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RAPPORT D’EXAMEN MÉDICAL dans un CONTEXTE PSYCHIATRIQUE EXAMEN DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE Ateliers de l’AMCAP J.-C. L.

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1 RAPPORT D’EXAMEN MÉDICAL dans un CONTEXTE PSYCHIATRIQUE EXAMEN DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE Ateliers de l’AMCAP J.-C. L.

2 1/3 de lombalgies 1/3 de psy 1/3 le reste Pour les 2/3 : ce que l’on ne peut objectiver Certains assureurs excluent. C’est tout !

3 • 5 axiomes • Doute et compétence • La mission contractuelle

4 5 AXIOMES • La psychiatrie, c’est de la médecine : le seul axiome spécifique ! • Nous ne sommes pas les régleurs. • Nous ne devons pas être contestés sur l’examen. • Nous serons lus et même enregistrés : du patient à l’Assureur en passant par l’Avocat et les confrères traitants ou l’Ordre. • Nous sommes compétents si nous connaissons nos propres limites.

5 Axiome N° 1 La psychiatrie fait partie intégrante de la science médicale. Il ne faut pas avoir peur. Ça ne brûle pas ! Une séméiologie qui est finie et non infinie.

6 Axiome N° 2 NOUS NE SOMMES PAS LES RÉGLEURS Il faut transmettre notre propre VÉCU pour que le lecteur du rapport (le médecin du siège) puisse adapter nos propositions de conclusions aux données du contrat d’assurances.

7 Il s’agit bien de propositions de conclusions Le rapport sécable Il nous sert. Il nous protège. Il permet de transmettre l’information à l’assureur en respectant le secret médical : LA BULLE DE CONFIDENTIALITÉ

8 Axiome N° 3 Nous pouvons être contestés sur les conclusions proposées JAMAIS SUR L’EXAMEN Corollaire N° 1 : la même rigueur que pour l’épaule, le genou, le poignet ou les fonctions cognitives !

9 Axiome N° 4 Nous serons lus. PEU IMPORTE PAR QUI Corollaire N° 2 : écrire en pensant que le sujet est la personne humaine et non un dossier ! L’Assuré est le client de l’Assureur. Il a des DROITS.

10 Axiome N° 5 Nous sommes compétents si nous connaissons nos propres limites. Corollaire N° 3 : L’expertise, c’est l’EPP avant la LOI et vous en êtes la preuve. La formation mais aussi les sapiteurs.

11 Une évidence : nous avons reçu une mission et des documents (parfois !) Notre outil : la médecine, sans elle personne n’a besoin de nous. Des réponses aux seules questions de la mission L’avocat (le ton est râleur) : « oui…mais vous n’êtes pas psychiatre… » Doutes et compétence

12 JE suis généraliste et non psychiatre ET ALORS ? Est-ce que je ne soigne jamais une plainte psychique ? Quel est le niveau de mon incompétence ? Oser mais aussi savoir passer la main : le recours au sapiteur.

13 La peur de la contestation par le magistrat, le patient, le médecin traitant, un autre Expert : Une idiotie. Une remise en question dans chaque rapport Le moteur, c’est le contradictoire en cas de contestation

14 Nous répondons à une mission • Il y a un contrat avec des définitions • Il y a la mise en jeu du contrat • Il semble exister un état psychiatrique • Il y a une mission avec des questions

15 LE CONTRAT EST ESSENTIEL • Il faut l’avoir et le lire. • Des définitions précises. • Des exclusions éventuelles. • Des conditions générales et particulières avec des durées de prise en charge qui peuvent varier en fonction des sinistres, des franchises, des délais d’attente : Dépression post traumatique ? Dépression autonome ? Nouvelle franchise ? Un seul ou deux sinistres ?

16 LE CONTRAT EST ESSENTIEL La psychiatrie s’inscrit dans la logique expertale avec toute sa rigueur Ce contexte psychiatrique n’est pas une excuse à tout ! Ni pour l’assuré Ni pour l’Expert LE VRAI SINISTRE FAIT PARTIE DE LA VIE DU SUJET IL N’EST QUE L’UN DES ÉVÊNEMENTS DE LA VIE DU CONTRAT

17 LA MISSION EST ESSENTIELLE Des questions nous sont posées Il suffit d’y répondre Et seulement aux questions posées ! Nous ne sommes pas là pour défendre des valeurs. Il y a d’autres tribunes !

