source : Cetaf – Conseil National des Missions locales (CNML), Etude Santé mentale des Jeunes, 2009 EPICES OR

103 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012103 Jeunes 16 – 25 ans Violences psychologiques Source : Cetaf – Conseil National des Missions locales (CNML), Etude Santé mentale des Jeunes, 2009 EPICES OR

104 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012104 Jeunes 16 – 25 ans Tentatives de suicide et quintiles EPICES Source : Cetaf – Conseil National des Missions locales (CNML), Etude Santé mentale des Jeunes, 2009 EPICES OR

105 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012105 Personnes âgées 60 ans Troubles cognitifs, dépendance

106 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012106 Troubles cognitifs, dépendance (1) Source : fichier enquête ESPS, IRDES 2008

107 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012107 Troubles cognitifs, dépendance (2) Source : fichier enquête ESPS, IRDES 2008

108 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012108 Troubles cognitifs, dépendance (3) Source : fichier enquête ESPS, IRDES 2008

109 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012109 Troubles cognitifs, dépendance (4) Source : fichier enquête ESPS, IRDES 2008

110 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012110 Indicateurs écologiques de défaveur sociale

111 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012111 Inégalités sociales de santé dans le Nord-Pas-de-Calais. Relations entre des indices de précarité et la mortalité 12 ème Congrès National des ORS 9 et 10 novembre 2010, Lyon E. Labbe 1, G. Poirier 2, J.J. Moulin 1, C. Sass 1, R. Rioual 1, O. Lacoste 2, L. Gerbaud 3 1 CETAF (Centre technique dappui et de formation des Centres dexamens de santé), Saint Etienne 2 ORS Nord-Pas-de-Calais, Lille 3 CHU, Clermont-Ferrand

112 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012112 Région Nord - Pas de Calais Centres dexamen de santé

113 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012113 Population détude (1) Données individuelles des centres dexamens de santé (CES) –Consultants 16 ans et +, résidant en région NPdC, ayant réalisé un examen de santé entre 2002-2007 N=183 670 consultants Données ORS NPdC –Insee : Recensement population 2006 Pop. totale 2006 N = 3 151 644 –Inserm: Mortalité, fichier Cépi-DC 2004-2007

114 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012114 Méthodes (1) Indices géo-écologiques de précarité –Townsend et Carstairs Sommes de 4 variables centrées réduites 3 variables communes –% chômeurs dans la pop. active –% de ménages sans voiture –% résidences principales > 1 personne par pièce Townsend –% de résidences principales dont le ménage occupant est non propriétaire Carstairs –% ménage dont le chef de famille est de la CSP « ouvrier »

115 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012115 Méthodes (2) 1.Coefficients de corrélations de Pearson –Pondération sur le taux de sondage Nb consultants CES / Pop. Insee 2.Calculs des SMR (Standardized Mortality Ratio) et IC 95% Par quintiles de précarité Standardisation indirecte sur sexe et âge Référence France Métropolitaine = 100

116 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012116 Indice de Townsend Nord - Pas de Calais, codes postaux Agrégation des données par code postal de résidence

117 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012117 Score EPICES > 30 Nord - Pas de Calais, codes postaux Agrégation des données par code postal de résidence

118 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012118 EPICES Townsend

119 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012119 Corrélations entre les indices de précarité Indices de précarité Score EPICESTownsendCarstairs Score EPICES 10,81**0,84** Townsend 0,81**10,95** Cartairs 0,84**0,95**1 ** p < 10 -5

120 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012120 SMR et IC 95%, Causes évitables par des actions sur les facteurs de risques individuels*, Hommes N=17220 décès EPICESTownsendCarstairs *Sida, cancers des VADS, trachée, bronches et poumon, psychose alcoolique et alcoolisme, cirrhose alcoolique ou sans précision du foie, accidents de la circulation, chutes accidentelles, suicides.

