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1 Y.Yazdanpanah, MD, PhD INSERM, Atip/avenir U738, Univ Paris Diderot, Sorbonne Paris Cité, France Service des maladies infectieuses et tropicales, Hôpital.

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1 1 Y.Yazdanpanah, MD, PhD INSERM, Atip/avenir U738, Univ Paris Diderot, Sorbonne Paris Cité, France Service des maladies infectieuses et tropicales, Hôpital Bichat Claude Bernard, Paris Aspect médico-économique du dépistage généralisé

2 Les patients non diagnostiqués: quelles conséquences? 2

3 Lanoy et al. Antiviral Therapy 2007

4

5

6 AIDS 2012

7

8

9

10 10 19%

11 Estimation de la taille de lépidémie en France 80.8% 74.1% 64.5 % 56.1%

12 Combien sont-ils? 12

13 Proportion of patients with advanced HIV infection at care* CountryPrevalenceAuthor, year France6687/18721 (36%)Lanoy, 2007 Italy 332/844 (39%)Borghi, /968 (39%)Girardi, 2004 Scotland249/1021 (24%)Manavi, 2004 Switzerland596/1915 (31%)Wolbers, 2008 UK4569/15774 (29.0%)UK CHIC Steering Committee, 2010 UK and Ireland301/977 (33%)Sullivan, 2005 Adapted from Girardi E et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 46 (Suppl. 1):S3-S8

14 Personnes vivant avec le VIH Personnes diagnostiquées Personnes suivies Epidémie cachée : nombre de personnes qui ignorent leur séropositivité Epidémie de linfection à VIH : personnes vivant avec le VIH (daprès V Supervie, D Costagliola)

15 Nombres et caractéristiques des VIH+ qui ignorent leur séropositivité en 2010 Nb personnes vivant avec le VIH non diagnostiquées (IC à 95%) Total28800 ( ) HSH9000 ( ) Hétérosexuels français 9800 ( ) Hétérosexuels étrangers 9500 ( ) UDI500 ( ) Total Hommes19600 ( ) Total Femmes 9200 ( ) Les nouvelles estimations de à (daprès V Supervie, D Costagliola)

16 Comment aller les chercher ? 16

17 « Stratégie actuelle de dépistage » Dépistage si appartenance à un groupe à risque Dépistage si symptôme relié au VIH Pas appliquée? Pas suffisante? 17

18 Opportunités de dépistage du VIH (Etude ANRS – Opportunités) Objectif de létude Identifier des opportunités manquées de dépistage chez les patients nouvellement diagnostiqués avec le VIH 18 VIH diagnostiqué Parcours de soins avant le diagnostic du VIH 18 Champenois et al. BMC Infect Dis 2013

19 Principaux motifs qui ont conduit au diagnostic de VIH, n=1008 Symptômes liés au VIH : 56% Dépistage volontaire : 26% Bilan de santé : 17% Champenois et al. BMC Infect Dis 2013

20 Opportunités manquées de dépistage / HSH asymptomatiques Etude ANRS – Opportunités Résultats 20 Champenois et al. BMC Infect Dis 2013

21 Opportunités manquées de dépistage / HSH asymptomatiques Etude ANRS – Opportunités Résultats 21

22 Opportunités manquées de dépistage / HSH asymptomatiques Etude ANRS – Opportunités Résultats 22

23 Etude ANRS – Opportunités Résultats 23 Proposition de test VIH à la 1 ère consultation selon le symptôme* *Symptôme le plus ancien durant la période de 3 ans à 3 mois avant le diagnostic de VIH qui a amené les patients à consulter

24 « Stratégie actuelle de dépistage » Dépistage si appartenance à un groupe à risque Dépistage si symptôme relié au VIH Pas appliquée 24

25 Renforcer la stratégie actuelle Dépistage ciblé et régulier pour les populations à risque +++ –Education des soignants –Recherche des meilleures méthodes didentification du risque

26 Estimated number of HIV infection by transmission group in France 26 Le Vu Lancet Infect Dis 2010

27 La population HSH et le dépistage du VIH

28 History of HIV testing in the previous 2 years* No test (n=159) >= 1 test (n=368) Number of casual partners, median (IQR) 11 (5-20)14 (6-30) Unprotected anal intercourse with partners who were HIV infected or whose serostatus was unknown, n (%) 50 (31)100 (27)

