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Evaluation Fonctionnelle Cardio-Respiratoire : quel bilan avant chirurgie thoracique ? 16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq Thorax chirurgical et traumatique.

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1 Evaluation Fonctionnelle Cardio-Respiratoire : quel bilan avant chirurgie thoracique ? 16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq Thorax chirurgical et traumatique pour le pneumologue Société de Pneumologie dIle de France

2 Objectifs de lévaluation fonctionnelle avant chirurgie thoracique Sintègre dans le bilan dopérabilité Repérer les sujets à haut risque afin de réduire la mortalité et la morbidité post-opératoires pour : récuser le geste opératoire autres traitements développer une prise en charge adaptée de lopéré SPIF 16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq Seul le risque à court terme (30 à 60 jours) a été pris en compte dans la plupart des études Toutefois cette évaluation devrait prendre en compte le risque à plus long terme (handicap, qualité de vie)

3 Mortalité et morbidité dans la chirurgie du cancer broncho-pulmonaire SPIF 16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq 48% complications Ginsberg Surg Oncol %20%

4 Mortalité et morbidité dans la chirurgie thoracique SPIF 16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq Facteurs prédictifs - niveau dactivité de léquipe chirurgicale - étendue de la résection et pathologie - âge et sexe Analyse multivariée co-morbidités Algorithme dopérabilitéFacteurs et Outils Prédictifs

5 Outils dévaluation du risque opératoire à court terme Indices de risque opératoire (co-morbidités +++) Score de lAmerican Society of Anesthesiologists (ASA) Indice de risque cardiaque : Goldman, ACC/AHA, RCRI.. Indice de risque cardio-pulmonaire : Epstein Mesures fonctionnelles pronostiques VEMS, DLCO, V O2 max calcul de valeurs prédites postopératoires Tests dexercice de terrain (test de marche, test descalier) SPIF 16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq Algorithme dopérabilité Facteurs et Outils Prédictifs

6 Mesures fonctionnelles prédictives - VEMS (travaux historiques …..faible valeur prédictive pour complications) degré dobstruction bronchique SPIF 16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq Algorithme dopérabilitéFacteurs et Outils Prédictifs - T L,CO (facteur prédictif indépendant de mortalité et morbidité) capacité doxygénation (lésions emphysémateuses) - V O2 max (facteur prédictif de la mortalité et morbidité) intégration des fonctions ventilatoire, cardiovasculaire et musculaire (âge « physiologique» et co-morbidités)

7 Calcul de valeurs prédites postopératoires SPIF 16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq Pondération des mesures en fonction de létendue de la résection par le calcul de valeurs prédites post-opératoires But = évaluer la valeur résiduelle en estimant la participation de la zone à réséquer Algorithme dopérabilitéFacteurs et Outils Prédictifs 25% 75% Méthode scintigraphique ( G-D, par lobe ) Place de la tomodensitométrie quantitative ? Wu MT Am J Roentgenol 2002 Méthode anatomique /19 ( – segments obstrués) 10 segments 9 segments DG Calcul : VEMS ppo = VEMSpreop x 1-volume de parenchyme fonctionnel à réséquer volume total de parenchyme fonctionnel

8 Place des tests «low technology» SPIF 16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq Tests de marche - de 6 minutes : non discriminant à ne pas utiliser Alternative à lEFX (matériel sophistiqué, personnel entraîné : pb accessibilité) Première sélection des patients Algorithme dopérabilitéFacteurs et Outils Prédictifs Test de montée descalier > 22 mètres (6,6 étages) : pic VO2 > 15 ml/min/kg risque faible de complications < 22 mètres EFX Brunelli Ann Thor Surg 2004 problème de standardisation, à valider localement - navette : distance > 400 m : pic V O2 > 15 ml/min/kg si > 400m opérable si < 400m risque élevé EFX Win Thorax 2006

9 Autres paramètres fonctionnels SPIF 16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq Algorithme dopérabilitéFacteurs et Outils Prédictifs - Gazométrie : pas de paramètre contre-indiquant à lui seul TL,CO (70% pic exercice - repos) seuil de 10% : 78% sensibilité et 100% spécificité - Désaturation à lexercice (>4%) devrait être corrélée à une diminution de la T L,CO Valeur pronostique retrouvée inconstamment - T L,CO à lexercice capacité de recrutabilité Wang AJRCCM 2000 n= prédiction des complications

