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Les anxiolytiques I.F.S.I 1° Année Le Mercredi 12 Avril 2006 Paule Tissot Pharmacien.

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1 Les anxiolytiques I.F.S.I 1° Année Le Mercredi 12 Avril 2006 Paule Tissot Pharmacien

2 Les anxiolytiques Quelles sont les indications ? Quels médicaments ? Quand faut-il préférer ou associer les antidépresseurs ? Les anxiolytiques ont-ils leur place chez l’enfant ? Peut-on les utiliser chez la femme enceinte ? les anxiolytiques affectent-ils la mémoire?

3 Les anxiolytiques B.Z.D : peut-on éviter la dépendance?, comment sevrer ? Les ciseaux à ongles ! Quel antidote ? Qu’en est-il des toxicomanes et des B.Z.D? Les Français champions du monde des psychotropes et anxiolytiques ? « du bon usage des somnifères et tranquillisants » ou « les anxyolytiques c’est pas automatique »

4 Les anxiolytiques  1 – quelles sont les indications ? domaine strict de l’anxiété Dans le domaine strict de l’anxiété : épisodes aigus d’anxiété Ce sont les épisodes aigus d’anxiété Et les attaques de panique, Avec ou sans agoraphobie Avec ou sans agoraphobie : groupe de phobies concernant la crainte de quitter son domicile, la peur des magasins, des foules et des endroits publics ou la peur de voyager seul, en train, en autobus ou en avion.

5 Les anxiolytiques l’anxiété de performance ( le trac ) l’anxiété de performance ( le trac ) liée à certaines situations précises de stress, L’anxiétéle sevrage alcoolique L’anxiété qui accompagne le sevrage alcoolique, n’est pas sans poser de problème L’anxiété « psychotique » L’anxiété « psychotique » ( crise d’angoisse chez un schizophrène, « les troubles de l’adaptation anxiolytiques avec humeur anxieuse » « les troubles de l’adaptation anxiolytiques avec humeur anxieuse » = ce sont les troubles émotionnels post-traumatiques après un décès, une agression, un accident ou une catastrophe

6 Les anxiolytiques l’anxiété chronique généralisée le problème majeur : est celui de l’anxiété chronique généralisée ( T.A.G ) car celui - ci conduit à la prescription prolongée d’anxiolytiques risques de dépendance  avec des risques de dépendance qui augmentent quand on utilise les benzodiazépines en traitement long ou plus ( 3 mois ) nouvelles A.M.M  nouvelles A.M.M : déroxat *et effexor * ( 2 antidepresseurs ) ont reçu récemment une A.M.M dans la T.A.G

7 Les anxiolytiques  2 - quels médicaments ? les années 7O benzodiazépines depuis les années 7O, les benzodiazépines tiennent le haut du pavé en matière de traitement de l’anxiété on connaît la consommation qu’en font les Français : champion d’Europe, champion de Monde des psychotropes

8 Les anxiolytiques quels médicaments ?  quels médicaments ? le risque de dépendance le risque de dépendance auquel elles exposent souligne l’importance des alternatives à l’utilisation des substances ; certaines de ces substances sont anciennes comme :  les phénotiazines ;  les anti-histaminiques ;  les béta bloquants ;  les carbamates ;

9 Les anxiolytiques : les B.Z.D moléculeNom.coPic plasm½ vie alprazolamXanax *1h 3012 bromazépamLexomil *2 h20 clorazépateTranxène3 h70 diazépamValium *1 h30 lorazépamTémesta1h3015 nordazépamNordaz *1h3070 oxazépamSéresta *3 h10 prazépamLysanxia4 h90 clotazépamVératran1 h4 loflazépatevictan2 h70

10 Autres substances anxiolytiques moléculenom.comPic.plasm½ vie Méprobamate (carbamate) Équanil*2 h11 h Hydroxysine antihistaminq Atarax *2 h3 h Lévoméprom azine(phénoti Nozinan *4 h50 h cyamémazineTercian *3 h40 h étifoxineStresam *4 h20 h propanololavlocardyl2 h3 h buspironeBuspar *1 h à 1h302à11

