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NOUVELLES RECOMMANDATIONS SUR LA PRISE EN CHARGE DE LACR Dr Bertrand BOULANGER Praticien Hospitalier SAMU 56 Lorient le 22 mars 2007.

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1 NOUVELLES RECOMMANDATIONS SUR LA PRISE EN CHARGE DE LACR Dr Bertrand BOULANGER Praticien Hospitalier SAMU 56 Lorient le 22 mars 2007

2 INTRODUCTION La mort subite (MS) représente décès par an en Europe. Lors de la première analyse ECG, 40% des patients en arrêt cardio-respiratoire (ACR) sont en fibrillation ventriculaire (FV). La survie dépend principalement de la réalisation précoce de la réanimation cardio-pulmonaire (RCP) et de la défibrillation (CEE) Les ACR traumatiques, toxiques, par noyade ou chez lenfant sont dorigine asphyxique. Les manœuvres ventilatoires réalisées initialement en conditionnent la survie.

3 ACR NOUVEAUTES PRINCIPALES NOUVEAUTES CHEZ LADULTE 1. Intérêt du massage cardiaque externe (MCE) immédiat associé ou non au bouche-à-bouche ; 2. La fréquence du MCE est toujours de 100 compressions/min ; 3. Les deux insufflations réalisées avant de débuter le MCE ne sont plus recommandées ; 4. Améliorer la durée et diminuer les interruptions du MCE en augmentant de 15 à 30 les compressions avant de réaliser 2 insufflations : Réanimation cardiopulmonaire (RCP) à 30/2 ; 5. Lors dACR prolongés, une période de 1min30 à 3 min de MCE préalable au CEE améliore la survie ;

4 ACR NOUVEAUTES 6. Un seul choc est délivré, même si le rythme nest pas rétabli. Les salves de 3 chocs consécutifs ne sont plus recommandées ; 7. Après le CEE, la RCP est poursuivie pendant 2 minutes avant lanalyse rythmique suivante ; 8. Bien que le bénéfice de ladrénaline ne soit pas prouvé, les doses de 1 mg sont toujours recommandées ;. 9. Intérêt de lhypothermie modérée maintenue chez ladulte inconscient dans les suites dune fibrillation récupérée avec une activité circulatoire en dehors de lhôpital.

5 ACR NOUVEAUTES Chez lenfant : La RCP à un secouriste seul comportera un rapport compression/ventilation de 30/2, la RCP à 2 secouristes un rapport de 15/2.

6 LA CHAINE DE SURVIE PRECOCE Le délai darrivée des secours est de 8 min en moyenne. La RCP immédiate triple la survie des MS en FV. En labsence de RCP, la survie diminue de 10% chaque minute. La RCP immédiate suivie par la DEF dans les 3-5 min entraîne entre 49 et 75% de survie. Le massage cardiaque externe (MCE) est particulièrement important si la défibrillation ne peut être réalisée dans les 4- 5 minutes suivant la perte de connaissance. Dans les minutes qui suivent une défibrillation efficace, le rythme cardiaque peut être lent et inefficace, nécessitant la poursuite du MCE tant quune activité cardiaque efficace nest pas récupérée.

7 RCP VENTILATION Lobjectif des insufflations réalisées pendant la RCP est de maintenir un niveau minimum doxygène. Un petit volume et une petite fréquence suffisent du fait de la baisse de la circulation pulmonaire. Les grands volumes et une grande fréquence dinsufflation sont inutiles voire dangereux car en augmentant la pression intra-thoracique, ils limitent le retour veineux dans les cavités cardiaques, et sont alors responsables dune baisse de léjection au moment de la compression. Le volume recommandé est de 6-7 mL/kg ( mL). Linsufflation est effectuée lentement et de façon continue, jusquà ce que la poitrine commence à se gonfler (1 seconde environ).

