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Troubles psychiques Faculté de médecine Xavier Bichat Troisième cycle Demande d un travail psychique Jean-Claude Bouix, Jean-Pierre Aubert, Hervé Moula.

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1 Troubles psychiques Faculté de médecine Xavier Bichat Troisième cycle Demande d un travail psychique Jean-Claude Bouix, Jean-Pierre Aubert, Hervé Moula

2 Demande de travail psychique Trois grandes difficultés : –FAVORISER la demande travail d écoute et de reprise de certaines formulations du patient au cours des consultations s appuyer sur l anamnèse et les symptômes –EVALUER la demande Souvent implicite –ADRESSER le patient au psy.

3 Demande d une psychothérapie Méthodologie n Faire émerger cette demande : –demande d emblée (rare) –demande différée, fréquente –S APPUYER SUR L ANAMNÈSE n Le bon moment de l adresse n A qui adresser ?

4 Evaluer la demande n Parler du passé psychique du patient n Avez-vous déjà fait une Ψthérapie? –Si oui, dites-moi... n Sinon, y-avez-vous déjà pensé? –Si oui, dites moi… n Les préoccupations présentes : –viennent alors d elles-mêmes n Ne jamais dire d emblée : –je vous conseille une psychothérapie

5 Emergence d une demande Circonstances n Parfois d emblée, souvent latente n Après un long suivi médical n Suite à des symptômes récurrents n Par désir de se « traiter » autrement n Favorisée par une reprise de l anamnèse n Favorisée par un certain discours du médecin

6 Demande d emblée assez rare n Soit demande explicite = adresse n Soit demande implicite d emblée : – Tonalité du discours du patient –Capacité d élaboration du patient –Symptomatologie : répétition handicapante adresse d emblée ou après évaluation n Rendez-vous à proposer L ADRESSE N EST PAS UN REJET

7 Demande différée délicate n Après des consultations répétées n La demande sera dépendante du praticien : –Sa qualité d écoute –Sa faculté de relever un mot, une expression –Sa capacité de suivi –Son aptitude à évoquer un autre travail –Sa perception du moment de l adresse

8 Reprise de l anamnèse (I) n S appuyer sur elle dans le suivi n Chercher les symptômes peu évoqués : –Troubles phobiques, sexuels, hallucinations, délire – Anorexie, boulimie avec vomissements provoqués n L approfondir : –leur place pour le sujet n Questionner l « évidence » : - Dépression il y a 2 ans après séparation

9 Reprise de l anamnèse (II) n Votre dernière dépression? C était comment? A quelle occasion? n Parlez-moi de vos craintes...phobies… A quel moment? Centrées sur qui ou quoi? n Et vos attaques de paniques? Décrivez-les… n Vos troubles du comportement alimentaire? Précisez…Vous vous faisiez vomir?

10 Le moment de l adresse n Temps capital au cours du suivi n S évalue à l aune : –des limites thérapeutiques –du désir implicite du patient et de ses capacités n Ni trop tôt : risque d échec n Ni trop tard : risque d enkystement de la relation médecin-malade

11 L adresse sera toujours nominative Psychanalyste ou Thérapeute cognitivo-comportementaliste (T.C.C.)

12 Travail Psychanalytique Le cadre –L analyste entend la plainte du patient comme un discours (inconscient) du patient. –C est parce que le patient pressent que l analyste entend sa plainte autrement que le transfert s instaure. Face à face ou sur le (fameux?) divan Séances : nombre par semaine et durée Prix et mode de règlement des séances

13 Travail Psychanalytique Le transfert n Le travail psychanalytique ne se réalise que dans un transfert singulier le transfert est « l outil » qui permet le travail n Le transfert rend possible: les associations « libres » du patient et l utilisation par le patient de ses rêves, lapsus, actes manqués, mots d esprit (référencés à son inconscient) les interprétations de l analyste

14 Travail Psychanalytique Bases théoriques I n Les hystériques : Charcot puis Freud n Découverte de l inconscient comme une instance à visée curative (S. Freud) n Toute névrose de l adulte s origine d une construction infantile névrotique n La notion de refoulement dans la névrose n Névrose, psychose et perversion n L inconscient est structuré comme un langage (Jacques Lacan) signifié/signifiant

15 Travail Psychanalytique Bases théoriques II n Le travail analytique aide l analysant à repérer ce quil a refoulé parce que c était inacceptable pour lui (désir de tuer son frère par exemple) n Le symptôme (conscient) venant témoigner d un refoulement qui s est mal opéré (inconscient)

16 Travail Psychanalytique Bases théoriques III n Permettre au sujet de cerner son Fantasme (inconscient) : ce qu il a construit et qui le structure n Tout au long de sa cure, le patient devra vaincre ses propres résistances avec l aide de l analyste : Rationalisations, intellectualisations, résistances, défenses

17 Approche psychanalytique Expertise collective INSERM n Efficacité prouvée pour les troubles de la personnalité n Amélioration significative dans la dépression majeure traitée par anti-dépresseurs n Présomption d efficacité pour le trouble panique (sous anti-dépresseurs) et pour l état de stress post-traumatique

18 Thérapies cognitivo-comportementales Le cadre I n Type de relation = collaboration empirique n Elle est fondée sur : La chaleur, l empathie, l authenticité, le professionnalisme, la confiance, l acceptation n La relation thérapeutique s organise dans « l ici et maintenant » : Problèmes concrets à résoudre Testing des hypothèses thérapeutiques

19 Thérapies cognitivo-comportementales Le cadre II n Durée des séances: 30 à 45 minutes Etalées sur trois à six mois n Les séances sont limitées en nombre: 10 à 20 : troubles anxieux ou dépression une centaine pour troubles de la personnalité et réhabilitation des sujets psychotiques

20 Thérapies cognitivo-comportementales Indications n Les principales indications : Les troubles phobiques ou anxieux Les troubles obsessionnels-compulsifs Dépression non mélancoliforme n Les indications certainement utiles : Alcoolisme, tabagisme, sevrage BZD, boulimie Douleurs chroniques, stress post- traumatique Problèmes de couple, problèmes sexuels Réhabilitation psychosociale des schizophrènes

21 Thérapies cognitivo-comportementales Principes théoriques I n Fondées sur la notion de schémas cognitifs : structure imprimée sur l organisme par l expérience stockés dans la mémoire à long terme Sélectionnent et traitent l information de manière automatique (non consciente)

22 Thérapies cognitivo-comportementales Principes théoriques II n Les schémas cognitifs représentent des interprétations personnelles de la réalité : Stratégies individuelles d adaptation Interactions entre comportements, émotions, attention et mémoire Préjugés et attitudes irrationnelles Modèles adaptatifs sélectionnés qui deviennent inadaptés (dans les pathologies)

23 Thérapies cognitivo-comportementales Evaluation OMS 1993 n Rapport coût-efficacité favorable dans : –Le trouble panique –L agoraphobie –La phobie sociale –Les TOC –Le stress post-traumatique –La dépression –La schizophrénie

24 Bibliographie n Sigmund Freud et Jacques Lacan n Cottraux J. Impact médecin, les dossiers du praticien. 2000, Les thérapies comportementales et cognitives, n°492 n Expertise collective INSERM (mises à jour en 2004)


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