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CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NIMES 1 PLACE DU PROFESSEUR ROBERT DEBRE 30029 NIMES CEDEX 9 TELEPHONE : 04 66 68 68 68 Direction Qualité et Gestion.

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1 CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NIMES 1 PLACE DU PROFESSEUR ROBERT DEBRE NIMES CEDEX 9 TELEPHONE : Direction Qualité et Gestion des Risques Secrétariat : Synthèse de la démarche de visites de services Mai 2010

2 GROUPE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE CAREMEAU 15 juin Organisation des visites 3 semaines ½ (du 26/04/10 au 19/05/10) Binômes DCGS / DQGR 35 services (MCO / SSR / Psychiatrie / SLD) Présence du cadre du service et participation du personnel médical et paramédical Grille daudit ciblant 8 thèmes transversaux (1 unité test) regroupant des items auxquels sont appliqués des facteurs de pondération 2 modes de remplissage de la grille daudit : observation et rencontre avec léquipe Bonnes pratiques de soinsSécurité / urgence Respect de la confidentialitéHygiène Bonnes pratiques didentificationCircuit du médicament Connaissance des services et de linstitutionRespect des droits des patients

3 GROUPE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE CAREMEAU 15 juin Temps de travail : 1 mois (2 personnes) Réalisation dun CR par service sur le modèle de la grille daudit + commentaires Identification des axes damélioration par service Réalisation de 2 représentations graphiques des résultas : Niveau de conformité atteint par grand thème et du positionnement par rapport à la moyenne des services audités (diagramme radar) Analyse des visites

4 GROUPE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE CAREMEAU 15 juin Positionnement du service en fonction des autres services audités par thématique par niveau de conformité atteint Analyse des visites 50 % des services audités dans les bornes grises Moy CHU Moy Sce 83% 95.0% 1-Bonnes pratiques de soin 81% 75.0% 2-Respect de la confidentialité 80% 80.0% 3-Bonnes pratiques didentification 64% 53.3% 4-Connaissance des services et institution 91% 90.9% 5-Sécurité / Urgence 86% 93.3% 6- LHygiène 76% 75.0% 7-Circuit du médicament 65% 72.5% 8-Respect du droit des patients

5 GROUPE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE CAREMEAU 15 juin Notation du service (A à D) en fonction de la moyenne obtenue sur les huit thématiques en niveau de conformité. 90%>A 84% 84%>B 78% 78%>C 73% 73%>D>57% Les bornes sont calculées selon la répartitions des services. Réalisation dun plan daction institutionnel Analyse des visites

6 GROUPE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE CAREMEAU 15 juin Diffusion des résultats Validation : DCGS-DC Diffusion : Communication : CRUQPEC / CSIRMT / Réunion cadres ? Cadres de santéChefs de pôle Chefs de service Cadres de pôle papierélectronique

7 GROUPE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE CAREMEAU 15 juin Services visités Services nayant pas été visités en 2009 (hors plateaux techniques) MCOSLDPSYSSR Pôle CHIRURGIES ET BLOC USCC, Chir dig A et B, Chir. Vasc. Chir. Ortho 2, ORL, OPH Pôle FEMME-ENFANT Gynécologie : HC, Consult, HJ Pédiatrie A et B, Néonatalogie Pôle ONCOLOGIE Dermatologie, Pneumologie Gastro-entérologie A et B Pôle NACRE Neurologie, MME-MND Pôle MEDECINES AIGUES Médecine interne, SMIT, Hémodialyse Pôle gérontologie Médecine gériatrique Pôle ARDU Réanimation médicale Serre-Cavalier Amandier 1 Amandier4 Amandier 5 Le Buis Le Cèdre LEglantier Ruffi Ruffi 2 Pavillon 4 Psy A1 Psy A2 Psy A3 Clinique pour adolescents Rééducation polyvalente pav.3 1 er ét. Rééducation fonctionnelle pav. 3bis

8 GROUPE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE CAREMEAU 15 juin Résultats

9 GROUPE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE CAREMEAU 15 juin SLDRésultats Acquis (> ou = à 78% de conformité) A surveiller (< à 78% de conformité) Bonnes pratiques didentification (80%) Respect de la confidentialité (81%) Hygiène (86%) Sécurité / Urgence (91%) Connaissance des services et de linstitution (64%) Respect des droits des patients (65%) Bonnes pratiques de soins (75%) Circuit du médicament (76%)