29 Opportunités manquées de dépistage / HSH asymptomatiques Etude ANRS – Opportunités Résultats 29 50/191 HSH (26%) ont un test -Ne se reconnaissent pas à risque -Peur de stigma -Ne sont pas « détectés » par les médecins comme étant à risque Sont « détectés » à risque mais le médecin ne propose pas de test

30 30

31 3 médecins sur 10 se considèrent légitimes à intervenir et entamer la discussion, dans le domaine de la vie affective et sexuelle de leurs patients Baromètre santé 2009

32 Recherche des meilleures méthodes didentification du risque Algorithme?

33 Enhanced Targeted HIV Screening Using the Denver HIV Risk Score Outperforms the Emergency Department Nontargeted Screening 33 Haukoos JS et al. Am J Epidemiol 2012 VariableB (95% CI)Score Age 60Ref ou ( ) ou ( ) ( )+12 Sexe H vs. F2.1 ( )+21 Race Noir vs. blanc0.9 ( )+9 Pratiques sexuelles avec un homme2.2 ( )+22 Rapport anal réceptive0.8 ( )+8 Autres risques (UDI, ATCD de test) « Patients as high risk if they scored 30 or higher

34 Proposer le test VIH à lensemble de la population (si pas dantécédent de test)?

35 « Des stratégies nouvelles à mettre en oeuvre et à évaluer : proposition de dépistage en population générale et dépistage ciblé Devant la persistance dun retard au dépistage affectant de façon plus particulière certains groupes de population ne se considérant pas comme « à risque », et parce que lépidémie dinfection par le VIH continue datteindre plus particulièrement certains groupes de la population et certaines régions, il apparaît opportun de développer une stratégie visant à une meilleure connaissance du statut sérologique de la population générale. Cette stratégie de dépistage pourrait faire lobjet dune déclinaison en deux volets : - La proposition de test de dépistage à la population générale hors notion dexposition à un risque de contamination par le VIH, qui devra faire lobjet dune évaluation à 5 ans afin dévaluer quantitativement lélargissement du dépistage et ses conséquences sur la diminution du retard au dépistage; - En parallèle le maintien et le renforcement dun dépistage ciblé et régulier pour les populations à risque » HAS 21 Octobre 2009 La déclinaison opérationnelle dune telle stratégie nécessite la participation active des professionnels et structures de santé impliqués dans la délivrance des soins primaires, et en premier lieu des médecins généralistes.

36 Considérant dune part : … Considérant dautre part : –A: –B: –C: Coût-efficacité - La proposition de test de dépistage à la population générale 36

37 Evaluer à laide dun modèle de simulation mathématique en terme defficacité, de coût, et de coût- efficacité, les différentes stratégies de dépistage du virus VIH en France –Dans quelle population des tests de dépistage doivent être proposés ? la totalité de la population populations à risque –A quel rythme en fonction de la population étudiée ? 1 test proposé de manière ponctuelle 1 test est proposé tous les 5 ans, 3 ans, etc… 37

38 38

39 Si ratio C/E < PIB par habitant du pays = stratégie très coût-efficace Si ratio C/E < 3*PIB par habitant du pays = stratégie coût-efficace PIB par habitant France =

40 Routine HIV Screening in Portugal: Clinical Impact and Cost-Effectiveness Yazdan Yazdanpanah, MD Julian Perelman, PhD Joana Alves Kamal Mansinho, MD Madeline A. DiLorenzo Ji-Eun Park Elena Losina, PhD Rochelle P. Walensky, MD, MPH Farzad Noubary, PhD Henrique Barros, MD Kenneth A. Freedberg, MD, MSc A. David Paltiel, PhD, MBA

