Le DSA dans l’ACR : quelle est aujourd’hui sa vraie place en extra et intra hospitalier ? La défibrillation précoce confiée aux infirmiers anesthésistes.

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1 Le DSA dans l’ACR : quelle est aujourd’hui sa vraie place en extra et intra hospitalier ? La défibrillation précoce confiée aux infirmiers anesthésistes Jost D1, Pigou L2, Fuilla C1 (1) Service médical d’Urgence de la Brigade de Sapeurs pompiers de PARIS (2) Département d’Anesthésie et de Réanimation – CHU Kremlin Bicêtre

2 Législation en vigueur
Décret n° du 27 mars 1998 fixant les catégories de personnes non médecins habilitées à utiliser un défibrillateur semi-automatique Circulaire du 24 Octobre 2001, prise pour l’application de l’arrêté du 10 septembre 2001 relatif à la formation des secouristes à l’utilisation d’un défibrillateur semi-automatique Circulaire du 28 juin 2004 l'utilisation du défibrillateur semi automatique (DSA) dans la prise en charge de l'arrêt. Décret N° du 29 juillet ° de l’Article R du Code de Santé Publique Décret de compétence IDE : DSA= rôle propre. Décret n° du 27 mars 1998 fixant les catégories de personnes non médecins habilitées à utiliser un défibrillateur semi-automatique Article 1er Au sens du présent décret, le défibrillateur semi-automatique est un dispositif médical dont la mise sur le marché est autorisée  suivant les dispositions des articles L ou L du code de la santé publique et permettant d'effectuer les opérations suivantes : 1°L'analyse automatique de l'électrocardiogramme d'une personne victime d'un arrêt cardio circulatoire afin de déceler une fibrillation ventriculaire ou une tachycardie ventriculaire ; 2° Le chargement automatique de l'appareil lorsque l'analyse mentionnée ci-dessus est positive permettant, dans le but de parvenir à restaurer un rythme cardiaque efficace, une séquence de chocs électriques externes trans-thoraciques, d'intensité appropriée, séparés par des intervalles d'analyse, chaque choc étant déclanché par l’opérateur ;  3° L'enregistrement des segments de l'électrocardiogramme réalisé et des données de l'utilisation de l'appareil…./… Circulaire du 24 Octobre 2001, prise pour l’application de l’arrêté du 10 septembre 2001 relatif à la formation des secouristes à l’utilisation d’un défibrillateur semi-automatique NOR INT/E/01/00279/C - Arrêté du 10 septembre 2001 précise les conditions d’enseignement de la formation complémentaire aux premiers secours avec matériel et de la formation aux activités des premiers secours en équipe en y incluant une formation spécifique pour l’utilisation d’un défibrillateur semi-automatique. Une étude, menée par l’Observatoire national du secourisme et notamment sa commission formation, sur la mise en œuvre des dispositions de l’arrêté du 4 février 1999 a conduit à la rédaction de l’arrêté du 10 septembre 2001, cité en objet, et d’un guide national de référence de la formation à l’utilisation d’un défibrillateur semi-automatique (GNRFDSA). Module E9 – Oxygénothérapie, massage cardiaque externe, défibrillation cardiaque. Savoir : ·         Utiliser l’oxygène… ·         Pratiquer la ventilation artificielle…. ·         Procéder à une défibrillation cardiaque en utilisant un défibrillateur semi-automatique Objectifs : ·         Savoir quand réaliser cette administration d’oxygène. ·         Savoir préparer, mettre en œuvre, réaliser et surveiller l’administration d’oxygène…. ·         Savoir pratiquer…/… à plusieurs, la ventilation…/…. ·         Savoir pratiquer efficacement une défibrillation cardiaque à l’aide d’un défibrillateur semi-automatique Circulaire du 28 juin 2004, , relative à la formation des secouristes à l'utilisation d'un défibrillateur semi automatique Vu Arrêté du 10 septembre 2001 relatif à la formation des secouristes à l utilisation d un défibrillateur semi-automatique « Suites aux recommandations du Comité de Liaison International sur la Réanimation et aux conclusions du symposium du Européen Ressuscitation Council (ERC) portant sur la " défibrillation semi automatique précoce " organisé à Marseille les 28 et 29 novembre 2003, et sur la proposition du Comite scientifique de l'Observatoire National du Secourisme, l'utilisation du défibrillateur semi automatique (DSA) dans la prise en charge de l'arrêt cardio respiratoire chez I enfant de un a huit ans a été décidée ». Désormais, les secouristes habilités à l'utilisation du défibrillateur semi automatique pourront utiliser le défibrillateur semi automatique dans les circonstances suivantes: Appareils utilisables : - Seuls les DSA à onde biphasique pourront être utilisés dans cette indication. Les appareils doivent utiliser un algorithme et une technique de défibrillation qui s'appuie sur des études scientifiques validées suivant les normes équivalentes a celles utilisées par la " Food and drug administration " (FDA) et posséder le marquage CEE L’enseignement des gestes élémentaires de survie fait parties des programmes de formation des personnels paramédicaux. La formation continue à la RCP doit être une priorité dans le cadre du plan de formation de l’établissement. De même la composition du chariot d’urgence, les procédures de vérification et les modalités d’utilisation doivent être intégrées à cette formation. (Conférence d’expert-SFAR-2004) Les infirmier(e)s, les kinésithérapeutes et les manipulateurs d’électroradiologie médicale sont habilités à utiliser le DSA après une formation spécifique (Décret n° du 27/03/1998 – arrêté du 04/04/1999). Le décret de compétence professionnelle des infirmier(e)s Décret N° du 29 juillet ° de l’Article R du Code de Santé Publique autorise l’usage du DSA dans leur rôle propre, et l’apprentissage de son utilisation est intégré à leur formation initiale. Le pré-requis à la formation nécessite de savoir reconnaître un ACR et de pratiquer une RCP de base avec matériel (insufflateur manuel avec valve unidirectionnelle, oxygène et aspirateur de mucosités) La prise en charge des urgences vitales au sein de l’établissement constitue la référence 33c (version du 24 juin 2004) du manuel d’accréditation des établissements de santé de l’ANAES.