10 GROUPE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE CAREMEAU 15 juin Connaissances des services et de linstitution (64% de conformité) Acquis A surveiller Connaissance du pôle Protocoles accessibles Affichage dans le service o Connaissance des instances o Connaissance EPP o Ex-Libris

11 GROUPE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE CAREMEAU 15 juin Respect des droits du patient (65% de conformité) Acquis A surveiller Affichage institutionnel actualisé Charte de la personne hospitalisée o CRUQPEC o Charte daccueil o Accès au dossier o Livret daccueil o Personne de confiance

12 GROUPE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE CAREMEAU 15 juin Bonnes pratiques de soins (75% de conformité) Acquis A surveiller Formulaire de recueil de la douleur présent Échelles douleur Réflexes soins palliatifs o Protocoles analgésiques adaptés o Traçabitlité de lévaluation et du soulagement de la douleur o Dépistage de la dénutrition o Évaluation du risque descarres o Directives anticipées

13 GROUPE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE CAREMEAU 15 juin Circuit du médicament (76% de conformité) Acquis A surveiller Armoire à toxiques fermée Absence de retranscription Traçabilité administration en temps réel Gestion du traitement personnel o Clé portée par un soignant

14 GROUPE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE CAREMEAU 15 juin Bonnes pratiques didentification (80% de conformité) Acquis A surveiller Occasions auxquelles est vérifiée la concordance didentité du patient et comment elle est vérifiée Étiquetage des tubes pour les prélèvements Bracelet didentification du patient o Affichage concourant à sensibiliser le patient à lenjeu de sa participation à une bonne identification

15 GROUPE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE CAREMEAU 15 juin Respect de la confidentialité (81% de conformité) Acquis A surveiller Local darchives actives (signalé, fermé) Précautions lors de lutilisation de données nominatives Moyens disolement disponibles et régulièrement utilisés

16 GROUPE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE CAREMEAU 15 juin Hygiène (86% de conformité) Acquis A surveiller Local déchets signalé et fermé Matériel re stérilisable Laves mains dans les chambres, SHA sur les chariots de soins Traçabilité de la température des réfrigérateurs de loffice Réfrigérateurs patients dédiés o Traçabilité du bio nettoyage à fond o Tenue du personnel o Traçabilité de lentretien de loffice

17 GROUPE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE CAREMEAU 15 juin Sécurité / Urgence (91% de conformité) Acquis A surveiller Pastilles 15 et 18 sur les téléphones Chariot durgence tenu à jour Accessibilité des listes de gardes et astreintes Procédure AES o Règles de sécurité incendie connues o Utilisation des systèmes déclaratifs (vigilances)

18 GROUPE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE CAREMEAU 15 juin Plan dactions Thèmes audités points observésActionsQuiQuandInitiatives intéressantes 1 Respect des droits du patient Affichage institutionnelMise à jour Tarification chambre individuelle cadres de santé Direction clientèle Immédiat ement Juillet 2010 Charte de la personne Hospitalisée Demander au personnel quil prenne connaissance de laffichage sous plexiglas cadres de santé immédiat ement CRUQPEC Accès dossier patient Charte daccueil du CHU Livret daccueil et fiche de présentation du service Mise à jour fiche de présentation Livret daccueil Cadres de santé + DQGR Direction clientèle + Cadres de santé immédiat ement Personne de confianceFaire appliquer et contrôler Cadres de santé immédiat ement

19 GROUPE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE CAREMEAU 15 juin Thèmes audités points observésActionsQuiQuandInitiatives intéressantes 2 Circuit du médicament Armoire à toxiquesFaire porter la clé de larmoire à toxiques par un soignant Renforcer la solidité de larmoire à toxiques Cadres de santé Pharmaci e Immédia tement Décemb re 2010 RetranscriptionsAbsence de retranscription Cadres de santé immédia tement Température du réfrigérateur des médicaments est tracée ainsi que son entretien Intégrer la traçabilité de lentretien du réfrigérateur au document de traçabilité de lentretien des locaux et dans linstruction ad hoc Etudier le remplacement des réfrigérateurs à médicament pour leur mise en conformité EOHH Pharmaci e Juillet 2010 Décemb re 2010 La traçabilité de ladministration des médicaments est assurée en temps réel Veiller à la traçabilité de ladministration des médicaments en temps réel Cadres de santé immédia tement Traitement personnelRappel ICMD012 Recueil de données EDPA055A Cadres de santé Immédia tement

