Synthèse de la démarche de visites de services Mai 2010

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1 Synthèse de la démarche de visites de services Mai 2010

2 Organisation des visites
3 semaines ½ (du 26/04/10 au 19/05/10) Binômes DCGS / DQGR 35 services (MCO / SSR / Psychiatrie / SLD) Présence du cadre du service et participation du personnel médical et paramédical Grille d’audit ciblant 8 thèmes transversaux (1 unité test) regroupant des items auxquels sont appliqués des facteurs de pondération 2 modes de remplissage de la grille d’audit : observation et rencontre avec l’équipe Bonnes pratiques de soins Sécurité / urgence Respect de la confidentialité Hygiène Bonnes pratiques d’identification Circuit du médicament Connaissance des services et de l’institution Respect des droits des patients

3 Analyse des visites Temps de travail : 1 mois (2 personnes)
Réalisation d’un CR par service sur le modèle de la grille d’audit + commentaires Identification des axes d’amélioration par service Réalisation de 2 représentations graphiques des résultas : Niveau de conformité atteint par grand thème et du positionnement par rapport à la moyenne des services audités (diagramme radar)

4 Analyse des visites Positionnement du service en fonction des autres services audités par thématique par niveau de conformité atteint 50 % des services audités dans les bornes grises Moy CHU Moy Sce 83% % 1-Bonnes pratiques de soin 81% % 2-Respect de la confidentialité 80% % 3-Bonnes pratiques d’identification 64% % 4-Connaissance des services et institution 91% % 5-Sécurité / Urgence 86% % 6-L’Hygiène 76% % 7-Circuit du médicament 65% % 8-Respect du droit des patients

5 Analyse des visites Notation du service (A à D) en fonction de la moyenne obtenue sur les huit thématiques en niveau de conformité. 90%>A≥84% 84%>B ≥ 78% 78%>C ≥ 73% 73%>D>57% Les bornes sont calculées selon la répartitions des services. Réalisation d’un plan d’action institutionnel

6 Diffusion des résultats
Validation : DCGS-DC Diffusion : Communication : CRUQPEC / CSIRMT / Réunion cadres ? Cadres de santé Chefs de pôle Chefs de service Cadres de pôle papier électronique

7 Services visités MCO SLD PSY SSR
Services n’ayant pas été visités en 2009 (hors plateaux techniques) MCO SLD PSY SSR Pôle CHIRURGIES ET BLOC USCC, Chir dig A et B, Chir. Vasc. Chir. Ortho 2, ORL, OPH Pôle FEMME-ENFANT Gynécologie : HC, Consult, HJ Pédiatrie A et B, Néonatalogie Pôle ONCOLOGIE Dermatologie, Pneumologie Gastro-entérologie A et B Pôle NACRE Neurologie, MME-MND Pôle MEDECINES AIGUES Médecine interne, SMIT, Hémodialyse Pôle gérontologie Médecine gériatrique Pôle ARDU Réanimation médicale Serre-Cavalier Amandier 1 Amandier4 Amandier 5 Le Buis Le Cèdre L’Eglantier Ruffi Ruffi 2 Pavillon 4 Psy A1 Psy A2 Psy A3 Clinique pour adolescents Rééducation polyvalente pav.3 1er ét. Rééducation fonctionnelle pav. 3bis

8 Résultats

9 SLD Résultats Acquis  A surveiller  (> ou = à 78% de conformité)
Bonnes pratiques d’identification (80%) Respect de la confidentialité (81%) Hygiène (86%) Sécurité / Urgence (91%) Connaissance des services et de l’institution (64%) Respect des droits des patients (65%) Bonnes pratiques de soins (75%) Circuit du médicament (76%)

10 Connaissances des services et de l’institution (64% de conformité)
Acquis  A surveiller  Connaissance du pôle Protocoles accessibles Affichage dans le service Connaissance des instances Connaissance EPP Ex-Libris

11 2. Respect des droits du patient (65% de conformité)
Acquis  A surveiller  Affichage institutionnel actualisé Charte de la personne hospitalisée CRUQPEC Charte d’accueil Accès au dossier Livret d’accueil Personne de confiance

12 3. Bonnes pratiques de soins (75% de conformité)
Acquis  A surveiller  Formulaire de recueil de la douleur présent Échelles douleur Réflexes soins palliatifs Protocoles analgésiques adaptés Traçabitlité de l’évaluation et du soulagement de la douleur Dépistage de la dénutrition Évaluation du risque d’escarres Directives anticipées

13 4. Circuit du médicament (76% de conformité)
Acquis  A surveiller  Armoire à toxiques fermée Absence de retranscription Traçabilité administration en temps réel Gestion du traitement personnel Clé portée par un soignant

14 5. Bonnes pratiques d’identification (80% de conformité)
Acquis  A surveiller  Occasions auxquelles est vérifiée la concordance d’identité du patient et comment elle est vérifiée Étiquetage des tubes pour les prélèvements Bracelet d’identification du patient Affichage concourant à sensibiliser le patient à l’enjeu de sa participation à une bonne identification

15 6. Respect de la confidentialité (81% de conformité)
Acquis  A surveiller  Local d’archives actives (signalé, fermé) Précautions lors de l’utilisation de données nominatives Moyens d’isolement disponibles et régulièrement utilisés

16 7. Hygiène (86% de conformité)
Acquis  A surveiller  Local déchets signalé et fermé Matériel re stérilisable Laves mains dans les chambres, SHA sur les chariots de soins Traçabilité de la température des réfrigérateurs de l’office Réfrigérateurs patients dédiés Traçabilité du bio nettoyage à fond Tenue du personnel Traçabilité de l’entretien de l’office