18 LA MISSION EST ESSENTIELLE Attention : l’imputabilité qui est le fondement en Droit Commun devient presque Sans intérêt en AP sauf pour dissocier un sinistre traumatique d’un sinistre maladie (car les prestations peuvent ne pas être les mêmes)

19 Un outil La psychiatrie Elle fait partie de la science médicale mais : • L’expertise a sa technique. • En arrière pensée : répondre aux questions de la mission, chemin faisant, construire les réponses aux questions de la mission.

20 L’Expertise psychiatrique Généralités Ses Buts : • connaître la personne • son contexte • sa trajectoire • répondre aux questions de la mission

21 l’écoute du discours les mots leur intonation Vivre et percevoir le vécu pour en comprendre la réalité, l’importance et donc les conséquences La conclusion : ce que nous croyons. L’Expertise psychiatrique

22 • son déroulement et…, • chemin faisant, instruire les réponses aux questions de la mission. Le film de la vie et pas seulement une photo. Les premiers pas ne portent pas sur le sinistre mais sur la personne (Jacques Leyrie). L’Expertise psychiatrique

23 Se faire une idée du réel : Y croire ou ne pas y croire telle est la question ! l’intonation, la mémoire, l’aspect général, la présence, la compréhension de l’objet de la mission L’Expertise psychiatrique

24 Ce qui est dit Ce que l’on entend Ce que l’on voit Ce que l’on ressent L’Expertise psychiatrique Généralités

25 L’identité avec quelques chiffres La biographie détaillée Les antécédents - pas que pathologiques Le sinistre lui même, en passant ! L’état actuel : les doléances puis l’examen y compris somatique Discussion et conclusions L’Expertise psychiatrique Le plan souple

26 Elles débute dés le premier contact…puis L’identité Depuis la date de naissance jusqu’au N° de sécu L’adresse et le N° du tel. La profession actuelle… TOUT EST UTILE pour se faire une idée du réel et de la mémoire L’Expertise psychiatrique

27 L’identité avec quelques chiffres La biographie détaillée Les antécédents - pas que pathologiques Le sinistre lui même, en passant ! L’état actuel Conclusions L’Expertise psychiatrique Le plan souple

28 La biographie personnelle et professionnelle Moment privilégié Le sinistre est un évènement dans la trajectoire de la vie… il n’est que l’un des évènements. L’Expertise psychiatrique

29 La biographie de la naissance à la période actuelle pour comprendre la personne, son histoire, bien avant l’écoute de l’histoire du sinistre L’Expertise psychiatrique

30 La biographie La trajectoire personnelle, l’enfance Le cursus scolaire, les parents, La formation puis le cursus professionnel L’insertion sociale, L’investissement associatif La vie familiale et la date de naissance des enfants, leur âge, leur état de santé et celui des parents… L’Expertise psychiatrique

31 La biographie La trajectoire professionnelle, Quelle est la place du « travail » dans la vie ? Très souvent la mission est celle d’une explication de l’arrêt de travail L’Expertise psychiatrique

32 LE TRAVAIL Ecouter le sujet parler de son travail, de l’enthousiasme au … dépit, Confronter ses motivations aux données de sa personnalité, Comprendre ce qu’il peut vouloir pour le comparer à ce qu’il doit et peut faire. LE SINISTRE la signification plus ou moins centrale qu’il prend pour le sujet au travail : sincérité de la souffrance L’Expertise psychiatrique

33 La PROFESSION • Le poste de travail lui-même • L’ancienneté • Technicité • Pénibilité physique et psychique • Quelles motivations : reconnaissance personnelle et financière. • Quel devenir à ce poste ? • une promotion qui confronte a ses limites ? L’Expertise psychiatrique Quelle est SON activité professionnelle ?