3 Réanimation spécialisée
La chaîne de survie et ses différents maillons DSA Hospitalisation précoce Alerte + RCP 1er secours RCP Réanimation spécialisée La chaine des secours comporte 5 maillons * Alerte précoce et realisation de gestes par les témoins arrivée des premiers secours > réalisation des gestes de survie Mise en place du DSA et défibrillation précoce Arrivée du SMUR ou AR pompiers > réanimation spécialisée Transport à l’hôpital et prise en charge hospitaliere

4 LA PRISE EN CHARGE DE l’ACR : CAT GENERALE.
- Évaluation de la conscience : 5 sec - Libération des voies aériennes : max 5 sec - Évaluation de la ventilation : max 10 sec - 2 Insufflations au BAVU: 4 sec Le matériel d’oxygénothérapie doit être prêt en 20 sec. CONDUITE À TENIR GÉNÉRALE A l’arrivée au chevet du patient, les intervenants réalisent les actes suivants : Diagnostic de l'arrêt circulatoire. Mise au sol ou sur plan dur du patient RCP immédiate, à commencer même sur un patient non totalement déshabillé Préparation du patient : patient torse nu, à l'écart d'eau ou de matériel conducteur, (sécher le thorax du patient en cas de sueurs abondantes) ; rasage éventuel de l'emplacement des électrodes en évitant de couper la peau et nettoyage avec des compresses sèches de la zone rasée. Appuyer fermement les électrodes sur la peau du patient pour que toute la surface de l'électrode adhère à la peau ; des poches d’air risquent d’entraîner des brûlures sur la peau lors du choc. Les électrodes doivent être posées comme indiqué sur le schéma 1. IL faut veiller à ce que l’électrode gauche se trouve bien sur la partie très latérale du thorax. Brancher les électrodes au DSA. Mettre sous tension le DSA. Suivre les indications du DSA. - Évaluation de la circulation : 6 sec - Mise au sol ou sur plan dur du patient : 5 sec TOTAL : 35 sec max

5 LA PRISE EN CHARGE DE l’ACR : CAT GENERALE.
- Alerte rapide : ne pas rester seul. - La RCP : Massage cardiaque externe (MCE) + Ventilation assistée, doit être commencée immédiatement après le diagnostic de l’ACR même si le patient n’est pas complètement déshabillé ou que le matériel n’est pas encore prêt.