11 Les anxiolytiques les B.Z.D :  les B.Z.D : famille de médicaments relativement homogène constituent une famille de médicaments relativement homogène du point de vue de leur structure chimique la majorité d’entre elles a pour structure de base la 1.4- benzodiazépine, dont le chef de file est le chlordiazépoxide ( librax* )

12 Les anxiolytiques données pharmacologiques des B.Z.D :  données pharmacologiques des B.Z.D : neurotransmetteur ( GABA ) ces molécules agissent principalement sur le système nerveux central, en potentialisant l’effet d’un neurotransmetteur ( GABA ), par liaison sur l’un de ses récepteurs, le récepteur GABAergique de type A

13 Les anxiolytiques les BZD ont des effets :  les BZD ont des effets : anxiolytiques hypnotiques myorelaxants anticonvulsivants et amnésiants

14 Les anxiolytiques ces propriétés :  ces propriétés : communes à toutes les B.Z.D, s’expriment à des degrés variables selon le type de molécule, leur activité hypnotique et anxiolytique ces composés sont prescrits principalement pour leur activité hypnotique et anxiolytique myorelaxantes les propriétés myorelaxantes n’apparaissent qu’à doses importantes sauf pour le tétrazépam ( myolastan * )

15 Les anxiolytiques  le diazépam ( valium *)  et le clonazépam ( rivotril *) anticonvulsivants,  Sont aussi utilisés comme anticonvulsivants,  les InterActionsmédicamenteuses : avec les médicaments inhibiteurs du cytochrome P-450 cimétidine +ISRS

16 Les anxiolytiques ou les inducteurs des isoenzymes du cytochrome P-450 :  ou les inducteurs des isoenzymes du cytochrome P-450 : phénobarbital phénytoine rifampicine  la prise concomitante d’alcool augmente la résorption du diazépam ( par exemple )

17 Les anxiolytiques Comment traite-t-on une crise anxieuse ?  Comment traite-t-on une crise anxieuse ? les produits à ½ vie intermédiaire ( 10 à 24 h ) sont préférés. certains sont d’un usage particulièrement interessant en sublingual ( prazépam : lysanxia *et bromazépam : lexomil * )

18 Les anxiolytiques l’efficacité de ces produits est plus importante per- os qu’en I.M. toutefois cette dernière voie est indiquée si le malade est : agité  agité au bord du passage à l’acte  au bord du passage à l’acte réticent à la prise du médicament  réticent à la prise du médicament lors des crises majeures  lors des crises majeures

19 Les anxiolytiques Tranxène * hospitalisation l’utilisation du clorazépate ( Tranxène * ) en perfusion Intra Veineuse Lente peut être justifiée comme traitement d’attente chez un patient dont l’état nécessite une hospitalisation. 10 à 15 mg de Valium * d’une façon générale, la dose habituellement efficace se situe autour de 10 à 15 mg de Valium * ou équivalent.

20 Équivalences posologiques Nom commercialÉquival.posologiques Valium *5 mg Urbanyl *20 mg Lysanxia *20 mg Tranxène *15 mg Séresta *10 mg Lexomil *3 mg Temesta *1 mg Xanax *0,375 mg

21 Les anxiolytiques  Quelle est la stratégie thérapeutique du trouble panique ? B.Z.D prescription transitoire, en début de traitement, des B.Z.D visant à agir sur les crise aigues, antidépresseur tricyclique pendant au moins 6 mois, prescription prolongée d’un antidépresseur tricyclique (clomipramine ), inhibiteur de la recapture de la sérotonine, poursuivi pendant au moins 6 mois,

22 les anxiolytiques une nouvelle prescription de 6 mois la réémergence des attaques de panique à l’arrêt progressif du traitement fait reconsidérer une nouvelle prescription de 6 mois, un traitement psychothérapique par les thérapies cognitivo - comportementales un traitement psychothérapique doit toujours être associé, tout spécialement par les thérapies cognitivo - comportementales ;

23 Les anxiolytiques quand faut-il préférer ou associer les antidépresseurs ?  quand faut-il préférer ou associer les antidépresseurs ? dans les troubles anxio dépressifs, aucune donnée n’affirme la supériorité d’un traitement associant anxiolytiques et antidépreeseurs sur une monothérapie antidépréssive ( qui reste le traitement spécifique du trouble panique ) se révèlent anxiolytiques au bout de 10 jours de traitement tous les antidépresseurs se révèlent anxiolytiques, on peut associer 1 molécule sédative on peut associer 1 molécule sédative en début du traitement, puis l’arrêter au bout de jrs.