10 Algorithme dopérabilité SPIF 16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq Algorithme dopérabilitéFacteurs et Outils Prédictifs

11 1 ère étape = Evaluation cardiologique SPIF 16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq Car - Tabac = FDR commun au cancer et pathologies cardiovasculaires - Fréquence des complications cardiovasculaires complications majeures complications mineures Evaluer le risque de complications cardiaques Ginsberg Surg Oncol 2002 Algorithme dopérabilitéFacteurs et Outils Prédictifs

12 SPIF 16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq = Calcul du Revised Cardiac Risk Index (RCRI) Chirurgie à haut risque (1 point) 1 point systématiquement intrathoracique, intrapéritonéale, vasculaire, supra-inguinale Antécédent de maladie coronarienne (1 point) Infarctus, ECG effort positif, douleur thoracique évocatrice, prise de dérivés nitrés, ondes Q pathologiques sur lECG repos Antécédent dinsuffisance cardiaque (1 point) Décompensation cardiaque, Œdème pulmonaire, Dyspnée paroxystique nocturne, Crépitants bilatéraux ou galop B3, Redistribution vasculaire pulmonaire à la radiographie Antécédent dAVC ou AIT ( 1 point) Traitement par Insuline (1 point) Créatininémie > 2 mg/dL soit 177 mol/L (1 point) 1 ère étape = Evaluation cardiologique Algorithme dopérabilitéFacteurs et Outils Prédictifs

13 1 ère étape = Evaluation cardiologique SPIF 16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq Revised Cardiac Risk Index (RCRI ) (anamnèse, ECG, Créatininémie) Risque de complication majeure RCCI = 0 : 0,4%, (IDM,OP, FV, arrêt cardiaque, BAV)1 : 0,9% 2 : 6,6% 3 ou + : 11% Si RCRI 2 ou Si le patient est incapable de monter 2 étages ou Si le patient a une pathologie cardiaque connue ou probable Avis et Bilan cardiologique ± Traitement cardiologique Algorithme dopérabilitéFacteurs et Outils Prédictifs

14 SPIF 16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq Sujet à haut risque post-opératoire : Traitements non chirurgicaux Risque persistant Oui Explo Card. Tt + Risque Cardiaque 2 80 %ref 1 80 %ref pic Vo 2 75 %ref ( 20ml/min/kg) %ref (10-20ml/min/kg) VEMSppo, T L,CO ppo 2 30%ref 35%ref 10ml/m/kg) VEMS, T L,CO Non Risque contrôlé - pic Vo 2 ppo 1 30%ref 35 %ref ( 10ml/min/kg) 35%ref Algorithme dopérabilitéFacteurs et Outils Prédictifs

15 SPIF 16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq Analyse rétrospective STSGTS database : : 57% T L,CO 87% Lob, 6%biL,7% Pn, 35% BPCO, 13% complications pulm, 1,9% mortalité Ferguson, J Thorac Cardiovasc Surg 2009 Algorithme dopérabilitéFacteurs et Outils Prédictifs Pourquoi associer la T L,CO au VEMS dès le bilan initial ? VEMS et T L,CO : facteurs prédictifs non corrélés

16 SPIF 16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq Ferguson M, Ann Thor Surg 2008 Analyse rétrospective L 75%, biL 8% Pn 17% : n= % BPCO 5,8% décès, 14% complications pulm, 31% toutes complications T L,CO ppo puissant facteur prédictif de mortalité et des complications pulmonaires et chez BPCO de toutes complications Pourquoi associer la T L,CO au VEMS dès le bilan initial ? VEMS et T L,CO : facteurs prédictifs non corrélés Algorithme dopérabilitéFacteurs et Outils Prédictifs

