L. Beretz Pharmacien Chef de service

Présentation au sujet: "L. Beretz Pharmacien Chef de service"— Transcription de la présentation:

1 « Qualité du circuit du médicament et prévention des risques d ’erreurs médicamenteuses »
L. Beretz Pharmacien Chef de service Responsable du pôle Pharmacie-Pharmacologie

2 Le circuit du médicament Processus à risques importants
combien de décès dus aux accidents de la route ? environ 5000 par an dus aux erreurs médicamenteuses ? 9 000 à par an (ville et hôpital) combien d'EIM à l’hôpital par an ? à évènements iatrogènes médicamenteux graves et évitables (conduisant à une hospitalisation, comorbidité ou prolongement d’une hospitalisation…) iatrogénie médicamenteuse : catastrophe sanitaire silencieuse L. Beretz

3 Erreur de retranscription
Une patiente de 96 ans hospitalisée en unité de soins longue durée, bénéficie d ’un traitement à base de Digoxine. La prescription médicale dans le dossier patient est : Digoxine buvable 1 ml/ 50 µg par jour. La Digoxine buvable n’est pas référencée dans l’établissement. L’infirmière retranscrit Digoxine 1 cpr par jour. La patiente a absorbé 1 cpr de Digoxine 250 µg par jour pendant une semaine, au bout de laquelle elle a présenté des signes cliniques de l’intoxication digitalique. Une digoxinémie est demandée. La patiente est décédée à l ’arrivée des résultats 6 µg / l ( µg / l). .Cas n° 10 EIM  EM  Type d’erreur médicamenteuse Avérée  .Étape du circuit du médicament Administration  .Nature de l’erreur médicamenteuse (Cf tableau NCC MERP) Erreur de forme galénique qui a entraîné un surdosage .Causes racines de l’erreur médicamenteuse (Cf tableau avec arbre des causes NCC MERP) 1 – problème de connaissance 2 - pratique défectueuse car il n’existe pas de dispensation pharmaceutique avec une délivrance nominative journalière en dose unitaire 3 – problème d’information 4 – manque de personnel, surmenage car détection du problème clinique tardif 5 – pratique défectueuse: la retranscription est proscrite .Degré de gravité de l’événement iatrogène médicamenteux (Cf tableau NCC MERP) I  .Mesures d’évitabilité Vos propositions 1 – Dispensation pharmaceutique journalière avec préparation galénique 2 – Dose unitaire par l’industrie pharmaceutique correcte 3 – Organisme d’état validant le conditionnement des médicaments 4 - Informatisation de la prescription médicale 5 – Élaboration de pratiques professionnelles interdisant la retranscription de la prescription médicale 6 – Amélioration des connaissances 7 - Affectation de personnel supplémentaire L. Beretz

4 Erreur de prescription
Un patient de 55 ans (70 kg) est hospitalisé en unité de soins intensifs. L’interne prescrit un traitement anti-infectieux comportant de la Gentalline® à la posologie de 500 mg 2 fois par jour. L’ordonnance est analysée par le pharmacien avant préparation et délivrance journalière nominative. Après obtention des données anthropométriques : 70 kg et 69 µmole/l de créatininémie, le pharmacien intervient auprès du médecin. L’anesthésiste réanimateur corrige la prescription. Le patient recevra 120 mg 2 fois par jour. EIM  EM  EI  Défaut de soins  Mésusage  Autre  Ne pas aller plus loin si EI coché Type d’erreur médicamenteuse Potentielle  Avérée  Étape du circuit du médicament Prescription  Transcription  Analyse ordon  Préparation  Délivrance  Administration  Suivi  Autre…………………………. Nature de l’erreur médicamenteuse (Cf tableau NCC MERP) ……………………….……………………………………………. Causes racines de l’erreur médicamenteuse (Cf tableau avec arbre des causes NCCMERP) 1 - ………………………………………………………………. 2 - ………………………………………………………………. 3 - ………………………………………………………………. 4 - ………………………………………………………………. 5 - ………………………………………………………………. Degré de gravité de l’événement iatrogène médicamenteux (Cf tableau NCC MERP) A  B  C  D  E  F  G  H  I  .Mesures d’évitabilité Vos propositions L. Beretz