24 Les anxiolytiques les anxiolytiques ont ils leur place chez l’enfant ?  les anxiolytiques ont ils leur place chez l’enfant ? ce sont les substances les plus prescrites chez l’enfant ( souvent abusivement ) prescription très ponctuelle il ne peut s’agir que de prescription très ponctuelle dans certains syndromes : phobie scolaire angoisse de séparation ou dans les crises de colère et les conduites agressives

25 Les anxiolytiques peut-on les utiliser chez la femme enceinte ?  peut-on les utiliser chez la femme enceinte ? le risque tératogène n’a pas été établi dans les 3 mois de la grossesse la recommandation est de ne pas administrer d’anxiolytique dans les 3 mois de la grossesse s’il s’agit d’une femme ayant déjà une anxiété sévère traitée, il faut en début de traitement évaluer le rapport bénéfice / risque,

26 Les anxiolytiques les anxiolytiques affectent-ils la mémoire ?  les anxiolytiques affectent-ils la mémoire ? pour les B.Z.D  pour les B.Z.D en prise ponctuelle en prise ponctuelle, les effets consistent en une amnésie antérograde ( nouveaux souvenirs ), particulièrement marquée avec les produits à 1/2 vie courte ;

27 Les anxiolytiques en prise répétée rappel en mémoire différée en prise répétée, les troubles portent sur les performances de rappel en mémoire différée, alors que la mémoire à court terme est conservée majorés chez le sujet âgé ces troubles mnésiques sont majorés chez le sujet âgé et peuvent conduire à des états confusionnels,

28 Les anxiolytiques concernant les autres produits  concernant les autres produits absence de troubles mnésiques ( avec les phénotiazines et les antidépresseurs ) peu d’altérations de la mémoire ont été rapportées avec la buspirone

29 Les anxiolytiques B.Z.D : peut-on éviterla dépendance ?  B.Z.D : peut-on éviter la dépendance ? le risque de dépendance constitue l’inconvénient majeur de l’utilisation des B.Z.D lorsque cette utilisation tend à se prolonger

30 Les anxiolytiques précautions : tenter d’évaluer les risques de dépendance qui tiennent  à une personnalité pathologique  à l’alcoolisme  à l’appétence toxicomaniaque on doit penser à la durée limitée de la prescription ( les risques > au bout de 6 mois )

31 Les anxiolytiques on doit penser à l’utilisation d’une posologie moyenne d’un produit à 1/2 vie longue ( la dépendance s’installe plus rapidement avec les produits à 1/2 vie courte )

32 Les anxiolytiques  comment sevrer ? on doit toujours insister sur le côté temporaire de la prescription, en cas de prescription prolongée, rendue nécessaire par le traitement de la T.A.G / il faut tenter de diminuer la posologie au bout de 3 mois

33 Les anxiolytiques il faut réévaluer la symptomatologie schéma de réduction éventuel : réduction de la posologie de 25 % par semaine avec arrêt complet au bout de 1 mois ou substitution transitoire

34 Les anxiolytiques ce schéma est trop rapide pour des patients qui présentent des signes de dépendance et il faut aller plus progressivement en diminuant de 1/2 ou de 1:4 de comprimé tous les 8 à 15 jours jusqu’à l’arrêt complet.

35 Les anxiolytiques les ciseaux à ongles d’où l’utilité d’un instrument clé du sevrage : les ciseaux à ongles voire des miettes de 1/4 de comprimés il permettent de faire des 1/4 de comprimés, voire des miettes de 1/4 de comprimés En l’absence de couverture par antidépresseurs, c’est le dernier 14 le plus difficile à supprimer particulièrement avec le lorazépam ( Témesta * )

36 Les anxiolytiques le sevrage fait partie intégrante du traitement c’est au moment de la prescription initiale qu’on doit prévenir la consommation exagérée de B.Z.D en informant les insomniaques de l’effet hypnotique et plus tardif de l’effet anxiolytique de ces produits ; on ne doit jamais prescrire d’anxiolytique ou d’hypnotique en continu

