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IFSI SUD - 20/10/2006 1 Tétanos. IFSI SUD - 20/10/2006 2 Introduction Maladie à répartition mondiale : 10 6 cas dans le monde/an Incidence et complications.

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1 IFSI SUD - 20/10/2006 1 Tétanos

2 IFSI SUD - 20/10/2006 2 Introduction Maladie à répartition mondiale : 10 6 cas dans le monde/an Incidence et complications variables selon niveau de développement des pays Evitable par – Vaccination exhaustive – Meilleures conditions d’hygiène Prévention et immunothérapie valent mieux que réanimation – Mortalité 20-50 %

3 IFSI SUD - 20/10/2006 3 Épidémio: Internationnal Fréquent: – Néonatal – Accouchement et avortement – Néonatal – Circoncision – Scarification 1 million cas / année (estimé) 2001-2003, Nigeria – Pts admis pr condition neuro 50%: AVC 14%: Tetanos 12%: Méningite 2000: 300 000 décès (estimé OMS) Taux de léthalité: 24-58%

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5 5 Epidémiologie: données françaises Sources: – Déclarations obligatoires (tétanos généralisé): exhaustivité estimée à 53% – Causes de décès de l'INSERM 2000: 29 cas déclarés (incidence= 0.49/10 6 habitants) 2001: 26 cas déclarés (I= 0.44/10 6 )

6 IFSI SUD - 20/10/2006 6 Epidémiologie 2000-2001 âge> 70 ans : 87% des cas femmes: 78% des cas pic estival répartition homogène sur territoire français létalité chez > 70 ans: 35% en 2000, 9% en 2001 Absence de vaccination ou dernier rappel> 10 ans

7 IFSI SUD - 20/10/2006 7 USA : épidemiologie – USA: incidence annuelle 0,16 cas/1 million (43 cas/année) Pts non immuns ou partiellement immuns Blessure par plaie pénétrante Piercing

8 IFSI SUD - 20/10/2006 8 Agent causal: Clostridium tetani Bacille Gram positif sporulé, anaérobie strict (1885 : Nicolaier) Spores conservant leur vitalité pendant nombreuses années dans le sol Réservoir = sols cultivés, dépôts vaseux des rivières et des mers, poussières Trouvé également dans le tube digestif des animaux Peut contaminer des objets inanimés ou la peau et les muqueuses des vertébrés Détruit par O 2 hyperbare Spores détruites par autoclavage à 121° pendant 20mn

9 IFSI SUD - 20/10/2006 9 Pouvoir pathogène Les spores ou formes végétatives introduites dans l’intestin sont inoffensives, de même que la toxine administrée par voie orale Porte d’entée = effraction cutanée ou muqueuse: – Plaie renfermant tissus nécrosés, caillots et terre ou corps étrangers – Plaie anfractueuse avec faible ouverture extérieure – Piqûre, intervention chirurgicale, avortement, section de cordon ombilical avec matériel contaminé par C. tetani Peut se développer chez l’homme à tous âges et de nombreuses espèces animales

10 IFSI SUD - 20/10/2006 10 Facteurs de pathogénicité: les toxines 1. La tétanolysine: hémolysine, active sur les membranes contenant du cholestérol. hémolyse et OAP expérimentaux chez l’animal 2. La tétanospasmine: neurotoxine codée par un plasmide; métalloprotéase Zn-dépendante libérée après lyse des cellules bactériennes ne confère pas d’avantage aux souches sécrétrices

11 IFSI SUD - 20/10/2006 11 De la terre au neurone: physiopathologie de l’infection tétanique 1. Germination des spores au niveau de la plaie  multiplication bactérienne et synthèse de la neurotoxine (sous forme de précurseur inactif de 150kDa). 2. Clivage de la tétanospasmine par protéases bactériennes:  Chaîne lourde 100kDa:  extrémité COOH se fixe à récepteur membranaire neuronal gangliosidique  extrémité NH2 gouverne pénétration  Chaîne légère bloque la libération des neurotransmetteurs 3. Endocytose du complexe toxine-récepteur  échappement / système immunitaire