5 Prescription orale Erreur d’ administration
L’enfant X…, âgée de 8 mois est hospitalisée dans le service de pédiatrie du centre hospitalier de L…. pour une pyélonéphrite traitée par Augmentin®. Au vu des résultats de l’antibiogramme, le pédiatre modifie le traitement et prescrit de la Nétromicine 20mg 2 fois par jour. La posologie est calculée sur une feuille volante et prescrite oralement . L’infirmière présente, comprend et note 200mg. Elle administre le traitement à 18h30 en perfusion IV à l’enfant. A 20h30, l’infirmière de nuit au moment des transmissions, constate le problème et en informe aussitôt le pédiatre. L’enfant est transférée au CHU voisin pour dialyse. Les parents portent plainte et le centre hospitalier de L… est condamné par le tribunal administratif de N… à verser à la famille la somme de 10000FF. EIM  EM  EI  Défaut de soins  Mésusage  Autre  Ne pas aller plus loin si EI coché Type d’erreur médicamenteuse Potentielle  Avérée  Étape du circuit du médicament Prescription  Transcription  Analyse ordon  Préparation  Délivrance  Administration  Suivi  Autre…………………………. Nature de l’erreur médicamenteuse (Cf tableau NCC MERP) ……………………….……………………………………………. Causes racines de l’erreur médicamenteuse (Cf tableau avec arbre des causes NCC MERP) 1 - ………………………………………………………………. 2 - ………………………………………………………………. 3 - ………………………………………………………………. 4 - ………………………………………………………………. 5 - ………………………………………………………………. Degré de gravité de l’événement iatrogène médicamenteux (Cf tableau NCC MERP) A  B  C  D  E  F  G  H  I  Mesures d’évitabilité Vos propositions L. Beretz

6 Erreur de retranscription Erreur de préparation Erreur d’ administration
Un patient atteint d'un lymphome, suivi dans un service d'hématologie clinique de novembre 2000 à juin 2001 en rechute précoce. Mise en œuvre du protocole de chimiothérapie DHAP en décembre 2001 : Cisplatine à 100 mg/m2 mal supporté. En janvier, à la cure suivante, remplacement du Cispatine par 750 mg de Carboplatine (le 17 janvier 2002). Transcription de la prescription par l'interne en médecine sur une fiche de protocole type DHAP pré-imprimée : le dosage d'antimitotique correspondant au Carboplatine est bien modifié, mais le nom du produit n’est pas changé. Préparation d’ une perfusion de 15 flacons de 50 mg par l'infirmière. Administration et décès du patient le 4 février 2002. Organisation du circuit à noter: - distribution globale des médicaments - absence de préparation des doses individuelles d'anticancéreux dans une unité pharmaceutique spécialisée. EIM  EM  EI  Défaut de soins  Mésusage  Autre  Ne pas aller plus loin si EI coché Type d’erreur médicamenteuse Potentielle  Avérée  Étape du circuit du médicament Prescription  Transcription  Analyse ordon  Préparation  Délivrance  Administration  Suivi  Autre…………………………. Nature de l’erreur médicamenteuse (Cf tableau NCC MERP) ……………………….……………………………………………. Causes racines de l’erreur médicamenteuse (Cf tableau avec arbre des causes NCC MERP) 1 - ………………………………………………………………. 2 - ………………………………………………………………. 3 - ………………………………………………………………. 4 - ………………………………………………………………. 5 - ………………………………………………………………. Degré de gravité de l’événement iatrogène médicamenteux (Cf tableau NCC MERP) A  B  C  D  E  F  G  H  I  Mesures d’évitabilité Vos propositions L. Beretz