37 Les anxiolytiques Les anxiolytiques et tentatives d’autolyse ? Ou revers de la médaille  Les anxiolytiques et tentatives d’autolyse ? Ou revers de la médaille la banalisation de leur usage explique que ces molécules soient le plus souvent recherchées dans les tentatives d’autolyse

38 Les anxiolytiques les B.Z.D les plus souvent mises en cause sont :  le bromazépam ( lexomil * ),  le chlorazépate ( tranxène * ),  le diazépam ( valium *),  le flunitrazépam ( rohypnol * ),  et le lorazépam ( Temesta * )

39 Les anxiolytiques Quel antidote ?  Quel antidote ? Anexate * le flumazénil ( Anexate * ) antagoniste compétitif imidobenzodiazépine commercialisé depuis 1987, antagoniste compétitif des B.Z.D,au niveau des récepteurs centraux, est l’antidote des intoxications aux B.Z.D dénué d’effet pharmacologique propre et administré par voie IV ( 0,1à 0,2 mg ), il a 1 durée d’action courte ( 20 à 30 minutes )

40 Les anxiolytiques qu’en est-il des toxicomanes et des B.Z.D ?  qu’en est-il des toxicomanes et des B.Z.D ? chez le toxicomane, la consommation  de substances opiacées naturelles  de substances opiacées naturelles ( morphine, codeine )  Semi-synthétiques  Semi-synthétiques ( héroine )  Ou synthétiques  Ou synthétiques ( buprénorphine ) concomitante de B.Z.D s’accompagne souvent de la prise concomitante de B.Z.D et plus particulièrement de flunitrazépam

41 Les anxiolytiques le toxicomane l’utilise en association avec l’alcool  le toxicomane l’utilise en association avec l’alcool pour obtenir un état euphorique avec levée des inhibitions 1 étude sur 6 cas d’intoxications  1 étude sur 6 cas d’intoxications mortelles par surdosage à la buprénorphine ( Subutex *) montre que le nordazépam et /ou le flunitrazépam étaient systématiquement retrouvés à des doses thérapeutiques

42 Les anxiolytiques dépression respiratoire  la mort des patients serait liée à un effet potentialisateur de la dépression respiratoire d’origine centrale des B.Z.D ;

43 Les anxiolytiques les Français champions du monde de la consommation des psychotropes en général et des anxiolytiques en particulier, pourquoi ?  les Français champions du monde de la consommation des psychotropes en général et des anxiolytiques en particulier, pourquoi ? la différence de prescription est directement liée au stade réglementaire :

44 Les anxiolytiques en Italie en Italie, les B.Z.D sont déremboursées depuis 1991, en Grande Bretagne en Grande Bretagne, elles sont inscrites sur « liste noire » et remboursées sur conditions strictes en Belgique 1 seule boîte en Belgique, ils ne peuvent se voir prescrire 1 seule boîte par ordonnance, non remboursée qui plus est nous talonnent sur le podium …

45 Les anxiolytiques une forte consommation n’est pas forcément synonyme de bonne prise en charge  Or, une forte consommation n’est pas forcément synonyme de bonne prise en charge des problèmes psychiques de ces produits, les plus réticentes à la mise en place d ’ 1 traitement  de plus, les personnes qui auraient un réel bénéfice à attendre de ces produits sont souvent les plus réticentes à la mise en place d ’ 1 traitement,

46 Les anxiolytiques « du bon usage des somnifères et tranquillisants »  « du bon usage des somnifères et tranquillisants » diffuse ce document l’URCAM de Champagne Ardenne diffuse ce document afin de sensibiliser la population, l’industrie pharmaceutique a changé d’attitude l’industrie pharmaceutique a changé d’attitude : plus de visite médicale pour ces produits, plus d’échantillons comme c’étaient la règle il y a quelques années (15 fevrier 2005 °

47 Les anxiolytiques la délivrance :  la délivrance : législation ( 3 mois ) impose à revoir le médecin prescripteur chaque mois réponse des utilisateurs « ça embête tout le monde et ça coûte plus cher à la sécu » la législation est facilement contournée ( en doublant les doses pour le mois ) nouvelles recommandations novembre chez les ans ) sur l’initialisation du traitement + réfléchi


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