SOFGRES Anne-Monique CUNY Brigitte BISSAUGE

Présentation au sujet: "SOFGRES Anne-Monique CUNY Brigitte BISSAUGE"— Transcription de la présentation:

1 SOFGRES Anne-Monique CUNY Brigitte BISSAUGE
AFEV 16 mai Informatisation de la prise en charge médicamenteuse : Cartographie des risques et Eléments de sécurisation Compte rendu d’atelier du 28/01/14 SOFGRES Anne-Monique CUNY Brigitte BISSAUGE

2 Présentation de la SOFGRES
SOCIETE FRANCAISE DE GESTION DES RISQUES EN SANTE association loi créée en 2002, qui a pour objectifs de : développer, promouvoir et contribuer à l'évolution des connaissances et des savoir-faire en gestion des risques dans les établissements de santé ; favoriser les échanges et la formation des professionnels ; promouvoir les actions de recherche et les travaux scientifiques dans ce domaine. La SoFGRES participe au développement de la politique nationale de réduction des risques en établissement de santé. Elle regroupe des compétences et des ressources nécessaires à sa mise en œuvre. Participe à plusieurs groupes de travail nationaux DGOS, HAS, …

3 Conseil d’administration SOFGRES
Gilbert Mounier : Président, Consultant Brigitte Bissauge : Secrétaire, Gestionnaire de risques, Paris, Jacques Ragni : Secrétaire adjoint, anesthésiste-réanimateur, Coordo GdR associés aux Soins, AP-HM, Marseille Anne-Monique Cuny : Trésorière, Gestionnaire de risques Besançon, Dominique Desuzinges : Trésorière adjointe, Pharmacien, Consultante , Lyon Guillaume Andre : Directeur d'hôpital, CH d’Ajaccio Farès Belal : Responsable qualité et gestion des risques, ProBTP, Paris Henri Bonfait : Chirurgien orthopédiste, Institut Hospitalier Franco-Britannique, Paris Anne Guidat : Médecin anesthésiste réanimateur, Coordo GdR associés aux Soins, CHRU Lille, Lille Jocelyne Longo : Formateur qualité et gestion des risques, IFSI, Rueil-Malmaison Marie-Christine Moll : Médecin coordonnateur des risques, CHU d'Angers, Angers Marc Moulaire : Ingénieur qualité /gestion des risques, GCS HELPAM, Villeneuve de Berg Michel Sfez : Médecin anesthésiste-réanimateur et gestionnaire de risques, Clinique Saint Jean de Dieu, Paris Patrick Triadou : Universitaire en santé publique

4 Les attendus de l’AFEV Quelle organisation et quels outils pour maîtriser l’informatisation de la prise en charge médicamenteuse? Quels outils de signalement des erreurs liées à l’informatisation ? Que peuvent produire les établissements aux EV pour montrer qu’ils étudient les risques informatique / médicament? Comment évaluer ces risques?

5 Contexte de l’atelier SOFGRES + SFPC
Expertise reconnue de la Sofgres en cartographie des risques a priori, atelier nov Lyon Émergence du risque lié à l’informatisation de la pec médicamenteuse Partenariat des 2 associations depuis l’atelier de 2012 : « outils de gestion des risques concernant la prise en charge médicamenteuse » : Travaux des associations + Interdiag ANAP + Diagnostic EHPAD AQUAREL + REMED + …

6 La Société Française de Pharmacie Clinique
La Société Française de Pharmacie Clinique  initie et développe des travaux scientifiques de pharmacie clinique menés par des groupes de travail pluridisciplinaires . La diffusion des résultats est ensuite assurée auprès des membres de la SFPC, des pharmaciens hospitaliers et officinaux par différents canaux: ouvrages, revues scientifiques et site internet. Grands domaines de la pharmacie clinique Le Bon usage des produits de santé. L'optimisation et la sécurisation des traitements des patients L'évaluation clinique et/ou économique des stratégies thérapeutiques La prévention de la iatrogénie. Le développement des vigilances sanitaires. L'information scientifique sur les produits de santé des autres professionnels de santé et des patients. Président :Rémi Varin (CHU Rouen) Vice-président: Rémy Collomp (CHU Nice) Secrétaire général : Catherine Leyrissoux (Officinale, Lanester) Président du Conseil scientifique: Benoit Allenet (CHU Grenoble)

