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ASPECTS PSYCHIQUES DE LA DOULEUR CHRONIQUE : PRISE EN CHARGE Dr F RADAT UTDC, CHU Bordeaux, FRANCE.

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1 ASPECTS PSYCHIQUES DE LA DOULEUR CHRONIQUE : PRISE EN CHARGE Dr F RADAT UTDC, CHU Bordeaux, FRANCE

2 Douleur chronique : traitements Contrôle du contre transfert –Mise en doute des compétences du médecin –Menaces de poursuites –Confrontation à léchec Approche contextuelle : familial, social, affectif –Voir la famille si possible –Travailler avec lassistante sociale Privilégier une approche intégratives –Médicaments + psychothérapies concomittant ou succésivement

3 Douleur chronique : traitements Avant de proposer une psychothérapie spécifique –Travail sur la reconnaissance de la dimension psychique de la douleur –Psychothérapie de soutien : accompagnement, encouragement à la verbalisation, Favoriser les comportements actifs

4 Douleur chronique : traitements non médicamenteux de la dimension psychique Relaxation Thérapies comportementales et cognitives Hypnose Psychothérapies dinspiration analytique

5 LES RELAXATIONS DEFINITION : thérapie d apprentissage du contrôle volontaire du tonus musculaire

6 Principes Émotion : peur, anxiété Réaction physiologique d alerte Perception d une menace Augmentation du tonus musculaire sensation d étouffement fatigue tr.concentration, tr. de la mémoire douleurs Relaxation musculaire Émotion : calme

7 Rôle des aspects relationnels –Collaboration thérapeutique –Suggestion –Imitation

8 DIFFÉRENTS TYPES DE RELAXATION Relaxation progressive de Jacobson Training autogène de Schultz Relaxation dynamique-Sophrologie Méthode psychotonique, Ajuriaguerra, Durand de Bousinguen, Sapir …et le yoga, la méditation transcendantale...

9 TECHNIQUES-GÉNÉRALITÉS Environnement calme, à l abris des sources de stimulation Position confortable, ne provoquant pas de tension musculaire Focalisation de l attention sur un stimulus déterminé (gr. musc., formule ésotérique…) Passivité, abandon volontaire

10 TECHNIQUE : LA RELAXATION PROGRESSIVE DE JACOBSON Issue d observations physiologiques Contraction/décontraction progressive des différents groupes musculaires Inspiration = contraction Expiration = relâchement En fin de séance utilisation d images mentales et commentaires des émotions

11 TECHNIQUE : TRAINING AUTOGÈNE DE SCHULTZ Issue de l hypnose Concentration sur la sensation de pesanteur de chaque groupe musculaire Idem pour sensation de chaleur Idem pour battements cardiaques et respiration En fin de séances images mentales et commentaires

12 TECHNIQUES-SUITE Exercices quotidiens à domicile à l aide de casettes enregistrées puis seul Pratique de « mini-relaxations » en situation diverses Relaxation préventive avant les situations de stress

13 INDICATIONS Le plus souvent en complément d une autre thérapie, médicamenteuse ou psychothérapique Gestion du stress quotidien Douleur Troubles de l endormissement Anxiété à forte composante physique : –Neurovégétative –Impulsivité Sevrage (en particulier BZD.) Troubles anxieux : T.P., Phobies, P.T.S.D., T.O.C. Douleurs chroniques,céphalées de tension Accouchement sans douleur H.T.A., asthme...

14 C.I., CAUSES D ÉCHEC Psychoses, état délirant, mélancolie Appréhension de la perte de contrôle Appréhension de l échec Perfectionnisme, ritualisation de la relaxation Crispation sur des pensées parasites Toux, douleur !