17 8. Sécurité / Urgence (91% de conformité)
Acquis  A surveiller  Pastilles 15 et 18 sur les téléphones Chariot d’urgence tenu à jour Accessibilité des listes de gardes et astreintes Procédure AES Règles de sécurité incendie connues Utilisation des systèmes déclaratifs (vigilances)

18 Initiatives intéressantes Respect des droits du patient
Plan d’actions Thèmes audités points observés Actions Qui Quand Initiatives intéressantes 1 Respect des droits du patient Affichage institutionnel Mise à jour Tarification chambre individuelle cadres de santé Direction clientèle Immédiatement Juillet 2010 Charte de la personne Hospitalisée Demander au personnel qu’il prenne connaissance de l’affichage sous plexiglas immédiatement CRUQPEC Accès dossier patient Charte d’accueil du CHU  Livret d’accueil et fiche de présentation du service  Mise à jour fiche de présentation Livret d’accueil Cadres de santé + DQGR Direction clientèle + Cadres de santé Personne de confiance Faire appliquer et contrôler Cadres de santé

19 Initiatives intéressantes
Thèmes audités points observés Actions Qui Quand Initiatives intéressantes 2 Circuit du médicament Armoire à toxiques Faire porter la clé de l’armoire à toxiques par un soignant Renforcer la solidité de l’armoire à toxiques Cadres de santé Pharmacie Immédiatement Décembre 2010 Retranscriptions Absence de retranscription immédiatement Température du réfrigérateur des médicaments est tracée ainsi que son entretien Intégrer la traçabilité de l’entretien du réfrigérateur au document de traçabilité de l’entretien des locaux et dans l’instruction ad hoc Etudier le remplacement des réfrigérateurs à médicament pour leur mise en conformité EOHH Juillet 2010 La traçabilité de l’administration des médicaments est assurée en temps réel Veiller à la traçabilité de l’administration des médicaments en temps réel Traitement personnel Rappel ICMD012 Recueil de données EDPA055A

20 Initiatives intéressantes
Thèmes audités points observés Actions Qui Quand Initiatives intéressantes 3 L’Hygiène Local déchet (Signalé, Ouvert, Fermé.) Sigle « entrée interdite » Cadres de santé immédiatement Tri sélectif salle de repos Traçabilité bio nettoyage EHYG098A Créer traçabilité nettoyage quotidien des chambres EOHH Immédiatement Juillet 2010 Tenue du personnel Faire appliquer et contrôler Médecins Le petit matériel re stérilisable Conformité observée Lave-mains, flacons de SHA Traçabilité tture réfrigérateurs de l’office M. POLVEREL 3894 Cadre de santé Réfrigérateurs patients dédiés. Traçabilité entretien offices alimentaires EHYG078B, EHYG062B, EHYG168 Précautions complémentaires d’hygiène Chariot type Mises en place et levées d’isolements prescrites

21 Règles de sécurité incendie sont connues Règles de base maîtrisées
Thèmes audités points observés Actions Qui Quand Initiatives intéressantes 4 Sécurité / Urgence Pastilles 15 et 18 Atelier peinture Cadres de santé immédiatement Règles de sécurité incendie sont connues Règles de base maîtrisées Formation des personnels Cadres de santé+cellule de veille En continu Chariot d’urgence Traçabilité QUOTIDIENNE EI et vigilances Affiche présente Procédure AES affichée Revoir présentation IHYG031A Groupe AES du CLIN+DQGR Septembre 2010 Listes de gardes et astreintes Bonne accessibilité 5 Connaissance des services et de l’institution Instances Intranet Livret d’accueil du personnel Communication DRH Octobre 2010 Juin 2010 Pôle Bonne connaissance EPP Promotion, formation DQGR / DCGS / CME EX-LIBRIS  livret des procédures Procédures de services Amélioration à continuer Chefs de service, cadres de santé Affichage dans le service thème sur panneau d’affichage

22 Initiatives intéressantes
Thèmes audités points observés Actions Qui Quand Initiatives intéressantes 6 Bonnes pratiques d’identification Vérification identité du patient Faire appliquer et contrôler les bonnes pratiques  Cadres de santé immédiatement Etiquetage tubes prélèvements  Conformité observée Bracelet d’identification Faire appliquer et contrôler Affichage bonne identification Mettre en place l’affichage Direction clientèle + DQGR Juillet 2010 7 Respect de la confidentialité Local d’archives actives logo « entrée interdite » Utilisation de données nominatives Réflexion qualité de l’accueil Direction clientèle Moyens d’isolement Commander des paravents

23 Initiatives intéressantes Bonnes pratiques de soins
Thèmes audités points observés Actions Qui Quand Initiatives intéressantes 8 Bonnes pratiques de soins Formulaire de recueil douleur ECLU005 Cadres de santé immédiatement Protocoles analgésiques CLUD +recommandations Chefs de service + CLUD Traçabilité évaluation douleur et soulagement Echelles  Faire appliquer et contrôler l’utilisation des échelles Dépistage dénutrition  Poids, taille, IMC IMC Tracer l’IMC Evaluation risque d’escarre Score de Braden Soins palliatifs  EMSP Médecins+CS En continu Directives anticipées Sensibilisation des équipes Chefs de services

24 et d’une grille « plateaux techniques »
Perspectives Nouvelles session de visites au 3ème trimestre 2010 : 37 services – 16 jours Élaboration d’une grille d’audit « consultations » au regard d’IPAQSS « accessibilité ergonomique, architecturale et informationnelle » et d’une grille « plateaux techniques » Publications (article Qualité Gestion des risques, poster aux J.I.Q.H.)