34 L’Expertise psychiatrique Comparer le sinistre - dans sa réalité et son vécu - à une échelle de sévérité des stress psycho sociaux La profession : un facteur de stress parmi d’autres

35 L’Expertise psychiatrique Un exemple de référence adulte : le DSM. L’incidence professionnelle : cause ou conséquence ? Evènements aigusCirconstances durables 1.AucunRienPas de fait 2.LégerRupture sentimentale - scolaritéConflit familial - insatisfaction 3.Moyenmariage perte d’emploi retraitefinance - conflit avec un supérieur harcèlement 4.Sévèredivorce naissancechômage pauvreté 5.Extrêmemort maladie grave violmaladie chronique sévices sexuels répétés 6.Catamort d’enfant, suicideotage

36 L’identité avec quelques chiffres La biographie détaillée Les antécédents - pas que pathologiques Le sinistre lui même, en passant ! L’état actuel Conclusions L’Expertise psychiatrique Le plan souple

37 Elle permet souvent d’expliquer la gestion du conflit, l’attitude vis à vis du sinistre, le comportement au cours de la maladie traumatique ou non. La personnalité antérieure

38 Les antécédents Cette personnalité antérieure et son incidence sur le travail, les activités en général, les occupations, l’insertions sociale, le bénévolat… L’Expertise psychiatrique

39 De celui qui subit…à la « locomotive » Du libéral pur et dur à celui qui plie tout au long de sa vie Les motivations ne sont pas les mêmes L’Expertise psychiatrique Mais…se méfier de ses propres projections (par excès ou par défaut) Nous évaluons comme Expert La situation expertale : une neutralité bienveillante, celle du médecin.

40 Les troubles vrais Paranoïaque, Schizoïde, Schizotypique, Antisociale, Limite, Histrionique, Narcissique évitante, Dépendante, Obsessionnelle-Compulsive Passive agressive Les traits : quelques items Le type : Un ensemble de traits La personnalité antérieure

41 Les autres antécédents et Faits Postérieurs Médicaux dont la psychiatrie Chirurgicaux Traumatiques Les antécédents Nous sommes en Assurance de Personnes. TOUT est important. Tous les antécédents sont à consigner. Il est DÉBILE d’écrire : il n’y a pas d’antécédent en Relation avec le faits en cause

42 L’identité avec quelques chiffres La biographie détaillée Les antécédents - pas que pathologiques Le sinistre lui même, en passant ! L’état actuel Conclusions L’Expertise psychiatrique Le plan souple

43 Qu’est ce qu’un évènement ? Un sinistre, c’est une intrigue et pas un fait statique. L’intrigue est mixte, faite d’histoires subjectives et objectives.

44 Le sinistre vu par l’expert Intrication de deux types de critères : • subjectifs : empathie, plausibilité, …la répétition de facteurs de stress psycho sociaux : life Events. Compassion ? • objectifs : fiabilité, fidélité, validité

45 L’identité avec quelques chiffres La biographie détaillée Les antécédents - pas que pathologiques Le sinistre lui même, en passant ! L’état actuel Conclusions L’Expertise psychiatrique Le plan souple

46 L’état Actuel L’entretien : écouter de la plainte Sa prise en charge : les traitements La vie : le cursus quotidien et hebdomadaire Le bilan somatique (il faut le faire !) L’Expertise psychiatrique

47 Le discours : les faits racontés avec le vécu, les mots utilisés, leur intonation, la sincérité de la souffrance l’envahissement du discours par les suites du sinistre. L’Expertise psychiatrique L’entretien : écouter la plainte Ecouter pour comprendre Car ce n’est pas QUE la gravité « absolue » du sinistre qui est en cause Mais AUSSI l’importance que la victime y attache, faisant de LA réalité, SON propre vécu. La littérature pré imprimée est une injure à l’acte médical

48 En retenir quelques critères de sévérité clinique L’ anhédonie, créé en 1896 par Théodule RIBOT pour désigner l'insensibilité au plaisir. La perte de l’élan vital, une asthénie sexuelle, Une pauvreté de la mimique Et puis quel avenir ? Et quelques questions complémentaires sur la qualité du sommeil ? l’appétit ? quelles phobies éventuelles ? quelques habitudes ? Les maniaques de chez nous ! L’Expertise psychiatrique L’entretien : écouter la plainte

