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Anxiété, stress et troubles du sommeil Du bon usage des benzodiazépines Prof. Philippe Corten ULB - 2006.

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1 Anxiété, stress et troubles du sommeil Du bon usage des benzodiazépines Prof. Philippe Corten ULB

2 Plan de la présentation Avantages/ inconvénients des benzo Quelques techniques alternatives utilisables en médecine générale Anxiété Simple Pathologique: Anxiété généralisée, phobies, troubles paniquesStress Aigu Chronique Troubles du sommeil Endormissement Réveil matinal précoce Mauvaise qualitéSevrage

3 Avantages/inconvénients des benzo Avantages Anxiolytiques Inducteurs de sommeil: Flurazepam (Staurodorm), Lormetazepam (Loramet) Loprazolam (Dormonoct) Triazolam (Halcion), Zalepone (Sonata), Zolpidemn (Stilnoct), Zopiclone (Imovane) Anti épileptique Clonazepam (Rivotril), Diazepam (Valium) Myorelaxant, céphalées de tension Diazepam,(Valium), Tetrazepam (Myolastan) Pré-anasthésie Diazepam (Valium),Midazolam (Dormicum) Peu deffets secondaires Inconvénients Concentration et mémoire Réflexes Chutes (surtout somnifères) Accoutumance rapide(4 semaines) Dépendance rebelle Effets croisés avec l'alcool et autres produits dépresseurs sur le SNC Interactions graves: Antifongiques azolés, clozapine, diltiazem, verapamil, inhibiteur de la protéase du VIH, inhibiteurs non nucléosiques de la transcriptase réverse (Efavirenz), morphine et buprénorphine,rifampicine

4 Benzodiazépines anxiolytiques du plus long au plus court Longs Clorazépate (Tranxène), Diazepam (Valium) Prazepam (Lysanxia), Nordazepam (Calmday): heures Cloxazolam (Akton), Loflazolate déthyle (Victan): heures Clobazam (Frisium): 12–60 heures Moyens Moyens: Bromazepam (Lexotan) Lorazepam (Temesta): heures Alprazolam (Xanax): 6–12 heures Courts Courts: Clotiazepam (Clozan): 3–4 heures Ketazolam (Solatran) 2 heures

5 Techniques alternatives Approches corporelles et psycho corporelles Techniques respiratoires Respiration abdominale: (répéter 10 fois) Petite inspiration Arrêt 2 à 3 secondes Expiration profonde En cas de crises dhyperventilation: sac de plastic

6 Techniques alternatives Approches corporelles et psycho corporelles Techniques respiratoires Training autogène de Schultz et relaxation rapide Prise de conscience de son propre corps par induction verbale Concentration sur toutes les parties du corps en partant du sommet du crâne, descente progressive vers la nuque, les bras, la partie postérieure du corps jusquaux orteils, remontée par la face antérieure, arrêt sur respiration abdominale, continuer jusquau visage Relaxation partielle: ex uniquement nuque, épaules, bras Peut être réalisé assis ou debout (même en voiture)

7 Techniques alternatives Approches corporelles et psycho corporelles Kinésithérapie de relaxation (Jacobson et sophrologie) Hypnose et EMDR Massages Hydro et thalassothérapie Yoga, Taï-chi, activités aérobiques

8 Techniques alternatives 1. Analyse fonctionnelle 2. Pensée positive 3. Mise de limite

9 Techniques alternatives Analyse fonctionnelle Pensées automatiques? Sensations? Emotions? Description objective, sans jugement ni explicationQuestionnement 1.Mes réactions sont-elles adéquates? 2.Mes réactions sont-elles proportionnées? 3.Mes réactions ont-elles perduré exagérément? 4.La situation me rappelle-t-elle dautres situations?

10 Techniques alternatives: Pensée positive Ne pas regarder uniquement la « partie vide du verre » Avantages à poursuivre mon comportement actuel Désavantages à poursuivre mon comportement actuel Désavantages à changer de comportement Avantages à changer de comportement

11 Techniques alternatives: Mise de limites Mes envies? Mes besoins? Il faut? Ce serait bien si? Relativiser les conséquences dun non Les envies et Les besoins de lautre Négocier

12 Techniques alternatives Psychothérapies De soutien Systémique Cognitivo- comportementale Expérientielle Psychodynamique

13 Processus de lanxiété Anticipation Réussite: OK Incertitude: Anxiété Paralysie Echec: Colère Dépression Influence de l'humeur: Optimisme, Cool Influence des cognitions: Expérience, analyse cognitive

14 Anxiété simple ou ponctuelle Lanxiété est une émotion normale Exemples: Trac de lartiste Entretien dembauche Examens Saut à lélastique Examens médicaux … Voire phobie de lavion Première intention: non médicamenteuse Respiration abdominale Se changer les idées Analyse fonctionnelle En discuter avec quelquun Un petit verre? Si médicament: Beta bloquant pour le trac Passiflore Benzo Alprazolam… Diazepam si besoin sédation + myorelaxant