7 La cartographie de risques Travaux SOFGRES
Analyse a priori des risques Vision globale et géographique des vulnérabilités dans un périmètre défini Aide aux décisions de maîtrise des risques S’appuyant sur une méthodologie opérationnelle robuste ( processus + AMDEC) mais simplifiée pour être réalisable en établissement de santé Publications in Risques et Qualité IX -3-Sept 2012 : Vers un référentiel de la cartographie des risques M Moulaire, M Sfez, G Mounier, AM Cuny

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9 Synthèse des présentations du matin Le risque lié à l’informatisation est connu
Logiciels de pharmacie hospitalière, de quoi parle-t-on? Pascale DUGAST Pharmacien, Hôpital des Quinze-vingt au départ : Outil centré métier du pharmacien Décret 27/09/2013 et arrêté 18/11/2013 : informatisation de la pec thérapeutique Outils diversifiés avec leurs bases de données, difficultés d’intégration dans le Système d’Information, surtout + DPI Entrainent des comportements d’adaptation du personnel source d’erreurs

10 Simon LETELLIER Pharmacien, CH l’Aigle – Secrétaire IHE Pharmacy
Synthèse des présentations du matin Le risque lié à l’informatisation est connu Urbanisation de la PEC médicamenteuse Simon LETELLIER Pharmacien, CH l’Aigle – Secrétaire IHE Pharmacy Urbanisation : élaborer le SI hospitalier comme un légo de logiciels Les questions à se poser : Interfaces avec les bases de données médicamenteuses Validation pharmaceutique Gestion de stock pharmacie Délivrance aux services de soins Et extension à la planification des soins, à la traçabilité des produits

11 Programme Hôpital Numérique
Synthèse des présentations du matin Le risque lié à l’informatisation est connu Programme Hôpital Numérique Philippe MANET, Manager ANAP L’informatisation des processus de soins améliore la qualité et la sécurité, participe à l’efficience des organisations Mais l’informatisation fait apparaître de nouveaux risques à maitriser Autodiagnostic des risques liés à l’informatisation PECM Paul TSAMO, Chef de projet ANAP ANAP Arrété 6/04/11 : risque lié à l’informatisation ANAP propose un outil ARICM: autodiagnostic des risques liés au corcuit du médicament Fonctionnel Technique Architecture et organisation interne Conduite du changement

12 Synthèse des présentations du matin Le risque lié à l’informatisation est connu

13 Thomas TIPHINE Pharmacien CH Vendée
Synthèse des présentations du matin Le risque lié à l’informatisation est connu Informatisation de la PEC médicamenteuse : risques et opportunités d’amélioration Thomas TIPHINE Pharmacien CH Vendée Etude systématique des erreurs rencontrées dans l’établissement 2008/ analyse pharmaceutique systématique des prescriptions + Club utilisateur national Résultats : risque nombreux à l’étape prescription ( erreur de médicament, de posologie, de durée, mésusage de l’outil) Risque également lors de l’administration : interfaces de logiciels, gestion des séjours Moyens de maîtrise : formation régulière des utilisateurs, paramétrage amélioré, ergonomie à améliorer, intérêt des clubs utilisateurs

14 Véronique VIALLE Pharmacien CH Bretagne Atlantique
Synthèse des présentations du matin Le risque lié à l’informatisation est connu Connaître, comprendre et lutter contre les erreurs médicamenteuses induites par l’informatisation Véronique VIALLE Pharmacien CH Bretagne Atlantique Recensement des erreurs médicamenteuses liées à l’informatisation en 2008/2009 dans l’établissement -378 lits 35 catégories d’erreurs , la plupart au cours de la prescription : erreurs de posologie, concentration, doses, omission, ou erreur de médicament 3 causes principales : facteur humain, lié au paramétrage de progiciel et à qualité de la formation des utilisateurs; Pb de communication , liés à l’ergonomie Conception complexe des progiciels