7 Erreur de retranscription Erreur de dispensation Erreur d’ administration
Une jeune fille de 22 ans est hospitalisée pour sa cinquième séance de chimiothérapie anticancéreuse dans le cadre du traitement d’une tumeur maligne. Les cures précédentes se sont déroulées sans incidents. Pour cette cure, l’interne omet de reporter sur la fiche de prescription le détail et la posologie des produits à administrer parmi lesquels du VEHEM® alors appelé VM26, à la posologie de 60mg/m2 toutes les 4 semaines. De son côté une infirmière retranscrit VELBE® sur la fiche infirmière d’administration. Le lendemain, une autre infirmière, se référant à la fiche infirmière, commande 10 flacons de VELBE® 10mg au service de pharmacie au lieu des deux ampoules de VEHEM® 50mg/5ml. Le pharmacien les délivre alors que pendant les 10 mois précédents seulement 5 ampoules avaient été délivrées dans le service de soin. C’est finalement 95mg de VELBE® qui sont administrés (posologie maximale 18mg/m2) ce qui provoque le décès de la malade une semaine plus tard. EIM  EM  EI  Défaut de soins  Mésusage  Autre  Ne pas aller plus loin si EI coché Type d’erreur médicamenteuse Potentielle  Avérée  Étape du circuit du médicament Prescription  Transcription  Analyse ordon  Préparation  Délivrance  Administration  Suivi  Autre…………………………. Nature de l’erreur médicamenteuse (Cf tableau NCC MERP) ……………………….……………………………………………. Causes racines de l’erreur médicamenteuse (Cf tableau avec arbre des causes NCC MERP) 1 - ………………………………………………………………. 2 - ………………………………………………………………. 3 - ………………………………………………………………. 4 - ………………………………………………………………. 5 - ………………………………………………………………. Degré de gravité de l’événement iatrogène médicamenteux (Cf tableau NCC MERP) A  B  C  D  E  F  G  H  I  Mesures d’évitabilité Vos propositions L. Beretz

8 Erreur de dispensation Erreur d’ administration
5 novembre 2001, une personne du service … vient à la pharmacie avec un bon de commande d’Isoptine® 40 mg pendant les heures de garde de la pharmacie. L’interne de garde délivre du Verapamil-ratiopharm® 120 mg. Celui-ci est administré, pendant 3 jours, à la dose de deux comprimés par jour à la place du l’Isoptine® 40 mg initialement prescrit à raison de deux comprimés par jour. En date du 9 novembre, le patient présente des signes cliniques semble-t-il liés à un surdosage Verapamil-ratiopharm® avec bradycardie (40-50 battements par minute), une tension artérielle baissée (TA = 45) et un bloc auriculo ventriculaire de degrés 3 à l’ECG. Après avis cardiologique, le patient est mis sous surveillance électrocardiologique avec scope. Le patient est informé de l’événement iatrogène médicamenteux . Le lendemain, il présente une hémorragie digestive (sans lien avec l’EIM), mais la bradycardie induite par le surdosage provoque un état de choc par défaut d’adaptation cardiovasculaire à la perte sanguine. EIM  EM  EI  Défaut de soins  Mésusage  Autre  Ne pas aller plus loin si EI coché Type d’erreur médicamenteuse Potentielle  Avérée  Étape du circuit du médicament Prescription  Transcription  Analyse ordon  Préparation  Délivrance  Administration  Suivi  Autre…………………………. Nature de l’erreur médicamenteuse (Cf tableau NCC MERP) ……………………….……………………………………………. Causes racines de l’erreur médicamenteuse (Cf tableau avec arbre des causes NCC MERP) 1 - ………………………………………………………………. 2 - ………………………………………………………………. 3 - ………………………………………………………………. 4 - ………………………………………………………………. 5 - ………………………………………………………………. Degré de gravité de l’événement iatrogène médicamenteux (Cf tableau NCC MERP) A  B  C  D  E  F  G  H  I  Mesures d’évitabilité Vos propositions L. Beretz