121 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012121 SMR et IC 95%, Causes évitables par des actions sur les facteurs de risques individuels, Hommes N=17220 décès EPICESTownsendCarstairs

122 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012122 SMR et IC 95%, Causes évitables par des actions sur les facteurs de risques individuels, Hommes N=17220 décès EPICESTownsendCarstairs

123 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012123 SMR et IC 95% Cancer Poumon et Larynx, Hommes N=7029 décès EPICESTownsendCarstairs

124 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012124 SMR et IC 95% Maladies chroniques du foie, Femmes N= 1536 décès EPICESTownsendCarstairs

125 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012125 SMR et IC 95% Diabète, Femmes N= 1843 décès EPICESTownsendCarstairs

126 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012126 Conclusion Score EPICES –Fortement corrélé avec les indices de Townsend et Carstairs –Relations doses-dépendantes avec la mortalité Gradient continu entre les indices (Townsend, Carstairs, EPICES), la morbidité et de nombreuses causes de décès Townsend et Cartairs –Outils de repérage des zones les plus défavorisées, à risque de santé dégradée et de surmortalité

127 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012127 Je vous remercie pour votre attention

128 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012128

129 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012129 Population détude (2) Agrégation des données par code postal de résidence –N = 392 unités géographiques –Région NPDC Min = 540 habitants, Max=191583 –Population CES 2002-2007 N=183 670 consultants –Taux de sondage par code postal= Taux moyen 4,7% –min= 0,05% - max=13,8% Population des CES Population Insee

130 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012130 Daprès Moulin jj et coll, BEH 2005 n°43 Absence de consultation médicale et dentaire au cours des 2 dernières années 1 consultation médicale ou dentaire

131 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012131 Daprès Moulin jj et coll, BEH 2005 n°43 Activité physique de loisir : aucune activité ou < 1 heure de marche par jour vs 1 heure ou activité sportive

132 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012132 Daprès Moulin jj et coll, BEH 2005 n°43 Dents cariées : 1 carie dentaire non traitée vs absence de carie

133 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012133 133133 « La précarité se définit comme un état dinstabilité sociale caractérisé par la perte dune ou plusieurs des sécurités, notamment celle de lemploi, permettant aux personnes et aux familles dassumer leurs responsabilités élémentaires et de jouir de leurs droits fondamentaux. » Précarité: définition (1) Daprès J. Wresenski, 1987 et Haut Comité de la Santé Publique, 1998

134 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012134 134134 « La précarité ne caractérise pas une catégorie sociale particulière. Elle est, en fait, le résultat dun enchaînement dévènements et dexpériences qui conduisent à des situations de fragilisation économique, sociale et familiale. » Ruptures Précarité: définition (2) Daprès J. Wresenski, 1987 et Haut Comité de la Santé Publique, 1998

135 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012135 135135 Dautres auteurs suggèrent : dabandonner le terme dexclusion comme synonyme de pauvreté de réserver le terme dexclusion à des phénomènes de discrimination explicites ou de mise à lécart par une instance officielle Définition de lexclusion

136 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012136 Besoins de santé Enquête 2004 auprès des populations accueillies dans les 7 CHRS de lagglomération toulousaine Daprès Delarue M, Cayla F, ORS Midi-Pyrénées % personnes présentant la pathologie (n=171) % personnes non suivies pour leur pathologie Pathologie physique 78%65% Pathologie psychiatrique 32%87% Souffrance psychique 50%92% Handicap17%69% Soins dentaires35%63% Pathologie de vue23%51%

137 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012137 Précaires EPICES ( 30) 48 % Non reconnues comme « en situation de précarité » Nouvelles formes de précarité, vulnérabilité Etude 2006 dans les CES sur 21 932 consultants Emploi : CDI, CDD, intérim Temps partiel Arrêt maladie longue durée Pensions et retraites : Rentes de réversion Minimum vieillesse Aide ménagère Etudiants : Bourse CROUS Logement cité U Familles : Familles monoparentales Familles 4 enfants API, ASF, AEEH 52 % Droits sociaux reconnus

138 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012138 Méthodes (1) Indices géo-écologiques de précarité –Townsend et Carstairs Sommes de 4 variables centrées réduites 3 variables communes –% chômeurs dans la pop. active –% de ménages sans voiture –% résidences principales > 1 personne par pièce Townsend –% de résidences principales dont le ménage occupant est non propriétaire Carstairs –% ménage dont le chef de famille est de la CSP « ouvrier »


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