15 Aurélie CONSTANS-BRUGEAIS Pharmacien CH Brisson Lisieux
Synthèse des présentations du matin Le risque lié à l’informatisation est connu Outil de signalement et de recommandations pour la sécurisation de l’informatisation Aurélie CONSTANS-BRUGEAIS Pharmacien CH Brisson Lisieux Enquête sur 5 mois auprès des établissements bas Normand avec aide ANSM et SFPC Recueil selon étude MERVEIL et guichet des erreurs médicamenteuses 104 erreurs médicamenteuses liées à l’informatique, dont 69% à prescription : Liées à l’outils : 30 fonctionnalités (par ex. pas d’alerte) , 27bugs Utilisation inappropriée, mésusage par manque de maitrise 47 Excès de confiance dans l’outil

16 Synthèse des présentations du matin Le risque lié à l’informatisation est connu
Editeur de logiciel et GdR liée à l’informatisation du circuit du médicament Véronique JOYEUX Médecin, Chef projet DPI, CHU Rennes Déclaration des EI liés à l’utilisation du logiciel DxCare de Medasys en 2012/13: 91 EI : 30% pb technique, 3% pb de paramétrage, 10% anomalies du logiciel, 36% pb de maîtrise de l’outil, 21% non lié à l’informatique Lise MARIN Coordonnateur R&D Santé Médasys Procédure de gestion des circonstances critiques : 94 EI en 2012/13 75% prescription 10% dossier patient 13% biologie 2% bloc opératoire

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18 Les attendus de l’atelier SOFGRES / SFPC
Objectif immédiat : produire une liste pertinente de défaillances et de points de maitrise classés par priorité, pour faciliter une cartographie de risques à réaliser dans son établissement Dans l’objectif de mutualiser les résultats de la cartographie et produire des recommandations visant au repérage des risques principaux et aux moyens de maitrise identifiés.

19 Méthode Recherche bibliographique et recensement des défaillances connues autour de l’informatisation Atelier regroupant des professionnels qui ont une expertise sur le sujet : soit chargés de la PEC médicamenteuse, soit de l’informatisation

20 Extrait de la Bibliographie utilisée pour préparer les ateliers
Simon Letellier :« Nouvelles technologies de l’information et circuit du médicament à l’hôpital » mai HAS Référentiel de certification des logiciels d’aide à la prescription Nov Juin IGAS Le circuit du médicament à l'hôpital , Cubaynes, Noury, Dahan, Falip, Mai 2011 ANAP outil diagnostiquer les risques liés à l’informatisation du circuit du médicament 2012 Constans-Brugeais, Thèse Informaticovigilance Oct.2011 Lemesle –Analyse des risques liés à l’informatisation /ISSBA 2011 Bibliographie disponible aux adhérents SOFGRES

21 Le travail de chaque atelier
Identifier les défaillances liées à l’informatisation Prioriser par consensus en retenant la notion de pertinence : « cette défaillance vous semble-t-elle pertinente à étudier ? » Vote à main levée sur une échelle de Likert : 0 Pas du tout d’accord 1 Plutôt pas d’accord 2 neutre 3 plutôt d’accord 4 tout à fait d’accord

22 Les participants 51 pharmaciens 10 médecins
8 systèmes d’information (dt 1 informaticien) 10 gestionnaire de risque /qualité 8 conseil / consultant 19 direction, présidence, autres fonctions

23 Les participants Venant de 48 Etablissements de santé publics
Établissements privés ou PSPH 4 Pôles de santé 13 Cabinets, conseils, fournisseurs 24 Institutionnels, associatifs

24 Organisation 3 ateliers :
Les risques liés à la Prescription, Dispensation et Administration dans une prise en charge médicamenteuse informatisée Les risques liés au logiciel et à l’architecture informatique dans une prise en charge médicamenteuse informatisée Les éléments de maitrise repérés dans une prise en charge médicamenteuse informatisée

25 Atelier 1 : Les risques liés à la Prescription, Dispensation et Administration dans une prise en charge médicamenteuse informatisée A partir des risques identifiés dans la biblio, et des risques ajoutés par les participants Chacun des participants vote sur la pertinence du risque ( de 0 à 4 ) Le score de pertinence est une moyenne pondérée des votes