20 GROUPE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE CAREMEAU 15 juin Thèmes audités points observésActionsQuiQuandInitiatives intéressantes 3 LHygiène Local déchet (Signalé, Ouvert, Fermé.) Sigle « entrée interdite » Cadres de santé immédia tement Tri sélectif salle de repos Traçabilité bio nettoyageEHYG098A Créer traçabilité nettoyage quotidien des chambres Cadres de santé EOHH Immédia tement Juillet 2010 Tenue du personnelFaire appliquer et contrôler Cadres de santé Médecins immédia tement Le petit matériel re stérilisable Conformité observée Lave-mains, flacons de SHA Conformité observée Traçabilité tture réfrigérateurs de loffice M. POLVEREL 3894Cadre de santé immédia tement Réfrigérateurs patients dédiés. Conformité observée Traçabilité entretien offices alimentaires EHYG078B, EHYG062B, EHYG168 Cadre de santé immédia tement Précautions complémentaires dhygiène Chariot type Mises en place et levées disolements prescrites EOHH Médecins immédia tement

21 GROUPE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE CAREMEAU 15 juin Thèmes audités points observésActionsQuiQuand Initiatives intéressan tes 4 Sécurité / Urgence Pastilles 15 et 18Atelier peintureCadres de santéimmédiatement Règles de sécurité incendie sont connues Règles de base maîtrisées Formation des personnels Cadres de santé+cellule de veille En continu Chariot durgenceTraçabilité QUOTIDIENNE Cadres de santéimmédiatement EI et vigilancesAffiche présente Procédure AES affichée Revoir présentation IHYG031A Groupe AES du CLIN+DQGR Septembre 2010 Listes de gardes et astreintes Bonne accessibilité 5 Connaissan ce des services et de linstitution InstancesIntranet Livret daccueil du personnel Communication DRH Octobre 2010 Juin 2010 PôleBonne connaissance EPPPromotion, formation DQGR / DCGS / CME Octobre 2010 EX-LIBRIS livret des procéduresCadres de santéimmédiatement Procédures de servicesAmélioration à continuer Chefs de service, cadres de santé En continu Affichage dans le service thème sur panneau daffichage Cadres de santéimmédiatement

22 GROUPE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE CAREMEAU 15 juin Thèmes audités points observésActionsQuiQuandInitiatives intéressa ntes 6 Bonnes pratiques didentification Vérification identité du patient Faire appliquer et contrôler les bonnes pratiques Cadres de santé immédiatem ent Etiquetage tubes prélèvements Conformité observée Bracelet didentification Faire appliquer et contrôler Cadres de santé immédiatem ent Affichage bonne identification Mettre en place laffichage Direction clientèle + DQGR Juillet Respect de la confidentialité Local darchives actives logo « entrée interdite » Cadres de santé immédiatem ent Utilisation de données nominatives Réflexion qualité de laccueil Direction clientèle Moyens disolementCommander des paravents Cadres de santé immédiatem ent

23 GROUPE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE CAREMEAU 15 juin Thèmes audités points observésActionsQuiQuandInitiatives intéressantes 8 Bonnes pratiques de soins Formulaire de recueil douleur ECLU005Cadres de santé immédia tement Protocoles analgésiquesCLUD +recommandations Chefs de service + CLUD Traçabilité évaluation douleur et soulagement ECLU005Cadres de santé immédia tement Echelles Faire appliquer et contrôler lutilisation des échelles Cadres de santé immédia tement Dépistage dénutrition Poids, taille, IMCCadres de santé immédia tement IMCTracer lIMCCadres de santé immédia tement Evaluation risque descarre Score de BradenCadres de santé immédia tement Soins palliatifs EMSPMédecins +CS En continu Directives anticipéesSensibilisation des équipes Chefs de services En continu

24 GROUPE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE CAREMEAU 15 juin Perspectives Nouvelles session de visites au 3 ème trimestre 2010 : 37 services – 16 jours Élaboration dune grille daudit « consultations » au regard dIPAQSS « accessibilité ergonomique, architecturale et informationnelle » et dune grille « plateaux techniques » Publications (article Qualité Gestion des risques, poster aux J.I.Q.H.)


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