6 LA PRISE EN CHARGE DE l’ACR : CAT GENERALE.
- Préparation du patient Patient torse nu, à l’écart d’eau ou de matériel conducteur. Sécher le thorax (en cas de sueurs abondantes) Rasage éventuel Mise en œuvre du DSA Appuyer fermement les électrodes Brancher les électrodes au DSA Mettre sous tension le DSA Suivre les indications du DSA CONDUITE À TENIR GÉNÉRALE A l’arrivée au chevet du patient, les intervenants réalisent les actes suivants : Diagnostic de l'arrêt circulatoire. Mise au sol ou sur plan dur du patient RCP immédiate, à commencer même sur un patient non totalement déshabillé Préparation du patient : patient torse nu, à l'écart d'eau ou de matériel conducteur, (sécher le thorax du patient en cas de sueurs abondantes) ; rasage éventuel de l'emplacement des électrodes en évitant de couper la peau et nettoyage avec des compresses sèches de la zone rasée. Appuyer fermement les électrodes sur la peau du patient pour que toute la surface de l'électrode adhère à la peau ; des poches d’air risquent d’entraîner des brûlures sur la peau lors du choc. Les électrodes doivent être posées comme indiqué sur le schéma 1. IL faut veiller à ce que l’électrode gauche se trouve bien sur la partie très latérale du thorax. Brancher les électrodes au DSA. Mettre sous tension le DSA. Suivre les indications du DSA. Demande de moyens seulement après la première analyse ou le premier CHOC du DSA L’ensemble du personnel doit en effet consacrer les deux premières minutes entièrement au conditionnement du malade. La mise en œuvre des différents gestes doit gagner en célérité. Pour cela, tous les personnels sont nécessaires au chevet du patient. Les indications du DSA doivent être suivies à la lettre en particulier l’invite à la reprise de la RCP

7 Dispositif médical capable de :
Qu’est ce qu’un DSA Dispositif médical capable de : Réaliser une analyse automatique du tracé ECG Se charger automatiquement après détection d’une FV-TV Administrer le choc par la pression sur un bouton Enregistrer les données relatives à son utilisation Le décret du 27 mars 1998 (article I) précise que les appareils susceptibles de délivrer un choc électrique ne peuvent être considérés comme des défibrillateurs semi-automatiques que s’ils répondent à quatre critères. ·         Ils doivent être capables de réaliser une analyse automatique du tracé électro cardiographique ………….. ·         Après détection d’une fibrillation ventriculaire (FV) ou d’une tachycardie ventriculaire (TV), ils doivent être capables de se charger automatiquement…/… ·         Le choc électrique externe doit être déclenché par une manœuvre de l’opérateur (appuyer sur un bouton) qui devient de ce fait responsable, non de la bonne indication du choc (qui est déterminée par l’appareil), mais de sa réalisation dans des conditions de sécurité satisfaisantes pour le patient, pour l’intervenant et pour les personnes présentes autour de lui. Cette notion est fondamentale, puisque l’opérateur est soumis à l’« obligation de prudence» prévue par le nouveau code pénal (article 233-1), correspondant à la notion de mise en danger d’autrui. C’est cette intervention de l’opérateur qui différencie les appareils semi-automatiques, des appareils automatiques dont l’usage n’est pas autorisé actuellement dans notre pays. ·         L’appareil doit être capable d’enregistrer, …… ·         Il est à noter que cette définition juridique du défibrillateur semi-automatique est plus précise que celle de décembre 1990, à la conférence de consensus d’Utstein.

8 Nouvelles définitions
DA DEA DSA Le DA = Defibrillateur Automatique Le DEA = défibrillateur entièrement automatique Le DSA = défibrillateur semi-automatique Le vide juridique autour du DA est en cours de réfection et les textes applicables jusque là pour le DSA le seront pour le DA. Absence de bouton choc Présence d’un bouton choc

9 Mise en œuvre du DSA

10 Intégration du DSA dans la RCP

11 Les électrodes Adultes Pédiatriques LES CHOCS 200 J 300 J 50 J 75 J
Il existe deux types d’électrodes, l’un pour les adultes et l’autre pour les enfants de moins de 8 ans. Les électrodes adultes ne doivent pas être utilisées chez les enfants de moins de 8 ans car cela aboutirait à un surdosage en énergie pour l’enfant. Les électrodes pédiatriques divisent par 4 la puissance du choc délivré et sont indiquées de 1 à 8 ans inclus (8ans et 10 mois = électrodes pédiatriques).

12 DSA LIFEPAK 5OO BIPHASIQUE LES ELECTRODES.
POSITION Les câbles sont préconnectés aux électrodes. Le système de préconnection est visible sur le bord de chaque électrode, et doit être orienté de telle manière à ne pas gêner la RCP . Les électrodes doivent être suffisamment éloignées l’une de l’autre pour ne pas subir le contact du Cardiopompe La mise en place des électrodes chez l’enfant est identique à celle chez l’adulte. Dans les deux cas l’électrode située sur le côté gauche du thorax doit bien se trouver sur la partie latérale du thorax, 5 à 10 cm sous l’aisselle du patient comme indiqué sur le schéma .

