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23 novembre 2006 1 Migrants et infection VIH Réflexions sur quelques aspects politiques, sociaux et culturels utiles à la prévention et à la prise en charge.

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1 23 novembre Migrants et infection VIH Réflexions sur quelques aspects politiques, sociaux et culturels utiles à la prévention et à la prise en charge Jean-Baptiste GUIARD-SCHMID service des maladies infectieuses et tropicales, Hôpital Tenon (Paris)

2 23 novembre Préalables Immigration et politique française de lutte contre le Sida : –Limmigration [a été] pendant vingt ans le point aveugle des politiques françaises de lutte contre le sida, comme des programmes scientifiques sur le sida. Didier Fassin (TranscriptaseS N° 114)

3 23 novembre Préalables Les modes de transmission du sida, les dynamiques épidémiques françaises et internationales de linfection à VIH ont amené les chercheurs, les professionnels sanitaires et sociaux et les acteurs associatifs à sinterroger sur le rôle joué par la culture comme déterminant de lépidémie

4 23 novembre Préalables Les travaux sur les aspects sociaux, anthropologiques, culturels et religieux dans linfection à VIH sont utiles : –pour comprendre certains aspects de la pandémie de VIH/Sida, –pour élaborer des programmes de prévention, de prise en charge et daccompagnement adaptés, –pour lutter contre les situations de discrimination et de stigmatisation qui débouchent sur de lexclusion

5 23 novembre Préalables Mais pourquoi la référence à la culture est-elle systématiquement mobilisée en premier lieu lorsque lon se penche sur les populations ? –vivant dans les pays du Sud ? –ou originaires de ces régions et vivant dans les pays du Nord (migrants / étrangers) ?

6 23 novembre Données épidémiologiques

7 23 novembre Contexte démographique Définitions: – –Immigré : personne résidant en France, née étrangère dans un pays étranger. – –Étranger : personne résidant en France et nayant pas la nationalité française, (encadré 2). Ainsi, la qualité dimmigré est définie en fonction dun double critère, immuable, de lieu de naissance et de nationalité. Tout immigré nest pas étranger : un immigré a pu acquérir la nationalité française. À linverse, tout étranger nest pas immigré : certains étrangers sont nés en France : cest le cas de dentre eux à la mi-2004

8 23 novembre Contexte démographique Définitions: – –La population dimmigrés vivant en France : personnes soit 8.1 % de la population générale vivant en France (recensement INSEE mi 2004), – –La population détrangers vivant en France : personnes soit 6.1 % de la population générale vivant en France (recensement INSEE 1999),

9 23 novembre Contexte démographique Source : Insee, Recensement de la population, (en milliers) NationalitéLieu de naissanceEnsemble En FranceÀ l'étranger Ensemble Français de naissance Français par acquisition Étrangers Immigrés4 310

10 23 novembre Sources de données spécifiques sur VIH et migrants Déclaration obligatoire (DO) du VIH/sida (InVS, données au 30 septembre 2004) Déclaration obligatoire (DO) du VIH/sida (InVS, données au 30 septembre 2004) Enquête sur le parcours sociomédical des personnes africaines séropositives en Ile de France (InVS, 2002) Enquête sur le parcours sociomédical des personnes africaines séropositives en Ile de France (InVS, 2002) Étude sur le retard au dépistage et aux soins des personnes séropositives (Université Rennes II / InVS, 2003) Étude sur le retard au dépistage et aux soins des personnes séropositives (Université Rennes II / InVS, 2003)

11 23 novembre État des lieux en France La définition de « migrant » varie en fonction de la source de données La définition de « migrant » varie en fonction de la source de données – –Différentes informations sont utilisables : Nationalité de naissance, Pays de naissance, Nationalité actuelle, Origine géographique, Date darrivée en France – – Combinaison de plusieurs informations qui ne sont pas toujours disponibles dans les enquêtes Évolution des migrants parmi la population séropositive Évolution des migrants parmi la population séropositive Caractéristiques des migrants en 2002 – 2004 Caractéristiques des migrants en 2002 – 2004 Problèmes spécifiques en matière de dépistage du VIH, daccès aux soins et de transmission Problèmes spécifiques en matière de dépistage du VIH, daccès aux soins et de transmission