9 Erreur d’ administration
Le 25 octobre 1997, une handballeuse victime d’une rupture du tendon d ’Achille au cours d’un match. Déclare une allergie à l ’iode. Opération sous rachianesthésie : préparation du champ opératoire à la chlorhexidine ponction lombaire avec la bupivacaine simultanée. Confusion des liquides incolores disponibles tous les deux dans une cupule inox stérile. Le flacon A de chlorhexidine n'avait pas été mélangé au flacon B contenant de l'azorubidine. Injection par l'anesthésiste par voie intra-rachidienne de la chlorhexidine au lieu de la bupivacaine. Patiente placée en réanimation. A présenté une incapacité temporaire totale jusqu'au 6 février 1998. Expertise du lien de causalité entre l'inversion des produits et les séquelles permanentes qui imposent le fauteuil roulant et comportent des troubles sphinctériens imposant autosondage et évacuation assistée. Décision du 19 décembre 2000 du tribunal administratif : condamnation du CHU de Grenoble à verser F à la CPAM et F d'indemnités à la victime + une rente de F par an. Patiente décédée à ce jour. .Cas n° 11 EIM  EM  Type d’erreur médicamenteuse Avérée  .Étape du circuit du médicament Préparation  Administration  .Nature de l’erreur médicamenteuse (Cf tableau NCC MERP) Erreur de médicament: Chlorhexidine à la place de Bupivacaïne .Causes racines de l’erreur médicamenteuse (Cf tableau avec arbre des causes NCC MERP) 1 – Pratique défectueuse qui consiste à déconditionner un médicament stérile dans une cupule afin de faciliter le prélèvement en seringue 2 – Pratique défectueuse car il n’existe pas de préparation galénique pharmaceutique des doses de médicaments prêts à l’emploi .Degré de gravité de l’événement iatrogène médicamenteux (Cf tableau NCC MERP) H  .Mesures d’évitabilité Vos propositions 1 – mise en place d’une dispensation pharmaceutique avec une préparation galénique et une délivrance nominative journalière en dose unitaire des médicaments, notamment au bloc opératoire 2 – Rédaction des pratiques professionnelles opposables où la dispensation pharmaceutique est obligatoire L. Beretz

10 Erreur d’ administration
Liberation - samedi 02 octobre :00 Mort de Malo, enfant de 12 ans, par surdosage de morphine Clinique privée lyonnaise. Banale opération de l'appendice un samedi matin. Intervention normale: la mère de l’enfant avait pu lui parler au réveil. Prescription du médecin pour traitement de la douleur post- opératoire: 5 milligrammes de morphine. Dosage des ampoules exprimé en pourcentage par ml. Infirmier intérimaire se trompe d'ampoule. Administration dans la seringue de cinq ampoules dosées à 10 mg, au lieu d'1 mg soit dix fois la dose de morphine prescrite. .Cas n° 11 EIM  EM  Type d’erreur médicamenteuse Avérée  .Étape du circuit du médicament Préparation  Administration  .Nature de l’erreur médicamenteuse (Cf tableau NCC MERP) Erreur de médicament: Chlorhexidine à la place de Bupivacaïne .Causes racines de l’erreur médicamenteuse (Cf tableau avec arbre des causes NCC MERP) 1 – Pratique défectueuse qui consiste à déconditionner un médicament stérile dans une cupule afin de faciliter le prélèvement en seringue 2 – Pratique défectueuse car il n’existe pas de préparation galénique pharmaceutique des doses de médicaments prêts à l’emploi .Degré de gravité de l’événement iatrogène médicamenteux (Cf tableau NCC MERP) H  .Mesures d’évitabilité Vos propositions 1 – mise en place d’une dispensation pharmaceutique avec une préparation galénique et une délivrance nominative journalière en dose unitaire des médicaments, notamment au bloc opératoire 2 – Rédaction des pratiques professionnelles opposables où la dispensation pharmaceutique est obligatoire L. Beretz

11 Problème d’étiquetage
Responsabilité du laboratoire fabriquant le produit invoquée: il existe sur le marché deux modes d'étiquetage, ce qui est source de confusion L ’Afssaps confirme le problème. «Des ampoules étiquetées en pourcentages et en milligrammes coexistent, admet-elle. Celles qui mentionnent 1% par ml contiennent 10 mg par ml. Il est possible qu'en lisant trop vite, l'infirmier ait administré 50 mg alors qu'il pensait en administrer 5.» Le laboratoire Aguettant avait déjà reçu des réclamations concernant l'étiquetage en pourcentages. Il avait entrepris de retirer du marché les ampoules concernées. Suite à l’accident, l'Afssaps, impose désormais le retrait immédiat…. .Cas n° 11 EIM  EM  Type d’erreur médicamenteuse Avérée  .Étape du circuit du médicament Préparation  Administration  .Nature de l’erreur médicamenteuse (Cf tableau NCC MERP) Erreur de médicament: Chlorhexidine à la place de Bupivacaïne .Causes racines de l’erreur médicamenteuse (Cf tableau avec arbre des causes NCC MERP) 1 – Pratique défectueuse qui consiste à déconditionner un médicament stérile dans une cupule afin de faciliter le prélèvement en seringue 2 – Pratique défectueuse car il n’existe pas de préparation galénique pharmaceutique des doses de médicaments prêts à l’emploi .Degré de gravité de l’événement iatrogène médicamenteux (Cf tableau NCC MERP) H  .Mesures d’évitabilité Vos propositions 1 – mise en place d’une dispensation pharmaceutique avec une préparation galénique et une délivrance nominative journalière en dose unitaire des médicaments, notamment au bloc opératoire 2 – Rédaction des pratiques professionnelles opposables où la dispensation pharmaceutique est obligatoire L. Beretz