13 Passage du courant transthoracique

14 L’onde de choc biphasique
Phase positive Phase négative Passage du courant à travers le muscle myocardique

15 L’INTERVENTION AVEC LE DSA algorithme classique
DSA : Vérifiez la présence du pouls DSA : Choc NON conseillé Vérifiez la présence du pouls DSA : Reculez vous Appuyez pour choc DSA : Sans pouls Commencez la réanimation DSA : Choc conseillé DSA : Reculez vous Analyse en cours Reculez vous RCP Immédiate Pose du DSA ANALYSE Procédure «CHOC INDIQUE» NON CHOC CONSEILLE 3ème CHOC de la série OUI 1 CHOC OUI NON Procédure «CHOC NON INDIQUE» 12 à 15 insufflations RCP 60 SEC VENTILATION ? NON NON CIRCULATION ? Pouls certain OUI OUI PLS O2 SURVEILLANCE

16 Le tracé enregistré par le DSA
On distingue les ventriculogrammes conrrespond aux périodes de massage cardiaque externe et les périodes correspondant aux insufflations.

17 La chaîne de survie intrahospitalière
(CSIH)

18 La mauvaise chaîne de survie intrahospitalière
Exemple vécu dans un hôpital pavillonnaire de Province Découverte par l’aide soignante du patient en ACR L ’aide soignante alerte l’infirmière 3. L’infirmière alerte l’interne de garde 4. L’interne alerte son chef 5. L’interne alerte le SAMU 6. L’interne arrive – le Chef arrive - Le SAMU arrive On démarre la réanimation !!!!