12 23 novembre Évolution des migrants parmi la population atteinte de sida Nb de nouveaux cas - 41% + 20% - 26% InVS, DO sida au

13 23 novembre Qui sont les migrants atteints de sida ? Qui sont les migrants atteints de sida ? Nb de nouveaux cas InVS, DO sida au

14 23 novembre Quelles sont les évolutions par sexe ? Les deux graphiques ne sont pas à la même échelle InVS, DO sida au

15 23 novembre *Belgique, Danemark, Finlande, Allemagne, Grèce, Islande, Luxembourg, Norvège, Suède, Suisse, Royaume-Uni Quelle évolution en Europe de lOuest* du nombre de sujets dAfrique subsaharienne ? Nouveaux diagnostics VIH Homo/bisexuels Usagers de drogues Personnes infectées par rapports hétérosexuels Hétérosexuels originaires dAfrique subsaharienne EuroHIV

16 23 novembre Proportion en Europe de lOuest de sujets originaires dAfrique subsaharienne Nouveaux diagnostics VIH, 2003 EuroHIV %

17 23 novembre Répartition par nationalité selon le sexe Nouveaux diagnostics dinfection VIH, mars sept 2004 Hommes N = Femmes N = Afrique du Nord Afrique subsaharienne France Autres Inconnu 1 personne sur 3 = migrant dAfrique subsaharienne InVS, DO VIH au Amérique

18 23 novembre Mode de contamination chez les migrants dAfrique subsaharienne Nouveaux diagnostics dinfection VIH, mars sept 2004 HomosexuelsHétérosexuelsAutre/inconnuHommes N = 610 N = 610 Femmes N = Âge moyen = 32 ans Âge moyen = 37 ans InVS, DO VIH au % 19 % 3 %

19 23 novembre Mode de contamination chez les migrants dAfrique du nord Nouveaux diagnostics dinfection VIH, mars sept 2004 HomosexuelsUDIHétérosexuelsAutre/inconnuHommes N = 65 N = 65 Femmes N = 32 N = 32 Âge moyen = 42 ans Âge moyen = 47 ans InVS, DO VIH au % 19 % 9 % 12 %

20 23 novembre Proportion de migrants par région Nouveaux diagnostics dinfection VIH, mars sept 2004 DFA N = France Afrique subsah. Maghreb Amérique/Haïti InVS, DO VIH au % 36% 41% 46% 24% 7%

21 23 novembre Emploi des migrants au diagnostic VIH Nouveaux diagnostics dinfection VIH, mars sept 2004 InVS, DO VIH au % 27% % en activité 13%

22 23 novembre Les deux graphiques ne sont pas à la même échelle Traités Dépistés non traités Non dépistésNb total de cas Connaissance de la séropositivité avant le sida chez les Français et les Africains (1) InVS, DO sida au

23 23 novembre Les deux graphiques ne sont pas à la même échelle Traités Dépistés non traités Non dépistésNb total de cas Connaissance de la séropositivité avant le sida chez les Français et les Africains (1) InVS, DO sida au

24 23 novembre Connaissance de la séropositivité avant le sida chez les Français et les Africains (2) Analyse multivariée sur les cas de sida diagnostiqués entre 1997 et 2002 N Découverte VIH OR au moment du sida N Découverte VIH OR au moment du sidaNationalité France ,7 1 Autres étrangers ,5 1,6 [1,4 ; 1,8] Af. subsaharienne ,9 2,4 [2,1 ; 2,7] Les migrants dAfrique subsaharienne ont deux fois plus de risque que les français de découvrir leur séropositivité au moment du sida InVS, DO sida