26 Nombre de voix par niveau de pertinence
PRESCRIPTION DEFAILLANCES 1 les critères en rouge ont été rajoutés par le groupe et ne sont pas issus de la biblio Nombre de voix par niveau de pertinence Pertinence moyenne 1 2 3 4 Manque de maîtrise des fonctionnalités complexes (anticoagulants, insuline, par exemple) 27 Non prise en compte d'une alerte concernant le patient 24 3,85 Erreur de sélection d’un médicament 22 3,78 Traitement non poursuivi lors de la mutation d’un patient (d’un service non informatisé dans un service informatisé) 5 21 3,74 Erreur de voie d’administration 8 19 3,7 Interruption automatique de traitement en l'absence de réévaluation (alerte non prise en compte) 7 3,67 Oubli ou erreur de sélection d´une fréquence d´administration (risque d´administration quotidienne au lieu d´une administration unique, par exemple) 18 3,63 Traitement automatiquement répété tous les jours du fait de l'oubli de son arrêt 3,59 Erreur de frappe de la posologie (avec un risque de surdosage par exemple) 6 3,56

27 PRESCRIPTION DEFAILLANCES 2
1 2 3 4 Pertinence moyenne Erreur de sélection de patient 6 17 3,48 Oubli de sélectionner la fonction « si besoin », entraînant un risque d´administration de façon systématique 10 14 3,41 Erreur de sélection d’unité de prescription dans un menu déroulant (5cp au lieu de 5mg) 5 16 3,37 Erreur de saisie des dates de début et de fin de prescription, pouvant entraîner un chevauchement de lignes de prescription sur plan de soins infirmiers avec risque doublon 11 13 Non prise en compte d'une alerte concernant le ou les médicaments (interaction par exemple) 12 Oubli d’arrêt de traitement des voies injectables lors du relais par voie orale 9 3,3 Prescription conditionnelle non utilisée conduisant à des textes libres ("ne pas administrer ce soir") qui n'apparaissent pas dans le plan de soin 7 15

28 DEFAILLANCES les moins pertinentes < 2.5
PRESCRIPTION Autres DEFAILLANCES Pertinence de 3.2 à 2.5 Erreur de calcul Erreur de saisie d'une donnée relative au patient Oubli de réactivation d'une prescription après la suspension Défauts d’arrêt de prescription (surcharge des écrans/impossibilité de visualiser Non prise en compte des résultats de biologie par absence d'intégration des données PRESCRIPTION DEFAILLANCES les moins pertinentes < 2.5 1 2 3 4 Prescripteur non autorisé (échange des codes d'accès) 5 12 2,48 Erreur de sélection de soluté de perfusion 8 7 2,26 Fractionnement des tâches lié au fractionnement des informations 2,19 Libellé incompréhensible pour le patient (ou pour le pharmacien de ville) dans l'ordonnance de sortie 9 2,15 Prescription réalisée sous le nom d’un des confrères si celui-ci a oublié de se déconnecter 1,74

29 DISPENSATION DEFAILLANCES
1 2 3 4 Non prise en compte d'une alerte concernant le ou les médicaments (interaction par exemple) 5 22 3,81 Non prise en compte d'une alerte concernant le patient 7 17 3,52 Avis pharmaceutique non visible au moment de la délivrance 6 13 3,15 Défaut de traçabilité des avis pharmaceutique 10 11 3,07 Analyse erronée du fait de l'insuffisance du logiciel 8 9 3,04 Erreur de dispensation liée à des défauts d'interfaçage de logiciel 2,96 Impossibilité d'émettre un avis pharmaceutique Erreur sur la recherche d'équivalent 2,93 Analyses pharmaceutiques erronées du fait de la non mise à jour ou de la défaillance des bases de données 2,74 Erreur d'analyse liée à une ergonomie inadaptée 12 2,7 Accès partiel à l'ordonnance si l'interface est défaillante 14 Défaut de délivrance du fait de l'absence de validation informatique de la prescription 2,59 Erreur de frappe dans l'avis pharmaceutique 2,56 Délivrance en excès du fait de l'absence de traçabilité de la première délivrance 2,44 Dispensation d'ordonnance à un patient déjà sorti (séjour non clos) 2,22