19 La bonne chaîne de survie intrahospitalière (CSIH)
Mettre en place une bonne chaîne de survie intrahospitalière, afin de diminuer l’intervalle entre l’ACR et la défibrillation par les premiers intervenants Numéro d’appel unique pour les urgences intrahospitalières Une équipe spécifique opérationnelle en permanence Un matériel d’urgence avec un DSA en chaque unité de lieu Les DSA doivent être diffusés en milieu intrahospitalier Formation des personnels Décision de réa ou de non réa dans chaque dossier patient Recommandations de la SFAR de 2004 : sur les procédures spécifiques pour l’ACR de la CSIH : - support institutionnel représenté par comité de suivi -une équipe CSIH spécifique Conférences d'actualisation 2002, p © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS, et Sfar. Tous droits réservés. Prise en charge des urgences vitales intrahospitalières A. Gache1, L. Besson2, J.-E. de La Coussaye1, P-Y. Gueugniaud2 1 Fédération anesthésie, réanimation, urgences, douleur, CHU, Nîmes cedex ; 2 Département d'anesthésie-réanimation 1, CHU Lyon Sud, Pierre-Bénite cedex, France POINTS ESSENTIELS · Les arrêts cardiaques survenus en milieu intrahospitalier et, sans témoin, ont approximativement le même pronostic que ceux survenus en milieu extrahospitalier.· Le concept de chaîne de survie, bien connu en milieu extrahospitalier, s'applique en milieu intrahospitalier selon des recommandations internationales.· Un numéro d'appel unique pour toutes les urgences intrahospitalières est souhaitable dans chaque établissement.· Une équipe spécifique pour les urgences intrahospitalières devrait être opérationnelle en permanence dans chaque établissement.· Un matériel d'urgence avec un défibrillateur doit être disponible dans chaque unité de lieu.· La diffusion des défibrillateurs semi-automatiques paraît également indiquée au milieu hospitalier.· La formation et l'évaluation des médecins et des personnels soignants aux gestes élémentaires de survie doivent être organisées dans chaque établissement.· Un comité d'experts devrait être constitué dans chaque hôpital pour organiser la chaîne de survie intrahospitalière, mettre en place l'équipe médicale d'urgence intrahospitalière et évaluer régulièrement son activité. Une main courante type registre doit être tenu à jour pour répertorier chaque appel d'urgence intrahospitalière.· La décision de réanimation ou de non-réanimation de chaque patient hospitalisé devrait être définie par avance dans le dossier médical.· La mise en place de « recommandations » par les Sociétés savantes impliquées dans la prise en charge des urgences est hautement souhaitable.Les urgences vitales, représentées par toute détresse vitale pouvant conduire à tout instant à un arrêt cardiaque (AC), doivent bénéficier de la prise en charge la plus précoce possible. Des recommandations internationales pour la prise en charge des AC et des situations pouvant conduire à cet AC sont proposées depuis les années 1960, et sont régulièrement actualisées depuis : la dernière mise à jour de ces recommandations remonte à l'année 2000 [1]. En 1991, les experts internationaux ont, pour sensibiliser les esprits sur ce problème de santé publique intéressant à la fois les professionnels de santé et le grand public, décliné le concept de « chaîne de survie ». Il s'agit d'une chaîne composée de 4 maillons représentant les différentes étapes de la prise en charge d'un AC, allant du plus basique (l'alerte par le 1er témoin), jusqu'au plus spécialisé (la réanimation médicalisée). L'absence de l'un de ces maillons interdit tout espoir de succès pour la réanimation cardio-pulmonaire (RCP). À l'opposé, la rapidité avec laquelle chacun des maillons de cette chaîne sera mise en place représente le facteur essentiel de réussite de la RCP [2]. Ce concept de chaîne de survie a été conçu initialement pour le milieu extrahospitalier. La spécificité de la RCP intrahospitalière n'a été prise en compte qu'à l'occasion de premières recommandations en 1997 [3] [4]. Ceci explique le retard pris dans l'élaboration concrète d'une chaîne de survie intrahospitalière [5]. En effet, cette dernière pose des problèmes spécifiques, comme la formation des personnels soignants au diagnostic de détresse vitale et aux gestes élémentaires de survie, l'alerte, la présence d'une équipe médicale d'intervention spécialisée ou la présence d'un matériel de réanimation opérationnel, d'un défibrillateur... Cette mise au point est l'occasion de développer, après un rappel épidémiologique concernant la chaîne de survie, les propositions faites dans les recommandations internationales pour mettre en place une chaîne de survie intrahospitalière. ÉPIDÉMIOLOGIE La mort subite touche, en France, plus de 40 000 personnes par an. Le pronostic de cette pathologie est dramatique, puisque moins de 3 % des patients survivent avec un état neurologique correct [6]. L'épidémiologie des AC intrahospitaliers est difficile à cerner, de même que l'organisation des secours et le niveau de la RCP, réalisée au sein des établissements hospitaliers français. Le diagnostic et la mise en route d'une RCP pourraient être plus rapide pour un arrêt intrahospitalier que pour un arrêt extrahospitalier, et le recueil des données devrait être facilité. Or, nous ne disposons d'aucune évaluation satisfaisante confirmant cette hypothèse et les études épidémiologiques sont rares [7]. Le pronostic de ces AC intrahospitaliers devrait logiquement être plus favorable du fait du contexte, de l'environnement paramédical et médical, sous réserve de la mise en place d'une stratégie de prise en charge [8] [9]. Concrètement, les résultats en termes de survie paraissent tout de même meilleurs pour les AC intrahospitaliers que pour les AC extrahospitaliers, mais les quelques données statistiques restent approximatives et parfois surprenantes. Par exemple, si l'on compare 2 études réalisées à peu près à la même époque dans 2 grands hôpitaux polyvalents scandinaves, on retrouve respectivement une proportion globale de décès par rapport au nombre de patients hospitalisés de 2,6 % pour l'un versus 4,5 % pour l'autre hôpital. Le pourcentage de RCP réalisées est de 5 % versus 14 %, avec une proportion de patients survivants à cette RCP de 17 % versus 27 % [10] [11]. Ces importantes divergences doivent nous conduire à développer des études épidémiologiques en uniformisant nos recueils de données. En ce qui concerne les facteurs de gravité des AC intrahospitaliers, il faut citer l'âge, les antécédents, la pathologie en cours, l'asystole et la survenue de l'AC dans un service autre qu'une unité de soins intensifs ou qu'un bloc opératoire. Néanmoins, l'importance respective de ces facteurs reste à définir [5]. LA CHAÎNE DE SURVIE Le concept de chaîne de survie a donc été proposé en 1991 par les experts internationaux de l'American Heart Association (AHA) et de l'European Resuscitation Council (ERC). Ce concept a été initialement décrit pour l'urgence vitale extrahospitalière. Cette chaîne de survie a été conçue pour la RCP, mais ce concept est applicable pour tous les types d'urgences vitales. Elle est composée de 4 maillons. Le premier maillon est l'alerte, déclenché par le premier témoin. Le second est la RCP de base. Le troisième est le choc électrique externe, s'il est indiqué. Le quatrième est le traitement médicalisé, en fonction du type d'AC et prenant en compte la réanimation après récupération d'une activité cardiaque. Les 4 maillons de la chaîne sont indispensables pour le succès de la RCP et toute rupture de chaîne est synonyme d'échec. La deuxième caractéristique essentielle pour la réussite de la réanimation est la précocité de la mise en place de chacun de ces maillons. En effet, les meilleurs résultats se retrouvent dans les groupes où la chaîne de survie a été mise en place le plus précocement possible [12]. Cette chaîne de survie est applicable en l'état pour le milieu intrahospitalier [13]. D'ailleurs, les instances internationales ont introduit ce concept de chaîne de survie intrahospitalière dans les recommandations sur la RCP intrahospitalière, dont les bases ont été proposées en Ces bases ont eu pour objectif de sensibiliser les acteurs de l'institution hospitalière en soulevant un certain nombre de points spécifiques qui devraient être abordés au niveau de chaque structure de soins, et plus globalement au niveau de chaque établissement [3] [4]. En effet, la survenue d'un AC doit être envisagée quel que soit le service d'hospitalisation, et également en dehors des services d'hospitalisation (salles d'investigations), et même en dehors des services de soins (halls, cafétéria, extérieurs...). PROPOSITIONS POUR LA CHAÎNE DE SURVIE INTRAHOSPITALIÈRE Les recommandations internationales émises en 1997 pour la première fois par l'AHA et l'ERC représentent le seul document de référence dont nous disposons. Les propositions que nous élaborons dans ce chapitre sont directement issues de ces recommandations internationales et reprennent les thèmes principaux abordés dans ces recommandations adaptés à certaines particularités françaises : l'alerte, la formation des personnels soignants, le matériel d'urgence et le défibrillateur, l'équipe médicale de réanimation d'urgence, les limites de la RCP et la nécessité d'une évaluation par un comité d'experts. Circuits de l'alerte Le premier maillon de la chaîne de survie est en effet l'alerte. Le numéro unique en France pour les urgences médicales extrahospitalières est le numéro 15 aboutissant au centre de régulation du Samu départemental. Il devrait exister un numéro d'appel unique dans tout l'hôpital. Un numéro abrégé, simple à mémoriser, est