25 23 novembre Stade clinique au moment du diagnostic VIH Nouveaux diagnostics dinfection VIH, mars sept 2004 Af. subsaharienne France Primo-infection Asymptomatique Sympt. non sida Stade sida Non précisé InVS, DO VIH au

26 23 novembre Parcours socio-médical des personnes originaires dAfrique subsaharienne atteintes par le VIH, en Ile-de-France, 2002 (Analyse des correspondances multiples) Classe 2 Femmes 95 % Stade clinique asymptomatique 77% Âge < 36 ans 75 % Logement stable 72 % Arrivée en France % Venue pour raisons familiales 60 % CMU 48 % Classe 1 Diag VIH après larrivée en France 92 % Stade clinique sympt. ou sida 79% Sécurité sociale 77 % Hommes 74 % Activité professionnelle 71 % Diagnostic VIH pour symptômes 64 % Venue en F pour études/travail 58 % Arrivée en France jusquen % Classe 3 Logement précaire 85 % Sans activité professionnelle 80 % Arrivée en France depuis % Lieu de contamination : Afrique 69 % AME ou sans protection sociale 59 % Stade clinique de sida45% Venue en F pour maladie 28 % Diagnostic VIH avant arrivée en F 26 % Situation irrégulière 26 % InVS N = 77 N = 93 N = 80

27 23 novembre Circonstances du dépistage des migrants africains en France ? Les hommes : plus souvent dépistés à lhôpital au moment de lapparition de signes cliniques Les hommes : plus souvent dépistés à lhôpital au moment de lapparition de signes cliniques Les femmes : plus souvent dépistées dans le cadre dune grossesse Les femmes : plus souvent dépistées dans le cadre dune grossesse DO VIH, enquêtes « Parcours » et « Retard »

28 23 novembre Transmission du VIH chez les migrants en France ? Peu dinformations disponibles … La proportion dinfections récentes parmi les migrants qui ont découvert leur séropositivité en 2003/2004 ? La proportion dinfections récentes parmi les migrants qui ont découvert leur séropositivité en 2003/2004 ? mais ce chiffre reflète aussi les comportements de dépistage de cette communauté La proportion dinfections VIH-1 à virus B ? La proportion dinfections VIH-1 à virus B ? Mais brassage de souches de + en + large en France Mais brassage de souches de + en + large en France

29 23 novembre Proportion dinfections récentes Nouveaux diagnostics dinfection VIH, mars sept 2004 % Chez les hétérosexuels Tous les diagnostics InVS, DO VIH au Nationalité

30 23 novembre Proportion dinfections VIH-1 à virus B Nouveaux diagnostics dinfection VIH, mars sept 2004 % Chez les hétérosexuels Tous les diagnostics InVS, DO VIH au Nationalité

31 23 novembre Comment se déroule la prise en charge après le diagnostic ? Le suivi, une fois le diagnostic posé, est relativement rapide et régulier selon plusieurs sources de données : Prise en charge dans le mois qui suit le dépistage dans 80% des cas - Enquête Retard au dépistage/soinsPrise en charge dans le mois qui suit le dépistage dans 80% des cas - Enquête Retard au dépistage/soins Délai médian de prise en charge après le diagnostic : 2 semaines - Enquête à Louis Mourier (BEH 01/2003)Délai médian de prise en charge après le diagnostic : 2 semaines - Enquête à Louis Mourier (BEH 01/2003) Régularité du suivi chez les personnes séropositives originaires dAfrique subsaharienne (71% présentes à toutes les consultations) - Enquête parcours des personnes africainesRégularité du suivi chez les personnes séropositives originaires dAfrique subsaharienne (71% présentes à toutes les consultations) - Enquête parcours des personnes africaines Pas de différence de suivi entre les femmes françaises et africaines dans les 2 ans après laccouchement - Enquête EPFPas de différence de suivi entre les femmes françaises et africaines dans les 2 ans après laccouchement - Enquête EPF