49 Elle est un regard sur une situation médicale Le suivi médical, les certificats, les ordonnances Le suivi du traitement, son observance. Plausibilité, cohérence Tout patient PSY non traité n’est pas forcément sans souffrance. (différence fondamentale d’avec la médecine d’organe) Tout patient traité depuis longtemps de la même manière n’est pas forcément souffrant L’Expertise psychiatrique

50 Il y a en effet les ordonnances mais il y a surtout le suivi du traitement, son observance, ses posologies, son effet, sa vraisemblance L’Expertise psychiatrique LE TRAITEMENT : Prise en charge - la chimie - l’arrêt de travail ACTE MÉDICAL L’EXPERTISE ANALYSE LES PRESCRIPTIONS COMME LE MÉDECIN TRAITANT ANALYSE L’EFFICITÉ DE SON TRAITEMENT

51 Adéquation entre les prescriptions la pertinence des certificats et votre diagnostic L’Expertise psychiatrique LE TRAITEMENT L’analyse rigoureuse des ordonnances

52 L’Expertise psychiatrique LE TRAITEMENT La psychiatrie, ce n’est pas n’importe quoi ! Soigner implique un DIAGNOSTIC TOUT n’est pas syndrome anxio dépressif • les anxiolytiques •Les antidépresseurs •Les thymo régulateurs •Les anti psychotiques

53 L’Expertise psychiatrique LE TRAITEMENT L’initiation du traitement sa modulation LES HOSPITALISATIONS (TRT IV PUIS PER OS) la chimie et la psychothérapie les thérapies comportementales les variations au fil des mois l’arrêt du traitement

54 L’Expertise psychiatrique LE TRAITEMENT Comprendre le traitement, les traitements successifs, c’est comprendre aussi l’incidence du traitement sur les possibilités de reprise du travail et sur la qualité de la vie

55 L’Expertise psychiatrique LE TRAITEMENT • Il ne peut que suivre un diagnostic positif Il est du devoir de l’Expert de faire ce diagnostic, de le comparer à celui des thérapeutes • Il est du devoir de l’Expert de discuter les diagnostics différentiels, les pathologies qui n’existent pas… • Il est du devoir de l’Expert d’en analyser la ou les étiologies : diagnostic étiologique

56 L’ARRÊT DE TRAVAIL : une prescription Il s’agit d’un traitement, d’un soin comme un autre… Mais…Rappelez vous Jean Naudin : « L’arrêt agit sur la réalité à la différence du médicament qui agit sur le corps » L’Expertise psychiatrique

57 L’ARRÊT DE TRAVAIL Jean Naudin « Le monde de l’adulte est construit sur la réalité du travail L’arrêt de travail abîme la réalité : il a un effet iatrogène. Un arrêt de travail prolongé demandera un effort plus important lors de la reprise qu’un arrêt de courte durée. » L’Expertise psychiatrique

58 Tout n’est pas syndrome anxio dépressif ou PTSD Les écrits peuvent se discuter Diagnostic et traitement doivent être cohérents Les bonnes pratiques (HAS) peuvent servir de références L’Expertise psychiatrique Un doute positif, celui du scientifique, pas de l’inquisiteur, esprit critique dominé avec Descartes par « le souci du vrai et le sens de la preuve ».

59 L’Expertise psychiatrique spasmophilie, fibromyalgie Et maintenant l’intolérance aux ondes électro-magnétiques Ecrire en codes CIM 10 ou DSM Des pathologies qui n’existent pas : socialement construites en dehors de toute preuve objective véritables niches écologiques (Hacking)

60 L’Expertise psychiatrique Des preuves : LE FILM DE LA VIE AU QUOTIDIEN La description de la journée, de la semaine : du coucher au coucher, le film de la vie, tout comme pour le handicap lourd. Pas simplement un instantané, un arrêt sur image lors de l’accedit. Une tentative pour objectiver le subjectif : analyse de l’élan vital