préférable. Ce numéro d'appel unique doit être diffusé dans les différents services de l'hôpital. Il doit correspondre à un téléphone localisé dans un endroit où une réponse téléphonique immédiate et le déclenchement d'une intervention peuvent se faire instantanément, 24 h/24. Ce peut être un service de réanimation ou un service d'urgence. Ce numéro peut également être par convention celui de la régulation du Samu ou du Smur de l'établissement. La régulation du Samu peut en effet être l'unité la plus apte à gérer ces appels, étant donné son expérience en termes de gestion des urgences extrahospitalières. Dans beaucoup d'hôpitaux, la régulation du Samu (ou du Smur) gère déjà tous les appels urgents de l'établissement. Une gestion centralisée par la régulation du Samu est la solution probablement la plus satisfaisante dans les centres hospitaliers constitués d'un seul établissement. En revanche, dans les centres hospitalo-universitaires ou dans les centres hospitaliers régionaux constitués d'un grand nombre d'établissement, les particularités structurales de chaque établissement rendent une régulation centralisée plus délicate. Quel que soit le numéro d'appel, une procédure doit être écrite et affichée dans chaque service. Il est important que cette procédure soit mise en place au niveau de l'institution. Une information doit être faite et réitérée régulièrement comme pour toutes les procédures de sécurité au sein de l'établissement. Formation du personnel soignant L'ensemble des personnels soignants peut être amené à répondre à une urgence vitale, et pour ce faire, doit posséder des notions de base de RCP. Il est donc souhaitable dans un établissement hospitalier de pouvoir former l'ensemble des personnels soignants aux gestes élémentaires de survie. Après une formation initiale, des sessions de recyclage régulières doivent être envisagées. Cette formation devrait faire partie des formations obligatoires pour les agents hospitaliers, comme les formations sur la sécurité ou la manutention. La durée de ces formations doit être discutée, mais pour être applicables en pratique, elles ne devraient certainement pas dépasser 4 à 6 heures. Si, comme il est souhaitable, l'utilisation des défibrillateurs semi-automatiques (DSA) est généralisée, une formation spécifique à cette technique devra être intégrée. La formation des personnels soignants implique la formation de formateurs en nombre suffisant pour assumer cette tache. Il reste à déterminer sur quel temps va être faite cette formation du personnel dans le contexte actuel. De nombreux établissements fonctionnent actuellement avec des formateurs bénévoles et non rémunérés. Il est souhaitable de professionnaliser ces formations, dont la réalisation en nombre suffisant ne peut être envisagée à l'avenir sous forme de bénévolat, mais doit être intégrée dans le temps de travail. Cette notion de formation continue fait intégralement partie du nouveau décret de compétence des infirmiers. Etant donné le retard acquis dans beaucoup d'établissements, certains ont choisi, comme mesure initiale, de rendre obligatoire ce type de formation pour tout agent nouvellement recruté. Matériel de réanimation d'urgence Un matériel de réanimation d'urgence doit être disponible dans tous les services. Il doit être complet et vérifié régulièrement. Il doit se présenter sous la forme d'un chariot d'urgence mobile ou éventuellement sous forme d'une valise ou d'une caisse, type caisse de Smur. Il doit comprendre un matériel minimum, dont la liste doit être déterminée au niveau de l'établissement. Il comprend au minimum : pour la ventilation, des canules de Guedel de différents calibres, des masques faciaux de différentes tailles, un ballon auto-remplisseur, des tubulures et manomètre-détendeur d'oxygène, un laryngoscope, des sondes d'intubation de différents calibres, une pince de Magill, ainsi que du matériel pour pose de voies veineuses et des médicaments d'urgence (adrénaline, atropine, lidocaïne, amiodarone...). Un défibrillateur, de préférence un DSA, doit être présent sur chaque unité de lieu (service ou bâtiment). Les équipes soignantes doivent être formées à l'utilisation et à l'entretien de ce matériel. Un cahier d'entretien doit être mis à jour à chaque vérification du défibrillateur et du matériel de RCP par le personnel soignant. Des piles pour laryngoscope doivent être stockées dans chaque service avec le chariot de réanimation. La date de péremption des différents médicaments est, elle aussi, vérifiée régulièrement. Les dysfonctionnements de matériel sont consignés sur une main courante, afin de permettre à un comité d'experts de contrôler la conformité du chariot d'urgence de chaque service. Plusieurs options peuvent être choisies. On peut prévoir au sein d'un service ou de plusieurs services proches, un chariot d'urgence extrêmement complet, incluant du matériel lourd comme un cardioscope-graphe-défibrillateur, un matériel complet d'intubation trachéale avec alternatives pour intubation difficile, éventuellement un ventilateur mécanique. L'avantage est de disposer sur place de l'ensemble d'un matériel de réanimation complet. Ceci pose le problème de la maintenance et il n'est pas évident que ce chariot soit efficace s'il n'y a pas, en permanence, le personnel soignant formé à son utilisation et aux gestes médicaux plus techniques comme l'intubation trachéale, y compris l'intubation difficile. Enfin, le coût de tels chariots est loin d'être négligeable. En revanche, il permet à l'équipe de réanimation d'urgence d'intervenir rapidement, sans être chargé du matériel. À l'inverse, l'équipement du chariot peut être minimum, ne comportant que le matériel de RCP de base, incluant au mieux un DSA, pouvant être réalisé par le personnel soignant présent 24h/24, et les médicaments de l'AC. Le reste de l'équipement est, dans ce cas, apporté par l'équipe médicale d'urgence intrahospitalière. Ceci a l'avantage de permettre à chaque service un entretien minimum. De plus, chaque service peut compléter son chariot par rapport à une liste minimale prédéfinie au niveau de l'établissement, en fonction de son recrutement spécifique. Le choix d'une stratégie ou d'une autre dans l'organisation du matériel d'urgence dépendra avant tout de l'organisation structurelle et géographique de l'établissement (hôpital vertical, horizontal, pavillonnaire...) et également du type de pathologie ou de particularités de la population (pédiatrie). Quelle que soit l'option choisie, celle-ci doit avoir été mûrement réfléchie au niveau institutionnel et établie au sein d'une procédure. Défibrillateur semi-automatique Pour les experts internationaux de la RCP, les patients présentant une fibrillation ventriculaire ou l'équivalent (tachycardie ventriculaire sans pouls) doivent pouvoir bénéficier d'un choc électrique dans les délais les plus courts, en particulier à l'hôpital [4]. Dans les dernières recommandations générales éditées en 2000, ce délai pour déclencher un premier choc électrique ne doit pas dépasser 3 ± 1 minutes pour la majorité des AC intrahospitaliers [1]. Comme l'équipe de réanimation d'urgence apporte le défibrillateur d'un endroit plus ou moins éloigné de l'intervention, il est rarement possible de satisfaire l'objectif de délai défini dans ces recommandations. De ce fait, il est proposé de répartir les défibrillateurs dans des points stratégiques des établissements pour permettre une réduction du délai d'intervention, et si possible de les remplacer par des DSA. Le développement du DSA représente certainement le progrès le plus important pour la RCP à la fin du XXe siècle. En effet, la défibrillation précoce en cas d'AC par FV est devenue l'objectif prioritaire du traitement de l'AC. La diffusion de ces appareils utilisables sous certaines conditions par des personnels non-médecins doit permettre de réduire significativement le délai d'accès à cette défibrillation en intrahospitalier comme en extrahospitalier. Toute personne victime d'un malaise brutal suspect d'un AC est susceptible de bénéficier d'un DSA. Plusieurs études ont montré l'intérêt du DSA utilisé par les sapeurs-pompiers, par des services de police ou dans des endroits particuliers comme les avions ou les casinos [14] [15]. Ces appareils portables, compacts et autonomes sont munis d'un microprocesseur permettant d'analyser pendant 10 secondes l'activité électrique cardiaque captée par de larges électrodes autocollantes, servant à la fois pour l'acquisition du signal électrique et pour la défibrillation. Ils comportent également une batterie rechargeable de grande capacité et le plus souvent un module de mémorisation. À partir de l'interprétation automatique faite par l'appareil, une défibrillation est conseillée en cas de FV (par indications visuelle et/ou sonore utilisant une voie artificielle). Les plus élaborés des appareils se mettent automatiquement en charge (avec des valeurs préétablies en fonction des recommandations en vigueur) et ils « suggèrent » à l'utilisateur de délivrer le choc électrique (défibrillation « semi »-automatique). De nombreux DSA utilisent actuellement des ondes biphasiques tronquées, à la place des classiques ondes électriques monophasiques. L'énergie délivrée par ces appareils est inférieure à celle délivrée pour le premier choc sur les défibrillateurs traditionnels (de 150 à 175 J). L'efficacité de ces nouveaux DSA semble équivalente, voire supérieure, à celle des défibrillateurs traditionnels. En tout cas, cette technique permet de proposer des appareils plus maniables et d'utilisation simplifiée. Les recommandations internationales résument l'utilisation du DSA dans un algorithme simplifié (

