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Colloque 2014. La fabrique des seuils responsables de surdiagnostics et des objectifs de traitements vers des normes de plus en plus basses, facteurs.

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1 Colloque 2014

2 La fabrique des seuils responsables de surdiagnostics et des objectifs de traitements vers des normes de plus en plus basses, facteurs de surtraitements et de iatrogénies La modification des normes se traduit par la transformation d’individus en bonne santé en malades, simplement parce que certaines de leurs constantes biologiques (cholestérolémie, glycémie, TSH,) ou physiologiques comme la TA sont en dehors des nouvelles normes souvent définies par un panel d’experts voulant valoriser l’importance de leur spécialité, et financièrement liés aux industries de santé.

3 Cette médicalisation est aussi le produit d’une confusion entretenue entre facteur de risque et pathologie avérée. En outre en fixant des objectifs toujours plus bas (lower is better) ces experts contribuent à l’alimentation de la pathologie iatrogène engendrée par des traitements excessifs voire inutiles. La promotion des calculateurs de risque sans fondement clinique en pathologie cardiovasculaire permet de classer la population de plus de 60 ans a risque élevé et susceptible d’être traitée pour 80% par des Statines

4 Le monde actuel de la médecine, tout particulièrement celui de la médecine générale, est dominé par la prévention et le dépistage des maladies chroniques. Cette part importante des activités de soins pose divers problèmes souvent méconnus. D’abord celui de la définition de la prévention, et à ce niveau celui de la distinction entre maladie et facteur de risque, et de la signification de l’un et de l’autre pour le patient. Faut- il étiqueter maladie ce qui n’est qu’un facteur de risque ? Quelle en est la conséquence pour le patient ?

5 Ensuite celui des critères de définition d’un facteur de risque ou d’une maladie, de la limite entre le normal et le pathologique, ceci tout particulièrement quand il s’agit de critères chiffrés, comme pour les chiffres de tension ou de cholestérol. Quel est le seuil qui doit conduire à proposer des actions de prévention, alors qu’il n’est souvent pas de seuil en dessous duquel le risque est absent ? Un chiffre suffit-il pour parler de risque, ou ne faut-il pas l’intégrer dans une vision globale ? Enfin celui du risque de médicalisation de la société, où à travers la définition de chiffres porteurs d’un risque, presque l’ensemble de la population est considérée comme malade et relevant de soins médicaux.

6 Qui fait le diagnostic du cancer ? c'est le médecin anatomo-pathologiste Malgré les avancées exceptionnelles de la biologie moléculaire, l'anapath utilise toujours sa méthode traditionnelle, l'analyse au microscope avec ses yeux et son expérience. Depuis les années 80 est apparue une technique complémentaire qui a révolutionné l'anapath : les anticorps, avec l'immunohistochimie. Ainsi toutes les études de traitement des cancers effectués avant 1990 sont vraisemblablement biaisées par un mauvais classement tumoral.

7 Malheureusement maintenant on dispose d'une extrême abondance d'anticorps parfois avec un marketing agressif, qui vraisemblablement aident au surdiagnostic (exemple de la P16 et des effets délétères dans le diagnostic des dysplasies du col). De plus le diagnostic anapath est menacé par le monopole d'un industriel. Ainsi le diagnostic anapath semble aller vers de plus en plus le surdiagnostic, comme l'ont déjà découvert les épidémiologistes.

8 Analyse pluridisciplinaire et rétrospective de cas de patients en insuffisance rénale bénéficiant d’un traitement dérogeant au standard médical de la dialyse. Ces cas combinent des caractéristiques médicales et sociales. Ce choix du praticien s’avère nettement plus complexe que l'idée courante d'abstention utilisée de façon récurrente dans le débat public. Ce dont il est question n’est pas seulement de « ne pas faire », ou de « faire moins », mais surtout de « faire autrement ».

9 Christophe De Brouwer, MD, PhD Unité de recherche en Santé environnementale et Santé au travail École de Santé Publique – Faculté de Médecine Université Libre de Bruxelles Meryem Bayou, MD Service de Médecine du travail Conseil général du Département de Seine Saint-Denis Jean-Pierre Rézette, MD Service de Médecine du travail des Hôpitaux de Charleroi. Unité de recherche en Santé environnementale et Santé au travail École de Santé Publique – Faculté de Médecine Université Libre de Bruxelles

10 * La médecine préventive propose un large éventail de dépistages de maladies potentiellement graves. Dépistages du cancer du sein ou de la prostate, les plus connus, sont ceux qui connaissent les plus fortes controverses. * En santé au travail, discipline essentiellement préventive, d'autres dépistages font l'objet de discussions, comme l'examen médical d'embauche ou le suivi médical de travailleurs en post-exposition aux cancérigènes.

11 * Le problème n'est pas de dépister, mais celui des faux positifs qui engagent l'individu dans une spirale d'actes administratifs, voire médicaux ou chirurgicaux, avec des conséquences majeures psycho- sociales sur l'emploi, la famille, les revenus et les cercles sociaux, outre les conséquences médicales. * Mais c'est souvent la crainte des faux négatifs qui est à la source de la décision en ce sens que l'employeur estime qu'il paye pour que « ses travailleurs soient aptes à remplir leurs tâches à 120 % » ! Le concept de « faute inexcusable » peut renforcer ces comportements en cascade. * Les examens de dépistage rencontrent-ils vraiment leurs objectifs, augmentent-ils la qualité de vie, voire sa durée ? L'exigence entrepreneuriale est-il efficiente mais aussi éthique ? De ce point de vue, la faiblesse des bonnes pratiques proposées par l' « Evidence Base Medicine » en santé au travail ou simplement de guidelines ayant un base scientifique solide doit être soulignée. * A travers ce type de questions, on peut essayer de structurer une approche utile au travailleur.


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