30 ADMINISTRATION DEFAILLANCES
1 2 3 4 Surdosage ou sousdosage par omission de traçabilité 6 19 3,63 Erreur de calcul de dose 3,52 Non administration du fait de la visualisation incomplète de la prescription 5 18 3,48 Non prise en compte des commentaires ou prescriptions conditionnelles si les informations sont sur d'autres fenêtres 10 15 Retranscription (avec erreur) du fait de la non disponibilité de l'informatique 17 3,44 Coexistence prescription papier et informatique 3,33 Erreur de sélection du patient Traçabilité différée de l'administration du fait de la non disponibilité de l'informatique au plus près de l'administration 9 12 3,22 Erreur liée au paramétrage des horaires d'administration 11 3,19

31 Conclusion atelier 1 Prescription Dispensation Administration
Les défaillances pertinentes (>3.2) sont 16/37 lors de la prescription, 2/15 lors de la dispensation et toutes 8/9 lors de l’administration Plus de 80% des défaillances pertinentes sont dues à une erreur humaine (individuelle ou liée à l’équipe) La seule défaillance qui a fait l’unanimité porte sur la prescription : Manque de maîtrise des fonctionnalités complexes (anticoagulants, insuline, par exemple) Des défaillances non réglementaires (prescripteur non autorisé par ex) sont considérées comme non pertinentes….

32 LOGICIEL INFORMATIQUE DEFAILLANCES
Atelier 2 : Logiciel et informatique Défaillances 24 participants , mais certains n’ont pas voté LOGICIEL INFORMATIQUE DEFAILLANCES 1 2 3 4 Mauvais interfaçage entre les logiciels (biologie, médicament, chimio, administratif…) 18 3,86 Manque de clarté du plan de soins et de la prescription (voies d'administration, historique, vision d'ensemble…) 5 15 3,67 Défaut d'exploitation de l'intervention pharmaceutique (historique... 11 3,64 Indisponibilité du logiciel (maintenance ou panne) obligeant à des procédures dégradées 9 3,63 Non exhaustivité de l'informatisation 7 3,61 Perte des données 10 3,59 Piratage des informations, consultations non autorisée des données, vol des sauvegardes 6 3,54 Trop d'Alertes ou alertes non structurées 3,5 Risques liés à la complexité du paramétrage 12 3,48

33 LOGICIEL INFORMATIQUE DEFAILLANCES 2
1 2 3 4 Bugs du logiciel 7 11 3,45 Mauvais interfaçage entre les bases de données (Claude Bernard, Vidal…) et le logiciel 9 3,44 Difficultés à prescrire et à administrer des médicaments pour les prescriptions complexes 5 15 3,43 Pas de possibilité de conciliation 10 3,41 Difficultés d'authentification des utilisateurs 6 3,38 Nouvelles versions de logiciels insuffisamment testées (absence de base de test chez l'utilisateur) 3,33 Absence d'alerte concernant les interactions et les allergies médicamenteuses 14 Matériel non adapté au logiciel (écrans, obsolescence…) 8 Défaut de maintenance 3,3 Prescription conditionnelle non utilisée conduisant à des textes libres ("ne pas administrer ce soir") qui n'apparaissent pas dans le plan de soin 3,22

34 LOGICIEL DEFAILLANCES les moins pertinentes
LOGICIEL INFORMATIQUE DEFAILLANCES Pertinence de 3.26 à Temps de réponse trop longs Multiplicité des logiciels Défaut de traçabilité des actions Problèmes de sauvegarde Historique des prescriptions/administrations manquant ou peu exploitables LOGICIEL DEFAILLANCES les moins pertinentes 1 2 3 4 Pertinence Manque de fonctionnalités pour les prescriptions sur sites délocalisées: HAD, CMP 7 6 Malveillance sur les données 5 1,93 Nouvelles versions de logiciels inconnues des utilisateurs 1,7 Insuffisance d'identification des médicaments (DCI, nom commercial) pour les ordonnances de sortie 1,58 Risque de prescription hors livret thérapeutique 9 1,47 Non déconnexion automatique du logiciel après usage bloquant l'accès 8 1,44 Accès en prescription simultanée à un même dossier avec risque de perte de données 1,22