20 Du délai de mise en œuvre du DSA
8703 patients - nov juin 2003 Du délai de mise en œuvre du DSA dépend le taux de FV Ce schéma rapporte le taux de FV en fonction du délai de mise en œuvre du DSA (le minutage démarrant dès la réception de l’appel au 18) dans l’étude JOST et al « ACR extrahospitalier – prise en charge sur 10 ans »,. Le groupe de patients pris en compte représente les malades réanimés dont l’’ACR est d’origine cardiaque et ayant bénéficié d’un témoin On conserve un fort taux de FV jusqu’à la 8e minute après l’alerte ( 60 à 70 % de FV), un taux moyen (plus de 50 %) entre la 8e et la 12e minute, un effondrement du taux après la 12e minute. Les différentes études s’accordent actuellement sur le fait que 80 % des ACR inopinés non traumatiques commencent par une fibrillation ventriculaire (FV). Les manoeuvres de ressuscitation cardio-pulmonaires permettent de gagner environ 5 minutes dans la durée d’une FV . O peut estimer à 70 % le taux de survie ( en terme de sortie de l'hôpital) pour une FV traitée dans la première minute. La probabilité de survie chute ensuite très rapidement dans des proportions que nous allons revoir La FV est le témoin indirect de ce qui se passe au niveau cérébral : un sujet en FV a également de fortes chances de n’avoir pas encore trop souffert sur le plan neurologique. TAUX MOYEN DE FV = 20, 3 % Jost et al – BSPP 2004