12 Autres problèmes impliqués dans l’accident:
A la clinique du Val d'Ouest, lorsque les soignants se sont rendus compte que le garçon avait perdu connaissance, un anesthésiste a prescrit un antidote, le Narcan. Mais le produit a été cette fois sous- dosé. L'anesthésiste ignorant la quantité de morphine injectée, et l'infirmier demeurant injoignable, l'enfant a reçu dix fois moins de Narcan que nécessaire. Placement suffisamment tôt sous assistance respiratoire ? Et s'il n'aurait pas fallu le transférer beaucoup plus vite vers le service pas de service de réanimation à la clinique Transfert vers un hôpital compétent le dimanche matin à 8 heures. Admission du garçon finalement à l'hôpital Debrousse, à 11 heures, en état de mort cérébrale, le cerveau étant resté trop longtemps sans irrigation. .Cas n° 11 EIM  EM  Type d’erreur médicamenteuse Avérée  .Étape du circuit du médicament Préparation  Administration  .Nature de l’erreur médicamenteuse (Cf tableau NCC MERP) Erreur de médicament: Chlorhexidine à la place de Bupivacaïne .Causes racines de l’erreur médicamenteuse (Cf tableau avec arbre des causes NCC MERP) 1 – Pratique défectueuse qui consiste à déconditionner un médicament stérile dans une cupule afin de faciliter le prélèvement en seringue 2 – Pratique défectueuse car il n’existe pas de préparation galénique pharmaceutique des doses de médicaments prêts à l’emploi .Degré de gravité de l’événement iatrogène médicamenteux (Cf tableau NCC MERP) H  .Mesures d’évitabilité Vos propositions 1 – mise en place d’une dispensation pharmaceutique avec une préparation galénique et une délivrance nominative journalière en dose unitaire des médicaments, notamment au bloc opératoire 2 – Rédaction des pratiques professionnelles opposables où la dispensation pharmaceutique est obligatoire L. Beretz

13 Récents cas d'erreurs médicamenteuses médiatisés
25/12/ Paris- Un enfant de trois ans est décédé à l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul - flacon de chlorure de magnésium à la place de sérum glucosé - erreur dans le circuit logistique ? étiquettes bleues semblables ? 02/01/2009 – Paris - Un nourrisson de 6 mois est décédé à l'hôpital Necker, où il avait été transféré à la suite d'une «suspicion d'erreur» intervenue à l'hôpital de pédiatrie et de rééducation de Bullion (Yvelines) - erreur d’administration - vitesse de perfusion du substitut nutritif L. Beretz

14 Les accidents à l'hôpital
relativement fréquents parfois graves souvent évitables… “ événement qui ne serait pas survenu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de la survenue de cet événement ” (P.Michel, JL. Quenon, AM. De Sarasqueta et al) L. Beretz

15 Les accidents à l'hôpital
sont le résultat des défaillances du système des défaillances patentes concernent les individus: opérateurs de première ligne, infirmières, soignants erreur humaine prédominante des défaillances latentes circonstances favorisantes l ’organisation les facteurs humains doivent être prévenus par une gestion des risques adaptée L. Beretz

16 La description et l ’analyse de certains accidents
l’accident naît d'un scénario qui est une combinaison d'évènements pour comprendre son mécanisme de déclenchement, la description des circonstances de survenue de l'erreur médicamenteuse est très utile... L. Beretz

17 Le scénario d ’un accident est une succession de défaillances actives et des conditions latentes
Procédures de contrôle Erreurs latentes Les « plaques de défenses »… ne sont pas étanches actives Organisation Accident Interception Autodétection et récupération Personnel manquant Formation continue retardées Plateau technique incomplet D’après REASON 1993 L. Beretz