15 Anxiété pathologique Critères: Souffrance significative Durée exagérée Impact fonctionnel handicapant !!! Diagnostics différentiels: Dépression Affection organique Substances Sevrage Psychose Anxiété généralisée: Non-médicamenteux: Psycho-éducation: apprendre à reconnaître une angoisse Kiné-relaxation Psychothérapie Médicamenteux Benzo longue demi-vie de préférence en prise unique (pas à la demande) Buspirone 30mg. Pas deffet immédiat (2-3 sem). Peu effet sur angoisse. Antidépresseurs. Pas deffet immédiat. Venlafaxine, Paroxetine, Escitalopram… Propanolol 10 mg pour tremblements et palpitations, pas deffet sur anxiété Hydroxyzine : pas suffisament étudié Passiflore + Valériane Neuroleptiques: pas 1ière intention

16 Anxiété Phobies Seule lefficacité des traitements non médicamenteux a été démontrée: TCC Médicamenteux (si handicapantes) Benzo moyenne durée daction 30 avant lexposition Antidépresseurs généralement à double dose SSRI et ISRS Tricycliques? pas assez détudes Propanolol (symptômes physiques) Autres: pas assez détude Attaques de panique Non-médicamenteuse: TCC Exposition et gestion de la panique Médicamenteuse Benzo: Alprazolam, clonazepam, lorazepam, diazepam Antidépresseurs (Venlafaxine,tous) Propanolol : NON Buspirone: NON Autres: pas asez détudes

17 Stress Stress aigu Premières mesures Mettre à labri Valium IM ou Lorazepam expidet Débriefing: NON Avant de partir Ne pas laisser seul Anxiolytique + Hypnotique 5 jours Dans les 5 jours Visite de contrôle pour évaluer PTSD Si oui maintenir le traitement et envoyer chez un spécialiste Si non, diminuer progressivement benzo et visite de contrôle 1 semaine après Stress chronique (attention mortel !!!) Non médicamenteux avant tout Style de vie Augmenter les résiliences Mettre à labri de la source du stress (ITT minimum 1 mois) Kinésithérapie de relaxation Envoyer chez un spécialiste Médicamenteux Benzo: NON car de longue durée Réveil matinal précoce: Trazodone Antidépresseurs tricycliques, SSRI, ISRS à petites doses

18 Stress Anticipation Réussite Bien-être Incertitude Anxiété REACTION DADAPTATION RéussiteIncertitude Impuissance Inhibition STRESS Echec Dépression OptimismeCognitions ExpérienceCompétences Situation

19 Troubles du sommeil: endormissement Non médicamenteux Hygiène de vie Rituels de coucher Relaxation Audiocaments Médicamenteux (occasionnel) Inducteurs de sommeil Eviter benzo courts: Midazolam, Zalepone, Zolpidem, Triazolam car risque de rebond et dépendance sévère Anxiolytiques Trazodone Valériane Mélatonine: uniquement pour jet lag A proscrire: Barbituriques, antihistaminiques, hydroxyzine (sauf si apnées)

20 Troubles du sommeil: réveil matinal précoce Origine Stress Dépression Vieillissement … Non médicamenteux Ne pas rester au lit Médicamenteux Trazodone Flurazepam (Staurodorm) Neuroleptiques (attention hypotensions): Phénothiazines (Dominal, Nozinan) Clotiapine (Etumine)

21 Troubles du sommeil: sommeil non réparateur Explorer Apnées NE JAMAIS PRESCRIRE DE BENZO Cpap si nécessaire Ronflements Obésité Hypertension Alcool Opération du voile du palais Restlegless Clonazepam (Rivotril) Fibromyalgie Pas de traitement efficace Kiné-relaxation Diazepam (Valium), tetrazepam (Myolastan) Duloxépine chez les femmes? Clinique de la douleur Stress et bruxisme Trazodone Antidépresseurs Réveils multiples => Laboratoire du sommeil

22 Sevrage Passer à une benzo de longue durée (afin daboutir à 1x par jour) Cesser le « si nécessaire » Diminuer de 10% (max 20%) tous les 10 jours Consultations à espacer maximum tous les 15 jours Attention alcool Trois principes de la motivation aux changements: Les inconvénients sont-ils devenus supérieurs aux avantages? Est-ce le bon moment? Avant de passer au niveau suivant, est-ce que jai suffisamment confiance en mes capacités de réussite?

23 Sevrage: table déquivalence avec 10mg de diazepam Alprazolam 0,5 à 1 mg Bromazepam 4,5 à 9 mg Brotizolam 0,25 à 0,5 mg Clobazam 10 à 30 mg Clonazepam 10 à 30 mg Clorazepate 10 à 30 mg Clotiazepam 5 à 10 mg Cloxazolam 1 à 2 mg Loflazate déthyle 1 à 3 mg Flunitrazepam 0,5 à 2 mg Flurazepam 15 à 60 mg Ketazolam 15 à 75 mg Loprazolam 0,5 à 2 mg Lorazepam 2 à 8 mg Lormetazepam 1 à 2 mg Midazolam 7,5 à 15 mg Nitrazepam 5 à 10 mg Nordazepam 2,5 à 10 mg Oxazepam 15 à 100mg Prazepam 30 à 60 mg Tetrazepam 25 à 100mg Triazolam 0,25 à 0,50 mg

24 Sevrage: traitements adjuvants Il nest pas rare que lors dun sevrage aux benzo un syndrome dépressif survienne: Antidépresseur anxiolytique (tricyclique, isrs) Les beta-bloquants (20mg propanolol) peuvent être utiles pour soulager les palpitations et tremblements Un traitement de sevrage peut être de très longue durée (parfois plusieurs années!) NE VOUS ESSOUFFLEZ PAS! (voir cycle de la motivation)

25 2006


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