17 Pourquoi associer la T L,CO au VEMS dès le bilan initial ? pas de corrélation dans la prédiction entre VEMS et T L,CO Win T ERJ ex VEMS (L) AUC ex VEMS ppo (L) AUC VEMS % AUC 0,731 5 DLCO % AUC 0,701 2 DLCO %ppo AUC 0,772 3 VEMS %ppo AUC 0,752 Courbes ROC pour prédiction de complications sévères = (mortalité à 30 j + détresse respiratoire) 13% de 110 sujets (33%Pn, 59%L, 4%biL, 4% W) 1 DLCO%ppo x VEMS%ppo AUC 0,792 Algorithme dopérabilitéFacteurs et Outils Prédictifs

18 Evaluation dun algorithme de sélection des patients à haut risque n= 137 SPIF 16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq Sujet à haut risque post-opératoire Oui Explo Card. Tt + VEMS, T L,CO Non Risque persistant Antécédents Card ECG Risque contrôlé 2 80 %ref 1 80 %ref pic Vo 2 75 %ref ( 20ml/min/kg) 40%ref 10ml/m/kg) %ref (10-20ml/min/kg) VEMSppo, T L,CO ppo pic Vo 2 ppo 35 %ref ( 10ml/min/kg) - 35%ref Bolliger Eur J Resp 1998 Wyser AJRCCM % 1,5% 49% 1,5% ECG+ 37% 12% 0% 10% 2% 5 patients récusés 38 P 3 BiL 82 L 9 WS 1,5% mortalité vs 3,8% 11 % morbidité vs 20% Algorithme dopérabilitéFacteurs et Outils Prédictifs

19 Autres attitudes : Opérer les sujets à haut risque ? Loewen J Thoracol Oncol 2007 Etude prospective multicentrique (9 centres) 403 candidats Risque Faible VEMS>70% ou VEMSppo > 900mL ou 33% Haut Risque VEMSppo 900mL ou 33% et V O2 max 15 ml/min/kg Très Haut Risque VEMSppo £ 900mL ou 33% et V O2 max < 15 ml/min/kg Résection 227 (89%) 51 (81%)68 (79%) 13% pneumonectomie Non opérés : 57 (16%), Mortalité : 15 décès (4%) : 9Pn et 6Lob Survie à 5ans Non opérés 41%34% 27% 7% Intérêt de létude : « vraie vie » ( critères peu suivis !) mais DLCO, facteur prédictif le plus pertinent, non prise en compte Médiane de Survie 30,9 mois 15,6 mois Algorithme dopérabilitéFacteurs et Outils Prédictifs

20 En cas de chirurgie de cancer broncho-pulmonaire, la survie à long terme est toutefois nettement dépendante du contrôle du processus cancéreux et le choix de la chirurgie est un des éléments déterminants de ce contrôle. Pour certains patients, le dilemme est de prendre une décision thérapeutique qui nentrave pas trop la qualité de vie, tout en sachant que pour parler de « qualité de vie » il faut quil y ait « survie » ! SPIF 16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq Pour certains sujets, létablissement du risque dune résection pulmonaire est un processus complexe devant intégrer les risques de : - mortalité et morbidité post-opératoires - handicap à long terme : tolérance à lexercice qualité de vie oxygéno-dépendance Colice Chest :161S

21 SPIF 16 octobre 2010 Dr Agnès Bellocq Analyse prospective : 398 candidats à résection avec EFX, surveillance jusque décès, Médiane de survie 30,8 mois, Jones Cancer 2010;116:4825 Pic VO2 : RR mortalité / 1.29 L/min1 0,56 [0,39-0,80] Pic VO2 <0.96 L/min 0.96 to 1.29 L/min >1.29 L/min

22 Quelle attitude ? 1. Evaluation cardiaque préalable : calcul RCRI ( anamnèse, ECG) 2. Lévaluation initiale fonctionnelle doit comprendre une T L,CO 3. En seconde intention disposer dune mesure de la VO2max (algorithme) + risque coronarien handicap et survie à lg terme ? guider la préparation de lopéré (ré-entraînement à lexercice ) 3 catégories de sujets Risque faible Haut risque (encadrement péri-opératoire +++) Très haut risque Contre-indication opératoire « Do what you and your center do best…but treat the patient » Olsen, Chest 1998

23 Merci de votre attention

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