8 RCP MCE Les compressions sternales augmentent la pression intra- thoracique et compriment directement le cœur. Elles créent ainsi un débit circulatoire. La pression artérielle systolique théorique escomptée est de lors de mmHg, avec une pression diastolique basse. Aussi est-il rare de dépasser une pression moyenne carotidienne de 40 mmHg. Le faible débit généré irrigue le cerveau et le myocarde et augmente lefficacité du choc électrique externe (CEE). A chaque étape où le MCE doit être entrepris, le sauveteur doit placer ses mains sans délai au centre de la poitrine. La fréquence des compressions est de 100/min. Lamplitude de compression doit être de 4-5 cm. La relaxation thoracique doit être totale, sans compression résiduelle. Le temps de compression doit être égal au temps de relaxation.

9 Ne répond pas LVA Ventilation anormale ou absente CPR 30 : 2 Jusquà ce que le DSA soit posé Poser le DSA Appel à laide Aller chercher le DSA Appeler les secours Choc Non conseillé Choc conseillé 1 CEE J biphasique or 360 J monophasique Immédiatement RCP 30 : 2 pdt 2 minutes Poursuivre jusquà la reprise dune ventilation spontanée Immédiatement RCP 30 : 2 Pdt 2 minutes

10 Pas de réponse LVA Recherche du pouls RCP 30 : 2 Scope Analyse du rythme FV/TV sans pouls 1 CEE J biphasique 360 J monophasique Pdt la RCP : corriger les causes réversibles* vérifier la position des électrodes pose VVP/LVA/oxygénation MCE ininterrompue si le pt est intubé Injecter adrénaline ttes les 3à 5 min Envisager amiodarone, atropine, magnésium Reprise immédiate de la RCP 30 : 2 pdt 2 min Reprise immédiate de la RCP 30 : 2 pdt 2 min DEM/Asystole

11 DEFIBRILLATEUR AUTOMATIQUE

12 DSA MONO OU BIPHASIQUE ? Les ondes les plus simples sont monophasiques, le courant électrique circulant dans un seul sens à travers le thorax, de lélectrode positive vers lélectrode négative Les ondes les plus simples sont monophasiques, le courant électrique circulant dans un seul sens à travers le thorax, de lélectrode positive vers lélectrode négative Dans les ondes biphasiques, qui présentent une partie positive suivie d'une partie négative, ce qui signifie que le courant circule successivement dans les 2 sens, d'une électrode à l'autre. Dans les ondes biphasiques, qui présentent une partie positive suivie d'une partie négative, ce qui signifie que le courant circule successivement dans les 2 sens, d'une électrode à l'autre.

13 DSA MONO OU BIPHASIQUE ? Londe monophasique amortie est la plus communément utilisée pour la défibrillation externe. Elle a été développée dans les années 60 (3,4). Cette onde délivre une différence de potentiel importante ( V) et un pic élevé de courant pendant une courte période de temps. Elle répond à une impédance élevée en allongeant passivement sa durée jusquà la libération totale de lénergie.

14 DSA MONO OU BIPHASIQUE ? Londe monophasique tronquée a été développée en réponse aux besoins des défibrillateurs implantables. Elle est également utilisée avec succès dans le cadre de la défibrillation externe. la forme donde change en réponse à limpédance trans-thoracique et la durée du choc augmente avec limpédance pour permettre un temps complémentaire dadministration de lénergie avant que le choc ne soit tronqué. Londe monophasique tronquée a été développée en réponse aux besoins des défibrillateurs implantables. Elle est également utilisée avec succès dans le cadre de la défibrillation externe. la forme donde change en réponse à limpédance trans-thoracique et la durée du choc augmente avec limpédance pour permettre un temps complémentaire dadministration de lénergie avant que le choc ne soit tronqué.