32 23 novembre Synthèse épidémiologique En France, augmentation de la population dAfrique sub-saharienne depuis 1999 parmi les personnes séropositives en parallèle à laccroissement du flux migratoire en provenance de ce continent (+ 33% entre 1999 et 2001) –Cette augmentation est le reflet de la situation que connaît le continent africain aujourdhui, les autres pays dEurope de lOuest observent également ce phénomène 1 découverte / 3 = migrant dAfrique subsaharienne (en Ile de France : 1 découverte / 2) –majoritairement contaminées par rapports hétérosexuels –2/3 de femmes pour 1/3 dhommes –retard au dépistage plus critique chez les hommes

33 23 novembre Retard au dépistage surtout lié au moment de limmigration par rapport à lancienneté de la maladie et ne signifie pas forcément une faillite du système de dépistage du VIH en France Retard au dépistage surtout lié au moment de limmigration par rapport à lancienneté de la maladie et ne signifie pas forcément une faillite du système de dépistage du VIH en France Le retard au dépistage accroît le risque de morbidité et mortalité pendant les premiers mois du traitement, laccès aux soins doit donc intervenir sans tarder. Le retard au dépistage accroît le risque de morbidité et mortalité pendant les premiers mois du traitement, laccès aux soins doit donc intervenir sans tarder. Jusquen 2003, il semble que laccès aux soins suivait le diagnostic de VIH Jusquen 2003, il semble que laccès aux soins suivait le diagnostic de VIH Les politiques de prévention envers les migrants doivent se poursuivre : Les politiques de prévention envers les migrants doivent se poursuivre : plan étrangers/migrants, plan étrangers/migrants, intégration aux campagnes « grand public », intégration aux campagnes « grand public », utilisation de supports de communication spécifiques,… utilisation de supports de communication spécifiques,… Synthèse épidémiologique

34 23 novembre Quels déterminants ? Quelles spécificités ? Quelles orientations en matière de prévention et daccès aux soins ?

35 23 novembre Quels déterminants ?

36 23 novembre Questions récurrentes ? Quelles spécificités, quels déterminants de lépidémie chez les migrants ? –Pourrait-on identifier « une prise en charge spécifique aux migrants… qui serait fonction de leurs cultures ? » Les « connaisseurs » de ces populations migrantes, pourraient-il expliquer leurs mœurs, leurs comportements (notamment sexuels), leurs cultures, etc, –tout ce qui pourrait constituer des clefs de compréhension des déterminants de lépidémie –ce qui pourrait être des recettes pour les soignants qui les prennent en charge.

37 23 novembre Questions en retour ? Quelle place affecter aux pratiques et aux représentations culturelles face à dautres déterminants, dans les dynamiques générales et les réponses individuelles au sida ? Quelle place réserver aux déterminants économiques, sociaux et plus largement politiques ? Eviter les simplifications abusives face à une situation complexe et plurielle

38 23 novembre Questions en retour ? Peut-on penser le VIH/sida affectant les migrants sans se référer automatiquement (voire uniquement) à des questions dordre culturel ? –Doit-on relier la transmission du VIH ou les questions liées à la prise en charge des migrants essentiellement à des comportements culturels ? –Jugerait-on ces traditions culturelles (existantes ou supposées existantes) immuables et difficiles à modifier ? Surexposer les déterminants culturels (vus comme responsables dominants de lépidémie) ne revient-il pas à senfermer dans une « approche culturaliste » ?

39 23 novembre Quelques enjeux à appréhender Réfléchir sur les réalités politiques, sociales et économiques complexes des processus migratoires en général, –Appréhender les circonstances, motivations, opportunités et difficultés liées à la migration –Se pencher sur les particularités de la vie sociale dans laccès à la prévention, au dépistage, aux soins, à lobservance... –Eviter trois pièges en matière à propos des migrants et de leurs cultures : Les a priori, qui véhiculent des préjugés Les recettes, qui génèrent des stéréotypes La fascination, source de la tentation dune explication globalisante (culturalisme).

40 23 novembre Les dimensions culturelles de lépidémie de VIH chez les migrants/étrangers en France sont certes importantes, mais elles nexpliquent pas tout.