21 Le taux de FV (= intérêt du dsa)
Années Le taux de FV (= intérêt du dsa) varie en fonction de l’étiologie de l’ACR 70 % 40 % 23 % 12 % 6% L’utilité du dsa est inégale devant les différentes causes d’ACR . On s’en doutait. Dans quel ordre de grandeur. Trauma Cranien pur Non trauma Cardio- vasculaire Electrocution Trauma grave Jost et al – BSPP 2004

22 Les futures recommandations pour l’ACR
Alerte : – 112 – mise à disposition de DSA pour le grand public RCP : modification du ratio MCE/VA DSA : algorithme universel enfant – adulte Probable limitation du nombre de chocs

23 CONCLUSION - Le DSA constitue la plus grande avancée depuis le développement de la réanimation cardiopulmonaire de base. - Son utilisation doit être encouragée au niveau de toutes structures , à l’extérieures comme à l’intérieur de l’hôpital. - Les résultats sont spectaculaires en préhospitalier. - On peut espérer les mêmes performances en milieu intrahospitalier…. - L’IADE se retrouvant parfois le premier maillon doit savoir et pouvoir recourir au DSA. Le temps de l’intégration intrahospitalière du maillon « défibrillation précoce » a commencé Le DSA constitue la plus grande avancée depuis le développement de la réanimation cardiopulmonaire de base. Son utilisation doit être encouragée au niveau de toute structure effectuant des secours à victimes, à l’extérieures et à l’intérieur de l’hôpital. Néanmoins la défibrillation ne doit pas se substituer aux autres maillons de la chaine de survie : alerte rapide, début RCP de base rapide, défibrillation rapide et prise en charge spécialisée que l’on pourra espérer des taux de survie supérieurs à 40 %