12 IFSI SUD - 20/10/2006 12 Physiopathologie (suite) 4. Cheminement des vésicules d’endocytose le long du motoneurone → SNC 5. Relargage de la toxine dans espace synaptique entre motoneurone et neurone inhibiteur  endocytose 6. Inhibition de la libération de Gly et GABA 1.  blocage des influx inhibiteurs 2.  hyperactivité motoneuronale 7. Atteinte du SNA: désinhibition du système sympathique (hypersécrétion de catécholamines)

13 IFSI SUD - 20/10/2006 13 Forme Typique = Forme généralisée – Incubation SILENCIEUSE : Fonction de la distance entre porte d’entrée et SNC PAS DE CONSULTATION DU PATIENT – Période d’invasion: 48h à 2 semaines – Trismus = contracture des muscles masseters – Bilatéral et symétrique – Douloureux, invincible, ne disparaissant pas au repos, ni au sommeil – Fond permanent de contacture – Contracture paroxystique (syndrome de l’abaisse-langue captif)

14 IFSI SUD - 20/10/2006 14 Formes Typique = Forme généralisée Contractures généralisée (opisthotonos) : Durée 2-3 sem 2 aire stimulis auditifs: bruits forts Sensitifs: contact physique; lumière Dysautonomie État de conscience préservé Risque d’arrêt cardiaque brutal Troubles respiratoires Durée de la maladie = 3 semaines après le première crise

15 IFSI SUD - 20/10/2006 15 Complications Fractures vertébrales Fracture des os longs Fx; Rupture de tendon Détresse respiratoire aigue Arythmie Coma Pneumonies et septicémies Mort

16 IFSI SUD - 20/10/2006 16 Formes Localisées ou Néo-natales Forme localisée: – Atteinte limitée au site d’inoculation (immunité partielle/ tétanospasmine) – Prodrome de la forme généralisée Forme céphalique Forme néonatale: mortalité = 90 %

17 IFSI SUD - 20/10/2006 17 Tétanos néonatal Forme clinique la + fréquente en Afrique Afrique: 200,000-400,000 décès/an estimés selon l’OMS Responsable de – 50% de la mortalité liée au tétanos – 5% de la mortalité néonatale (  75% vs 1988) Causes: – Techniques non sanitaires lors des soins du cordon  contamination Beurre clarifié (ghee), cow dung Terre Instruments non stériles – Mère non immunisée

18 IFSI SUD - 20/10/2006 18 Tétanos local Rare Spasmes musculaires – 1 extrémité – 1 région du corps: près du site de l’inoculation Évolue souvent vers tétanos généralisé Si SNC pas impliqué: très bon pronostic

19 IFSI SUD - 20/10/2006 19 Tétanos céphalique Rare Suite à trauma crânien ou cervical Évolution vers forme généralisée Dysphagie, trismus, paralysie des nerfs craniens – Nerf facial surtout

20 IFSI SUD - 20/10/2006 20 Diagnostic La recherche de C. tetani au niveau de la plaie est négative dans 75% des cas Le tétanos ne provoque pas de réponse immunitaire  pas de diagnostic sérologique Notion de plaie tétanigène et vaccination nulle ou incomplète (patients > 70 ans) Le Diagnostic est purement clinique

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22 IFSI SUD - 20/10/2006 22 Traitement en réanimation Médicaments myorelaxant +++ – Benzodiazépines – Curares (rare) si impossibilité de contrôler les crises Recours obligatoire à la ventilation mécanique : intubation puis trachéotomie Alimentation artificielle Prévention des accidents thromboemboliques +++ Prévention infection nosocomiales +++ Surveillance scopique +++ (dysautonomie brutale : arrêt cardiaque brutaux)

23 IFSI SUD - 20/10/2006 23 Facteurs de risque Absence de vaccination ou vaccination incomplète – Femmes âgées (pas de service militaire…) – Migrants – SDF Plaie "tétanigène"