18 Le risque médicamenteux nosocomial Concepts et définitions
pathologie iatrogène  toute pathologie provoquée par un acte de soin pathologie iatrogène nosocomiale toute pathologie iatrogène résultant d’une hospitalisation ou contractée à l’hôpital L. Beretz

19 Le risque médicamenteux nosocomial Concepts et définitions
événement iatrogène médicamenteux (SFPC – AAQTE: groupe de travail sur la sémantique de l’erreur médicamenteuse ) tout dommage survenant chez le patient, lié à sa prise en charge médicamenteuse et résultant de soins appropriés, de soins inadaptés ou d’un déficit de soins. l’événement indésirable médicamenteux comprend les effets indésirables dans les conditions normales d’utilisation du médicament, les dommages consécutifs à un mésusage, les dommages secondaires à une erreur médicamenteuse, notamment d’omission L. Beretz

20 Les évènements iatrogènes médicamenteux E
Les évènements iatrogènes médicamenteux E. Schmitt : Le risque médicamenteux nosocomial, Edt. Masson 1999 Évènements iatrogènes médicamenteux responsables de l ’hospitalisation 6% Évènements iatrogènes médicamenteux inévitables Effets indésirables 0,2% à 5,3% Événements iatrogènes médicamenteux évitables 3% Pathologie iatrogène Infections nosocomiales 6% Pathologie nosocomiale Fréquence exprimée en % des admissions ou dossiers L. Beretz

21 Le risque médicamenteux nosocomial Concepts et définitions
effets indésirables « réaction nocive et non voulue à un médicament, se produisant aux posologies normalement utilisées chez l’homme pour la prophylaxie, le diagnostic ou le traitement d’une maladie ou la modification d ’une fonction physiologique, ou résultant d ’un mésusage du médicament ou du produit » mésusage « utilisation non conforme aux recommandations du résumé des caractéristiques du produit mentionné à l ’article R 5128 du C.SP., à l ’exclusion d ’un usage abusif » L. Beretz

22 Le risque médicamenteux nosocomial Concepts et définitions
effets indésirables à déclarer au centre régional de pharmacovigilance médicament à l'origine de l' évènement généralement inconnu conduit à s'interroger sur le médicament et sa pharmacologie 2 types d'actions recherche d'imputabilité = lien avec le médicament analyse de l'évitabilité : facteurs d'exposition des patients à la prise du médicament possibilités d'atténuation ou de suppression de l'exposition L. Beretz

23 Le risque médicamenteux nosocomial Concepts et définitions
effets indésirables font l’ ’objet d’ actions décidées de la part de l’AFSSAPS décisions possibles information limitation des indications retrait L. Beretz

24 Le risque médicamenteux nosocomial Concepts et définitions
défaut de qualité d ’un médicament caractéristiques du produit non conformes à ce qui est attendu source potentielle d’incident lors de la manipulation ou de l'utilisation d'un médicament (difficulté de dissolution, précipité, couleur anormale, fuite du contenant etc…) à déclarer à la pharmacie fait l’ ’objet d’ actions décidées de la part de la pharmacie en concertation avec l ’AFSSAPS et les fournisseurs L. Beretz

25 Le risque médicamenteux nosocomial Concepts et définitions
erreur médicamenteuse toute erreur survenant au sein du circuit du médicament quel que soit le stade au niveau duquel elle est commise (prescription, dispensation, préparation, ou administration), quel que soit l ’acteur du circuit qui la commette (médecin, pharmacien, infirmier, préparateur ou malade), qu ’elle soit due à la conception du circuit du médicament, à son organisation, ou à la communication en son sein et quelles qu ’en soient les conséquences. Lorsqu ’il ne s ’agit pas d ’une erreur de prescription, une erreur médicamenteuse est définie comme toute déviation par rapport à la prescription de médicament par le médecin, telle qu ’elle est inscrite dans le dossier du patient. ». L. Beretz

26 Le risque médicamenteux nosocomial Concepts et définitions
erreur médicamenteuse à déclarer à la pharmacie médicament à l'origine de l' évènement généralement connu conduit à s'interroger sur l'organisation des soins et des circuits des médicaments recherche vise à identifier les défaillances du système évitable par définition fait l’ ’objet d’ actions décidées de la part de l ’institution L. Beretz