41 23 novembre Quelles spécificités ?

42 23 novembre Spécificités Problème de compréhension de la langue française –Faible recours à linterprétariat professionnel par les structures de soins pour les patients ne maîtrisant pas le français –Les incompréhensions linguistiques souvent à la base de ratés dans les soins au long cours (le suivi de lobservance)

43 23 novembre Spécificités Difficultés liées au « statut détranger » –Depuis 1998, les personnes infectées par le VIH en situation irrégulière sont régularisables. –Mais grande disparité dapplication de la loi entre les préfectures retards dobtention de CST avec autorisation de travail retards dobtention de CST avec autorisation de travail difficultés daccès à un emploi, ou à certaines aides et prestations sociales. difficultés daccès à un emploi, ou à certaines aides et prestations sociales. –Situation paradoxale : la personne malade peut se « soigner », mais na pas de moyen de subvenir à ses besoins (logement, nourriture), –Or la précarité économique a été par ailleurs clairement identifiée comme un déterminant de lobservance des traitements.

44 23 novembre Spécificités Les difficultés sociales et économiques des migrants / étrangers touchés par le VIH ont pour conséquence leur sur-représentation au sein des personnes en situation de précarité. –Chômage et exclusion sont particulièrement fréquents –La maladie renforce ces vulnérabilités et ces inégalités –Une accessibilité au logement difficile, certains appartements de Coordination Thérapeutique (ACT), et hôtels sociaux vont jusquà exclure les personnes sans autorisation de travail ou aux revenus limités

45 23 novembre Spécificités Des obstacles culturels propres au système de santé français : –les dimensions socioculturelles de la maladie et de laccès aux soins sont rarement prises en compte en labsence de formation des soignants dans ce domaine. –Ceci contribue souvent à cantonner les étrangers dans des structures spécifiques comme les consultations de « précarité » ou dethnopsychiatrie. Une préoccupation vis à vis des proches restés au pays et « malades », avec pour conséquence le partage des traitements.

46 23 novembre Spécificités Cas spécifique des demandeurs dasile : –Traumatisme engendré par la découverte dune infection par le VIH exacerbé par des situations de souffrance liées aux conséquences de la détention, des tortures, de la clandestinité et de lexil. –Depuis la suppression en 1991 de leur droit au travail, ces exilés doivent survivre avec une allocation « dinsertion » de 180 mensuels limitée à 12 mois. –Certains attendent une réponse à leur demande de statut de réfugié pendant 3 ou 4 ans. –Aucune ressource légale nest accessible aux demandeurs dasile « territorial », statut créé en 1998.

47 23 novembre Quelles réponses ?

48 23 novembre Prévention Vision universaliste de la prévention inadaptée à la diversité des populations migrantes, à leurs attentes et à leurs environnements Nouvelle dynamique associative : –aller au devant des personnes étrangères –dans des lieux de convivialité très divers –prendre le temps nécessaire pour se raconter et confronter leurs parcours au risque VIH/Sida.

49 23 novembre Prévention Aborder la prévention des MST avec les migrants / étrangers dans tous les services de soins primaires auxquels ils (elles) ont recours : services hospitaliers, PMI, centres municipaux de santé, etc. –Laccès aux messages de prévention délivrés dans un cadre médical nécessite un climat de confiance : le rôle des personnels daccueil ou administratif est fondamental. Repousser une consultation médicale, la limiter aux seuls cas durgence, ou demander des pièces administratives complexes, peut conduire une personne étrangère à renoncer à une démarche de dépistage. –Favoriser laccès des personnes étrangères aux démarches de prévention et de dépistage précoce, cest garantir la simplicité et la sécurité des droits sociaux et le respect de la confidentialité. Objectif : réduire le décalage en terme de découverte tardive du statut sérologique entre population étrangère et française.