15 MESURE DE L EFFICACITÉ Permet le « feed-back » Mesure de la composante –physique Indices physiologiques Subjectifs –Émotionnelle Mesures répétées –Pendant la séance –Entre les séances

16 CONCLUSION Méthode thérapeutique essentiellement complémentaire Techniques très nombreuses Indications très larges Formation spécifique nécessaire

17 PRISES EN CHARGE COGNITIVE ET COMPORTEMENTALE DE LA DOULEUR CHRONIQUE

18 Style collaboratif Expliquer, comprendre Auto - observation (quotidienne, écrite, quantifiée).

19 Prise en charge cognitivo comportementale État des lieux : lanalyse fonctionnelle –Auto-observation quotidienne du patient –Mise en évidence : Des émotions pathologiques (anxiété, dépression, colère) Des pensées dysfonctionnelles (idées dimpuissance, sentiment de rejet, croyances étiologiques erronées, toute puissance du médicament…) Des comportements dysfonctionnels (comportements de maladie, passifs, abus dantalgiques…) Des interactions dysfonctionnelles avec lenvironnement

20 Analyse fonctionnelle : en cas de douleur remplir le tableau CirconstancesÉmotionsPenséesComportementsRéactions de lentourage

21 Exemples démotion Tristesse Désespoir Pessimisme Nervosité Anxiété Peur Colère Ecoeurement Plaisir Joie Tranquillité

22 Exemple de cognitions dysfonctionnelles Je ne suis pas pris au sérieux On se moque de moi Jennuie tout le monde Je ne peux quêtre rejeté Jai sûrement quelque chose de très grave Personne ne peux maider Je ne peux rien faire Tout le monde devrait me comprendre Personne ne me comprend Je suis complètement impuissant

23 Les stratégies de contrôle de la douleur Émotionnelles –Question du stress –La relaxation +/- contrôle respiratoire Cognitives –Détournement dattention –Imagerie mentale dirigée –Réinterprétation * de la douleur * des pensées liées à la douleur Comportementale –Reprise des activités planifiées –Renforcer les interactions sociales

24 HYPNOSE THÉRAPEUTIQUE

25 STADES DE L HYPNOSE Hypo-hypnose : correspond à un état de relaxation État hypnoïde : ressemble à l endormissement ; sensation de lourdeur et de chaleur, ralentissement des rythmes respiratoires et cardiaques, pas de perte de conscience, suffisant pour l hypnose médicale Hypnose profonde : perte des repères spatio- temporaux ; 4 niveaux

26 DÉFINITION DE LA SUGGESTION THÉRAPEUTIQUE Énoncé simple, concis, au temps présent, assertif voir péremptoire Doit s inspirer des formulations employées par le patient lui-même Articulé d une voix monotone mais ferme Répétée de façon mécanique Introduite lorsque le patient répond bien aux « manœuvres » Commentée par le patient après la séance

27 DÉROULEMENT D UNE SÉANCE Phase d induction (visuelle, rapide : qqes. sec. à 5mn, suivie de pseudo-suggestions, puis fermeture des yeux) Phase de manœuvres (consolide l état hypnotique, suggestions physiques type bras lourd impossible à lever ou bras léger qui se lève) Phase thérapeutique (d abord suggestions générales agréables puis suggestions thérapeutiques) Phase de réveil (progressive, « scandée d un ton ferme qui tranche) 10 /12 séances assez rapprochées : 1/semaine à 1/jour DÉROULEMENT D UNE CURE

28 INDICATIONS Conversions hystériques Manifestations somatiques de l anxiété Troubles sexuels Douleurs Dépendances aux substances Anesthésiologie États psychotiques États déficitaires Troubles graves de la personnalité (cluster B) CONTRE-INDICATIONS

29 THERAPIES D4INSPIRATION ANALYTIQUE

30 Se réfère à la théorie Freudienne du psychisme La consigne donnée à lanalysant est dassocier librement Travail de lanalyste à laide du développement de la névrose de transfert Névrose de transfert contrôlée par conditions pratiques de mise en œuvre différentes de celles de lanalyse

31 ANALYSE 3 à 4 séances par semaines Patients allongé PSYCHOTHERAPIE DINSPIRATION ANALYTIQUE 1 séance par semaine ou tous les 15 jours Patient en face à face

32 Dans tous les cas Silence du thérapeute permet : –Lattention flottante –De laisser émerger les associations libres Les interprétations doivent être parcimonieuses, le patient doit pouvoir se les approprier Il ne sagit pas de techniques –De soutien –Qui permettent la disparition du symptome par le retour magique à la conscience du refoulé –Qui réclament que lon puisse supporter une certaine quantité de frustration –Coûteuses en temps et en argent


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