27 La détection des erreurs médicamenteuses
diversité des méthodes notification spontanée et rapports d’incidents observation directe analyse rétrospective des documents (dossiers médicaux) analyses biologiques (dosages de médicaments, examens microbiologiques, biochimiques, hématologiques…) analyse des omissions par les retours non administrés des résultats difficiles à comparer... L. Beretz

28 La connaissance des erreurs médicamenteuses
aux Etats-Unis près de 1000 publications anglo-saxonnes pendant la période allant de 1995 à ce jour rapport de Institute Of Medecine publié en 1999 (To err is human : building a safer health system) taux inacceptable d'erreurs médicamenteuses priorité de santé publique L. Beretz

29 La connaissance des erreurs médicamenteuses
en France, pas d'autant de recul mais... mobilisation des différents acteurs de santé et des pouvoirs publics en cours Réseau Epidémiologique de l’Erreur Médicamenteuse (REEM) depuis 2000 sensibilisation des médias (sept.-oct. 2004) des publications récentes L. Beretz

30 Le risque iatrogène dans les établissements de santé à l’étranger
L’étude HMPS (Harvard Medical Practice Study) aux États-Unis – New York – 1991 séjours hospitaliers 19% des EI sont des accidents médicamenteux 14% des EI sont des infections nosocomiales 13% des EI sont des accidents liés aux actes chirurgicaux 8% des EI sont des erreurs diagnostiques et thérapeutiques Le Sentinel Event Program de la JCAHO aux États-Unis 1 747 événements iatrogènes entre 1995 et 2002 16,5% des EI sont des suicides 12,3% des EI sont des complications opératoires et périopératoires 11,4% des EI sont des erreurs médicamenteuses 11,3% des interventions chirurgicales du mauvais côté ou autre patient 1,4% des accidents d’anesthésie L. Beretz

31 Estimation du risque iatrogène grave dans les établissements de santé en France (ERI)
Les enseignements d’une étude pilote dans la région Aquitaine Direction de la Recherche, des Etudes, de l ’Evaluation et des Statistiques – 2002 778 patients hospitalisés 241 événements iatrogènes (EI) 174 patients présentent un EI 50% des EI sont considérés comme évitables 40% des EI sont cause de l’hospitalisation 20% de tous les EI ont pour origine le médicament Article joint dans la documentation L. Beretz

32 Etude Nationale des Evénements Indésirables liés aux processus de Soins
ENEIS 2005 – DRESS et CCECQA Patients Journées d’Hospitalisation (JH) 450 EIG 45,5% des EIG causes d’hospitalisation 3,9% des séjours 54,5% des EIG identifés pendant l’hospitalisation 6,6‰ d’EIG densité d’incidence rapportée à 1000 JH L. Beretz

33 Les EIG causes d’hospitalisation
Etude Nationale des Evénements Indésirables liés aux processus de Soins ENEIS 2005 – DRESS et CCECQA Les EIG causes d’hospitalisation Part du total des EIG Part des EIG évitables Interventions chirurgicales 41% 29% Médicaments 38% 50% Infections liées aux soins 21% 44% L. Beretz

34 Les EIG identifiés durant le séjour
Etude Nationale des Evénements Indésirables liés aux processus de Soins ENEIS 2005 – DRESS et CCECQA Les EIG identifiés durant le séjour Part du total des EIG Part des EIG évitables Interventions chirurgicales 49% 31% Médicaments 20% 42% Infections liées aux soins 22% 30% L. Beretz

35 Etude Nationale des Evénements Indésirables liés aux processus de Soins
ENEIS 2005 – DRESS et CCECQA Entre et EIG évitables / an surviennent pendant l’hospitalisation 3 grands mécanismes interventions chirurgicales médicaments - psychotropes chez les personnes âgées - prévention du risque thrombo-embolique - 1.5% des hospitalisations en urgence dus à EIGM infections liées aux soins 85% des EIG analysés : présence de causes latentes L. Beretz