41 VariableValueReference Undiagnosed HIV prevalence 0.16%Portuguese National Institute of Health 2010; Hammers & Philips, HIV Med, 2008 Annual incidence0.02%INSA 2010 Test offer/acceptance rate63.2%Assumption + Jauffret-Roustide, BEH, 2006 Linkage to care rate78.4%Portuguese CAD Report, 2010 Mean CD4 at care initiation 292 cells/μL2010 Survey at 3 Portuguese Hospitals HIV rapid test cost5.40Ordinance 839-A/2009 Cost of 1 st Line ART (EFV + TDF/FTC) Portuguese Central Administration of the Health System, 2010 Selected Input Parameters

42 Cost-Effectiveness of One-Time HIV Screening in Different Regions 2010 Annual Incidence (%) CE of National One- Time Screening Infarmed Threshold >WHO Threshold WHO CE Threshold > <0.005 CE of Regional One- Time Screening

43 La proportion des personnes VHC connaissant leur statut % % (parmi porteurs de maladie)) –Pas de transfusion, pas UDI25,6% –UDI93,2% –Transfusion avant ,5% % (projection) Dubois Hepatology 1997 Meffre J Med Virol 2010 Varela Med Clin 2010 Mariano Dig Liver Dis 2009 Espagne : 35% Italy : 45%

44 Stade de fibrose hépatique au diagnostic Modéré (F0-F1-F2) : 65% Sévère (F3-F4) : 35% Hépatite chronique C est de nature asymptomatique Bourlière et al., Antivir Ther, 2012

45 « Stratégie actuelle de dépistage » Stratégie de dépistage en Europe et en Amérique du Nord : dépister les individus chez lesquels un facteur de risque est identifié : –Usagers de drogues –Transfusions sanguines < 1992 –Exposition au sang chez les professionnels de santé Mais limites de ce système 45

46 46 In a single-group study of sofosbuvir combined with peginterferon–ribavirin, patients with predominantly genotype 1 or 4 HCV infection had a rate of sustained virologic response of 90% at 12 weeks. In patients with HCV genotype 2 or 3 infection for whom treatment with peginterferon and ribavirin was not an option, 12 or 16 weeks of treatment with sofosbuvir and ribavirin was effective.

47 HCV testing strategies 47 HEPATOLOGY, 2012 Ann Intern Med. 2012;156: Plos One, 2013

48 48 Taux de positif dans (1) : 0,14% (IC: 0,08-0,22) Taux de positif dans (2) : 0,61% (IC: 0,46-0,79)

49 49

50 La prévalence observée de nouveaux diagnostics de VIH (0.14%) est basse 17 des 18 cas identifiés appartenaient à des populations à risque Ces patients auraient été de toutes façons identifiés Dépistage systématique ne permet pas didentifier les patients plus précocement (12 patients) 50

51 Faisabilité 1 patient sur

52 Une enque ̂ te sur le bilan et lévaluation de la prévention en santé « les conditions de ladhésion collective des médecins traitants » Limpact budgétaire de la recommandation visant la généralisation du dépistage à 40 millions de personnes, notamment sur le budget de lassurance maladie, na cependant pas été présenté

53 Proposer le test VIH à lensemble de la population dans des zones à prévalence élevée?

54 Proposer le test aux hommes 54 Haukoos JS et al. Am J Epidemiol 2012 Homme +21 Age : 26 à à 12 Homme +21 Age : 26 à à 12 VariableB (95% CI)Score Age 60Ref ou ( ) ou ( ) ( )+12 Sexe H vs. F2.1 ( )+21 Race Noir vs. blanc0.9 ( )+9 Pratiques sexuelles avec un homme2.2 ( )+22 Rapport anal réceptive0.8 ( )+8 Autres risques (UDI, ATCD de test) « Patients as high risk if they scored 30 or higher

55 Vont vers les structures de soins –Ne se reconnaissent pas à risque –Ne sont pas « détectés » par les médecins comme étant à risque –Sont « détectés » à risque mais le médecin ne propose pas de test Ne vont pas (régulièrement) vers les structures de soins

56 Elargir loffre de dépistage, notamment en direction des populations les plus exposées : dépistage communautaire En utilisant les tests de diagnostic rapides –Médicalisé –Non-médicalisé (Community-basedparticipatory research) –Autotests

57 Treatment as Prevention : Test and treat 80.8% 74.1% 64.5 % 56.1% Elargir loffre de dépistage Améliorer lintégration au circuit de soins


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