24 IFSI SUD - 20/10/2006 24 Plaies à risque Toute plaie ou brûlure non parée dans les 6 heures Plaies même minimes souillées avec de la terre ou des végétaux Plaies punctiformes pénétrantes Délabrements, nécroses tissulaires Plaies/ ulcères chroniques

25 IFSI SUD - 20/10/2006 25 Prévention du tétanos:  Vaccination Traitement de la toxine tétanique par formol à 38°c pendant 1 mois  anatoxine – immunogénicité > vaccin ADN – induit réponse par lymphocytes T-CD8+ et CD4+ (plutôt de type Th-2) – non toxique; pas de contre-indication; femme enceinte+++ Protection  100% si vaccination complète (couverture vaccinale en France  97%) Toute injection de rappel entraîne une réponse secondaire; – taux protecteur > 0.1 UI/ml (ELISA)

26 IFSI SUD - 20/10/2006 26 Vaccination (suite) Cas particuliers: – non réponse vaccinale en cas de déficit de l’immunité humorale – réponse incomplète si déficit en vitamine A – perte de l’immunité après chimiothérapie ou greffe de moëlle – immunité conservée chez VIH+ si vacciné avant contamination

27 IFSI SUD - 20/10/2006 27 Incidence tétanos/vaccination

28 IFSI SUD - 20/10/2006 28 Prévention du tétanos  Immunothérapie Vaccination Immunoglobulines spécifiques humaines (HTIG): 250 à 500 UI en une injection IM ou SC Immunoglobulines non spécifiques (pool) Immunoglobuline équine (ETIG ou HT-ETIG) 3000 UI A débuter précocément, car la neurotoxine fixée sur les terminaisons nerveuses est inaccessible aux anticorps…

29 IFSI SUD - 20/10/2006 29 Conduite pratique aux urgences Situation vaccinalePlaie non à risquePlaie à risque vaccination complète et certaine dernier rappel<10 ansrienrien ou rappel si >5 ans dernier rappel>10 ansrappelrappel + Immunoglobulines 250 UI vaccination incomplèterappelrappel + Immunoglobulines 500 UI vaccination absente ou douteuse vaccin + Immunoglobulines 250 UI vaccin + Immunoglobulines 500 UI

30 IFSI SUD - 20/10/2006 30 Tétanos néonatal: prévention Immuniser les mères et femmes en âge de procréer – Ac transmis trans-placentaire Accouchement propre Patient atteint ne développent pas immunité naturelle

31 IFSI SUD - 20/10/2006 31

32 IFSI SUD - 20/10/2006 32 Contrôle global de la maladie WHO, UNICEF UNFPA Accord en 2005 Objectif : Éliminer tétanos néonatal – Moins de 1 cas par 100,000 naissances vivantes – Éradication impossible car C. Tétani est dans l’environnement

33 IFSI SUD - 20/10/2006 33 Stratégies Augmenter % des femmes vaccinées avec le Toxoid Administrer le vaccin à toutes les femmes en âge de procréer dans les régions à haut risque: Campagne en 3 round Promouvoir l’accouchement propre Surveillance et déclaration des cas

34 IFSI SUD - 20/10/2006 34 Vaccination Doses de TT et TDQuand?Durée de protection 1 Premier contact ou dès que possible en grossesse _ 2 4 sem après TT ou TD 1 1-3 ans 3 6 mois après TT2 ou TD2 5 ans 4 Plus d’un an après TT3 ou TD3 10 ans 5 Plus d’un an après TT4 ou TD4Pour toute les années de procréation

35 IFSI SUD - 20/10/2006 35

36 IFSI SUD - 20/10/2006 36 Conclusion « Maladie inexcusable » (mais non éradicable), le tétanos demeure une réalité: – cause majeure de mortalité périnatale et chez l’enfant dans le tiers-monde – Une vingtaine de cas/ an en France (femmes âgées mal vaccinées) De « nouvelles victimes » sont à prévoir au sein d’une population sous- médicalisée (toxicomanes, migrants…) Le suivi vaccinal et l’immunothérapie en cas de doute devant une plaie tétanigène sont fondamentaux (mortalité = 30% en réanimation)


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