36 Quelques études françaises sur les erreurs médicamenteuses …
Journées d'hospit 490 26 860 88 Prescription Inf* Non Inf - Délivrance Aut** N Aut - 502 Administration Inf Non Inf - 132 EM / 1000 JH 3 520 19 1500 Patients 49 186 26 FONTAN JE Pédiatrie THILLY N EHPAD TISSOT E USI * Informatisée ** Automatisée FONTAN JE & Coll. Medication errors in hospitals : computerized unit dose drug dispensing system versus ward stock distribution system Pharm Word Sci 2003, 25 (3) : 112 – 117 THILLY N & Coll. Contribuer à la performance du circuit du médicament et concrétiser le rôle propre du préparateur. 4ème forum AAQTE , 2002 Nancy TISSOT E & Coll. Medication errors at the administration stage in an intensive care unit. Intensive Care Medicine, 1999, 25: L. Beretz

37 Le circuit du médicament Processus à risques importants
L. Beretz

38 Le circuit du médicament Processus à risques importants Niveaux d’interception des erreurs
Diagnostic et évaluation du patient Décision thérapeutique et prescription Analyse pharmaceutique de la prescription Préparation Délivrance Administration du médicament au patient Evaluation de la réponse au traitement 40% 1,5 % 8,5 % 15 % 5 % analyse pharmaceutique (40 %) préparation galénique (1,5 %) délivrance des médicaments (8,5%) administration (15 %) suivi thérapeutique (5 %) L. Beretz

39 Le bilan des 319 déclarations du réseau REEM Détection des erreurs
étape initiale de l’erreur prescription ( 39 % ) transcription ( 17 % ) préparation galénique ( 4 % ) délivrance des médicaments ( 21 % ) administration (18 % ) suivi thérapeutique ou clinique (0,3 % ) 2 types d ’erreurs potentielles avant administration (51 %) avérées (49 %) L. Beretz

40 Les médicaments impliqués
279 médicaments différents classes thérapeutiques anti-infectieux (pénicillines, quinolones, macrolides, antiviraux) (48 cas) antinéoplasiques (22 cas) analgésiques centraux (21 cas) anticoagulants (17 cas) anti-hypertenseurs (16 cas) neuroleptiques (9 cas) anticonvulsivants (8 cas) antiarythmiques (7 cas) digitaliques (7 cas) … L. Beretz

41 Les médicaments impliqués
antinéoplasiques et digitaliques à l'origine du plus grand nombre d'accidents à conséquences cliniques graves L. Beretz

42 Les conséquences cliniques
surveillance accrue : 55 cas préjudice temporaire : 37 cas intervention médicale ou traitement correcteur : 11 cas allongement du séjour hospitalier : 8 cas transfert en soins intensifs : 3 cas hospitalisation : 1 cas préjudice permanent : 1 cas mise en jeu du pronostic vital : 2 cas décès : 2 cas L. Beretz

43 La nature de l’erreur erreur de dose: 119 cas (37 %)
surdosage : 22 % sous dosage :9,5% dose supplémentaire non prescrite : 5 % erreur de médicament : 59 cas (18,5 %) erreur de posologie : 31 cas (9,7%) erreur d'omission : 28 cas (9%) erreur de patient (confusion entre patients) : 29 cas (9%) erreur de suivi thérapeutique : 29 cas (9%) erreur de forme galénique : 8 cas (2,5%) L. Beretz

44 La nature de l’erreur médicament périmé ou détérioré : 5 cas (1,6 %)
erreur de voie d'administration : 4 cas (1,3%) voie intra-thécale au lieu de la voie intraveineuse voie IV au lieu de la voie IM voie IV au lieu de la voie locale voie IV au lieu de la voie orale erreur de technique d'administration : 3 cas erreur de durée d'administration : 1 cas erreur de moment d'administration : 1 cas L. Beretz

45 La criticité de l’ erreur
Criticité = Fréquence x Gravité x nonDétectabilité L. Beretz

46 Les causes des erreurs problèmes de communication : 130 cas
erreur de communication écrite 79 cas illisibilité de l'écriture erreur d’interprétation de l’ordonnance 66 cas erreur de communication verbale 9 cas L. Beretz

47 L. Beretz

48 Les causes des erreurs confusions entre différents noms de médicaments :  43 cas erreurs de dénomination par confusion entre noms de spécialités qui se ressemblent par leur préfixe dans la majorité des cas plus rarement par leur suffixe par homonymie ou par homophonie à l'origine d'erreurs de médicament et de dose plus fréquents, plus graves à l'hôpital qu'en ville confusion sur la dénomination chimique plus rare facteurs d ’environnement L. Beretz