61 L’Expertise psychiatrique LA VIE AU QUOTIDIEN (Brémond et coll) • Ce chauffeur livreur, qui se déclare inapte à la conduite à cause de son traitement et qui va chercher tous les jours ses enfants à l'école à 15 bornes de la maison. • Cette jeune femme, les ongles bien faits, secrétaire, qui ne supporte plus son poste de travail, mais qui passe deux heures par jour pour faire ses achats sur internet. • Ce commercial qui déclare ne plus arriver à s'organiser, à être convaincant avec la clientèle et qui se présente avec un dossier bien classé, dans l'ordre, en répondant du tac au tac à toutes les questions posées, documents à l'appui.

62 L’Expertise psychiatrique L’EXAMEN SOMATIQUE Et oui…! c’est d’autant plus important que nous sommes généralistes LA PRÉSENTATION GÉNÉRALE LA TAILLE ET LE POIDS, la TA LES RÉFLEXES, un Serment un CV et le doigt au nez Les pupilles et un petit Romberg bien fait en pensant à une SEP par exemple.

63 L’Expertise psychiatrique La synthèse : Le Diagnostic La bouffée délirante aiguë mais qui récidive parfois Les psychoses chroniques à diagnostiquer car génératrices d’IAD Les états dépressifs : graves « endogènes »: mélancolie. seulement réactionnels mais à quoi ? sur une personnalité fragile, sensitive par exemple

64 L’Expertise psychiatrique Acte médical, notre examen a permis d’établir chez CE sujet (et pas un autre), CE diagnostic qui a bénéficié de CE traitement aboutissant (après une évolution) à l’état clinique actuel.

65 L’Expertise psychiatrique Reste à répondre à la mission : ITT - ITP - INVAL - IAD et chaque fois • pour un travail donné ? • pour tout travail? • sans tenir compte de l’activité professionnelle ? …mais nous avons les outils !

66 L’Expertise psychiatrique LA MISSION et rien que la MISSION Réponses binaires : OUI / NON Doit-on ou non tenir compte du travail effectué ? ITT - ITP Y a-t-il CONSOLIDATION ? INVAL - IAD

67 L’Expertise psychiatrique LA MISSION et rien que la MISSION ITT - ITP Je refuse l’idée d’un barème de durée C’est la clinique qui permet de conclure

68 L’Expertise psychiatrique LA MISSION et rien que la MISSION ITT - ITP La clinique : Philippe Barbaret & Coll le discours, le traitement, les activités quotidiennes, les envies, la reprise à mi-temps, le temps laissé à un traitement bien suivi pour agir. Ce que nous croyons être la réalité.

69 L’Expertise psychiatrique LA MISSION et rien que la MISSION LA CONSOLIDATION UN ACTE (parfois) THÉRAPEUTIQUE Un moment fort de l’intrigue qui permet au sujet de se reconnaître et d’être reconnu dans sa nouvelle identité de victime, de reprendre symboliquement le handicap à son propre compte et de le gérer.

70 L’Expertise psychiatrique LA MISSION et rien que la MISSION LA CONSOLIDATION Ce trouble fait désormais partie de l’identité. Il n’est plus lui même ni réellement un autre. Le sujet est autre. En êtes-vous certain?

71 L’Expertise psychiatrique LA MISSION et rien que la MISSION LA CONSOLIDATION Les taux…quand on les demande ! Soyons intelligents : des chiffres simples En se rappelant les fréquentes double-entrées

72 L’Expertise psychiatrique LA MISSION et rien que la MISSION LA CONSOLIDATION Des chiffres simples : En professionnel 1/4 - 1/3 - 1/2 - 2/3 - 3/4 Des taux simples : En fonctionnel 10% - 20% - 25% - 30% ou plus

73 L’Expertise psychiatrique CONCLURE sans oublier le doute constructif « Ce qui fait que nous nous trompons ordinairement est que nous jugeons bien souvent, encore que nous n’ayons pas une connaissance bien exacte de ce dont nous jugeons » Descartes - Les principes de la philosophie - 33


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