35 Conclusion atelier 2 Logiciel Informatique
19 défaillances pertinentes (>3.2) Dont certaines sont dans les attendus majeurs d’un logiciel, par ex Manque de clarté du plan de soins et de la prescription (voies d'administration, historique, vision d'ensemble…) La plupart des défaillances pertinentes sont liées au logiciel et non au matériel Les défaillances liées aux interfaces à la sortie sont systématiquement peu pertinentes ( il y a peut être déjà beaucoup à faire en interne ! )

36 Atelier 3 : Eléments de maîtrise 29 participants
ELEMENTS DE MAITRISE 1 2 3 4 - paramétrer le logiciel 29 - conclure un contrat de maintenance et d'assistance - assurer la maintenance et l'évolution du logiciel - déclarer et analyser les erreurs - prévoir les budgets d'investissement 28 3,97 - prévoir les budgets de fonctionnement - considérer l'informatisation comme un vrai projet institutionnel (gouvernance) 26 3,9 - former les utilisateurs 27 3,86 - pratiquer l'informaticovigilance, faire des CREX

37 ELEMENTS DE MAITRISE 2 1 2 3 4 - prévoir un plan de formation 5 24
1 2 3 4 - prévoir un plan de formation 5 24 3,83 - assurer la formation en continue notamment pour les nouveaux arrivants - équipe projet dédiée pluri professionnelle pluri catégorielle 6 23 3,79 - sensibiliser les utilisateurs au risque d'erreur - organiser le déploiement 10 19 3,66 - s'assurer de la pertinence et de la mise à jour des bases de données 21 - organiser des réunions: éditeur, prescripteurs, pharmaciens, IDE - tester les nouvelles versions avant déploiement 3,62 - aligner le schéma directeur du système d'information sur le projet d'établissement 13 16 3,55 - anticiper les interfaçages de logiciels 20 - prévoir l'accès au SI au lit du patient 8

38 ELEMENTS DE MAITRISE Moindre pertinence désigner et former un/des référents par unité de soins améliorer l'ergonomie du logiciel maîtriser la pertinence et la lisibilité des alertes pour un profil de patient et un profil d'utilisateur faire adhérer les soignants, les prescripteurs échanger (club utilisateur) prévoir la compatibilité du logiciel sur les outils de mobilité Les moins pertinents : - évaluer les connaissances des utilisateurs après la formation - faire adhérer les informaticiens - choisir un logiciel certifié HAS - être vigilant, relire les prescriptions - prévoir de grands écrans à haute définition

39 Conclusion atelier 3 Eléments de maîtrise
Parmi les 50 éléments de maîtrise identifiés, les 9 premiers font l’unanimité (ou quasiment) : - considérer l'informatisation comme un vrai projet institutionnel (gouvernance) - assurer la maintenance (contrat de maintenance et d'assistance) et l'évolution du logiciel - paramétrer le logiciel - prévoir les budgets d'investissement et les budgets de fonctionnement - former les utilisateurs - déclarer et analyser les erreurs et pratiquer l'informaticovigilance, faire des CREX Les éléments de maîtriser le plus souvent évoqués : « Tester, Former, S’entrainer »

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41 Poursuite du travail Collaboration SOFGRES / SFPC
Mettre en forme des résultats :  juin 2014 Il reste à rapprocher les défaillances au cours de la p.e.c. médicamenteuse (atelier 1)et lors de l’utilisation de l’informatique (atelier 2) avec les éléments de maîtrise identifiés Solliciter les membres Sofgres et SFPC pour réaliser la cartographie des risques dans leur établissement Puis Compiler les résultats cartographie et éléments de maitrise  fin 2014 Elaborer des recommandations pour sécuriser l’informatisation de la prise en charge médicamenteuse  1er trim ?

42 Et poursuite travaux SOFGRES / AFEV : Atelier Compte Qualité ?
DISCUSSION Et poursuite travaux SOFGRES / AFEV : Atelier Compte Qualité ?

43 MERCI DE VOTRE ATTENTION
Adhésion à la SOFGRES Contacts: AM Cuny : B Bissauge : MERCI DE VOTRE ATTENTION