50 23 novembre Prévention Certains thèmes doivent être abordés pour une meilleure efficacité des actions de prévention secondaire : –Les relations extra-conjugales et la polygamie –Le dépistage du conjoint et/ou des partenaires sexuels –La séro-différence, la sexualité et les comportements sexuels dans les couples –Le désir de maternité des femmes migrantes / étrangères –La transmission mère-enfant du VIH

51 23 novembre Prévention Si lon peut se servir des relais associatifs et/ou de la médiation en santé publique pour optimiser la prévention secondaire s'adressant à ces publics, ils ne peuvent et ne doivent cependant pas se substituer à lindispensable dialogue singulier entre le soignant et le patient.

52 23 novembre Accès aux soins Donner du temps est essentiel pour permettre un suivi satisfaisant et une bonne adhésion au traitement. –Tous les acteurs de la filière de soins sont concernés –A tous les niveaux daccueil, éviter les idées préconçues ou les fausses réponses découlant dune information erronée, qui peuvent entraîner des retards chez des personnes dont le recours aux services administratifs est par définition déjà lourd et complexe. –La cohérence entre les différents messages délivrés par les personnels administratifs, les personnels soignants, les travailleurs sociaux et les volontaires associatifs est fondamentale.

53 23 novembre Accès aux soins La qualité du dialogue entre migrants/étrangers et soignants est essentielle pour une prise en charge optimale des patients. –Le principal obstacle à ce dialogue résulte didées préconçues et de représentations pouvant exister chez certains intervenants avec pour conséquence la modification de leur démarche clinique habituelle.

54 23 novembre Accès aux soins En pratique : –Rompre le Silence autour du VIH/sida –Améliorer la qualité du dialogue entre migrants et les acteurs sanitaires et sociaux –Faire participer les migrants / étrangers à toutes les étapes des actions de prévention ou de prise en charge les concernant : les PvVIH, les associations... –Se servir de médiateurs en santé publique pour aborder certains thèmes délicats lors des entretiens Eviter : –les préjugés –les stéréotypes –la survalorisation de certaines pratiques traditionnelles ou culturelle

55 23 novembre Accès aux soins Etablir la communication verbale et écrite entre soignants et soignés est une priorité –utilisation doutils spécifiques de communication –utilisation de services dinterprétariat professionnels De nombreuses étapes de la maladie nécessite de véritables échanges au sein dune communication réussie. –Pouvoir formuler ses doutes, sapproprier les messages, exprimer des valeurs touchant à lintimité, nécessitent pour certains patients le recours parfois momentané à la langue dorigine.

56 23 novembre Accès aux soins Certains services dinterprétariat sont disponibles dans le cadre de conventions hospitalières ou de partenariats avec la DGS, mais trop peu de soignants y ont encore recours faute dinformation. –Ces interprètes sont formés, neutres et de qualité dans le respect de la confidentialité. –Attention au recours à des « interprètes de fortune » (parents, amis) : problèmes de neutralité et du respect de la confidentialité.

57 23 novembre Conclusion

58 58 Conclusion Prendre en compte les facteurs économiques et sociaux de la migration Redéfinir les programmes de santé publique à destination des migrants au plus proche de leurs besoins Lever des inquiétudes dordre politique –Baisse des moyens institutionnels… –Statut du migrant malade…

59 23 novembre Conclusion Observer et analyser les facteurs sociaux et économiques qui sont le plus souvent les déterminants majeurs Se rappeler que discrimination, stigmatisation, pauvreté, précarité et marginalité sont de véritables maladies sociales

60 23 novembre Conclusion Ne pas se satisfaire de réponses uniquement « culturelles », cest éviter les pièges du culturalisme et se garder de toute fascination pour des interprétations exotisantes : –cela prive les êtres de leur universalité et de la pluralité des expressions culturelles –cela réduit les explications à un monde magico-religieux –cela peut servir à occulter la réalité des conditions sociales de la vie Chercher d autres interprétations concurrentes

61 23 novembre Conclusion Interroger le politique Se rappeler quil ny pas de vraie démarche de prévention et de prise en charge sans un minimum de sécurité des individus concernés...


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