15 DSA MONO OU BIPHASIQUE ? Londe biphasique tronquée également appelée onde exponentielle a été développée pour les défibrillateurs implantables. Cette technique est capable de défibriller avec succès en libérant une énergie plus faible Londe biphasique tronquée également appelée onde exponentielle a été développée pour les défibrillateurs implantables. Cette technique est capable de défibriller avec succès en libérant une énergie plus faible

16 DSA MONO OU BIPHASIQUE ? On oppose actuellement les chocs dits de « basse énergie » (90 à 150 Joules) aux chocs dits de « haute énergie » (200 à 360 J). Pour des FV et certaines TV, le choc biphasique de basse énergie est aussi efficace, et moins délétère, que le choc monophasique de haute énergie. Mais londe biphasique de basse énergie reste relativement jeune et na toujours pas montré son bénéfice sur la survie sans séquelle neurologique dans larrêt cardiaque extra- hospitalier alors que certaines limites parfois surprenantes ont déjà été mises en évidence. On oppose actuellement les chocs dits de « basse énergie » (90 à 150 Joules) aux chocs dits de « haute énergie » (200 à 360 J). Pour des FV et certaines TV, le choc biphasique de basse énergie est aussi efficace, et moins délétère, que le choc monophasique de haute énergie. Mais londe biphasique de basse énergie reste relativement jeune et na toujours pas montré son bénéfice sur la survie sans séquelle neurologique dans larrêt cardiaque extra- hospitalier alors que certaines limites parfois surprenantes ont déjà été mises en évidence. Les recommandations actuelles (AHA) et autorisent lutilisation dun choc biphasique de basse énergie en précisant que la forme donde et le niveau dénergie optimaux nont pas encore été déterminés. Les recommandations actuelles (AHA) et autorisent lutilisation dun choc biphasique de basse énergie en précisant que la forme donde et le niveau dénergie optimaux nont pas encore été déterminés.

17 CRITERES DE CHOIX DUN DSA Compatible avec dernières recommandations Compatible avec dernières recommandations Prix des consommables (Electrodes et batteries) Prix des consommables (Electrodes et batteries) Mode pédiatrique. Mode pédiatrique. Biphasique avec onde tronquée. Biphasique avec onde tronquée.

18 MODELE LAERDAL Technologie Quick Schock Technologie Quick Schock Les nouvelles recommandations de l'American Heart Association (A.H.A.) et de l'European Resuscitation Council (E.R.C.) insistent sur la nécessité de réduire les intervalles sans réanimation cardio-pulmonaire (RCP). Idéallement le choc devrait être délivré en moins de 10 secondes(1). Le HeartStart FR2 délivre un choc immédiatement après l'analyse du rythme cardiaque soit 9 secondes maximum après l'arrêt de la R.C.P. L'efficacité du choc est donc maximale.

19 Smart CPR Jusqu'à récemment on pensait qu'il fallait délivrer un choc en cas d'arrêt cardiaque le plus rapidement possible avant toute autre action... Des études récentes ont montré que si le délai d'intervention des premiers intervenants était de plus de 4 à 5 minutes après l'arrêt cardiaque il fallait faire une RCP avant de choquer (2,3), les témoins d'un arrêt cardiaque ne pratiquant que rarement une RCPPour ces patients, le taux de survie est meilleur si les premiers intervenants pratiquent 2 à 3 minutes de RCP avant de déliver un choc. La difficulté pour ces intervenants est de connaître toutes ces données avant de prendre une décision: choc en premier ou RCP en premier? Le HeartStart FR2 intègre une fonction Smart CPR: l'algorythme prend en compte la morphologie du rythme, la qualité de la RCP pratiquée et le délai d'intervention pour décider automatiquement du meilleur moment pour délivrer le choc. L'utilisateur a le choix de paramétrer cette fonction en "AUTO" (le défibrillateur choisit automatiquement la meilleure solution) "CHOC EN PREMIER": dans le cas où les délais d'intervention sont connus et inférieurs à 4-5 minutes, "RCP EN PREMIER" dans le cas où les délais d'intervention sont normalement supérieurs à 5 minutes.


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