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Traitement de lasthme de lenfant Eric Deneuville Pneumo-pédiatre CHU de Rennes.

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2 Traitement de lasthme de lenfant Eric Deneuville Pneumo-pédiatre CHU de Rennes

3 Asthme de l enfant Maladie chronique de l enfant la plus fréquente Maladie chronique de l enfant la plus fréquente 12% des enfants en Bretagne 12% des enfants en Bretagne 8% en Alsace à 15% en Aquitaine 8% en Alsace à 15% en Aquitaine Prédominance masculine (Sd de Yentl) Prédominance masculine (Sd de Yentl) Maladie en constante augmentation. Mortalité faible chez l enfant (0,1% des DC entre 1 et 5 ans.) Maladie en constante augmentation. Mortalité faible chez l enfant (0,1% des DC entre 1 et 5 ans.) Pathologie pédiatrique : 50% des asthmes commencent avant l âge de 5 ans Pathologie pédiatrique : 50% des asthmes commencent avant l âge de 5 ans

4 Introduction Lasthme est un inflammation chronique des voies aériennes associées à une hyperréactivité bronchique responsable dun remodelage et dune altération des capacités respiratoires Lasthme est un inflammation chronique des voies aériennes associées à une hyperréactivité bronchique responsable dun remodelage et dune altération des capacités respiratoires Doù limportance de prendre en charge non seulement les crises aiguës mais également cette inflammation chronique Doù limportance de prendre en charge non seulement les crises aiguës mais également cette inflammation chronique

5 Prise en charge de la crise Légère à modérée: Légère à modérée: Plan daction individualisé à domicile Plan daction individualisé à domicile 10 à 20 bouffées de β 2 mimétique (salbultamol ) de courte durée daction, à renouveler 3 fois en 1 heure 10 à 20 bouffées de β 2 mimétique (salbultamol ) de courte durée daction, à renouveler 3 fois en 1 heure En cas damélioration poursuivre le salbutamol au moins 36 heures En cas damélioration poursuivre le salbutamol au moins 36 heures Prise en charge de lasthme, C. Marguet CHU Rouen Prise en charge de lasthme, C. Marguet CHU Rouen

6 En cas damélioration partielle (amélioration et récidive dans les 3 heures): poursuivre les β 2 mimétiques et ajouter des corticoïdes per os (1-2 mg/Kg) 3 à 5 jours et consulter un médecin En cas damélioration partielle (amélioration et récidive dans les 3 heures): poursuivre les β 2 mimétiques et ajouter des corticoïdes per os (1-2 mg/Kg) 3 à 5 jours et consulter un médecin En labsence damélioration au bout d1 heure consulter aux urgences En labsence damélioration au bout d1 heure consulter aux urgences

7 Éducation thérapeutique Prévoir une consultation pour réadapter le traitement de fond si besoin Prévoir une consultation pour réadapter le traitement de fond si besoin Revoir lobservance thérapeutique,le mode dinhalation, léviction des allergènes Revoir lobservance thérapeutique,le mode dinhalation, léviction des allergènes Contrôle des EFR tous les 6 mois à un an et lors de crise modérée à sévère Contrôle des EFR tous les 6 mois à un an et lors de crise modérée à sévère

8 Crise grave ou absence damélioration Nébulisation de β 2 mimétiques +/- bromure dipatropium (Atrovent ®) Nébulisation de β 2 mimétiques +/- bromure dipatropium (Atrovent ®) En cas damélioration: poursuivre le salbutamol à domicile et les corticoïdes per os En cas damélioration: poursuivre le salbutamol à domicile et les corticoïdes per os En labsence damélioration: hospitalisation avec poursuite des aérosols, salbutamol IV et methylprednisolone IV En labsence damélioration: hospitalisation avec poursuite des aérosols, salbutamol IV et methylprednisolone IV Global initiative for asthma,2002 Global initiative for asthma,2002

9 Salbutamol: Ventoline ® ou Airomir ® Salbutamol: Ventoline ® ou Airomir ® β 2 mimétique de courte durée daction Voie inhalée: Voie inhalée: nébulisation 0.05 à 0.15 mg/Kg/20 min nébulisation 0.05 à 0.15 mg/Kg/20 min aérosol doseur +/-chambre dinhalation aérosol doseur +/-chambre dinhalation Werner HA,Chest 2001 Werner HA,Chest 2001 V oie parentérale: 0.7µg/Kg/min jusquà 5µg/Kg/min IV V oie parentérale: 0.7µg/Kg/min jusquà 5µg/Kg/min IV

10 Terbutaline: Bricanyl ® 250 µg Terbutaline: Bricanyl ® 250 µg β 2 mimétique de courte durée daction Voie inhalée: Voie inhalée: nébulisation 0.05 à 0.15 mg/Kg/20 min nébulisation 0.05 à 0.15 mg/Kg/20 min aérosol doseur +/-chambre dinhalation aérosol doseur +/-chambre dinhalation Turbuhaler Turbuhaler V oie parentérale: 0.5 µg/Kg/min jusquà 1µg/Kg/min IV ou SC V oie parentérale: 0.5 µg/Kg/min jusquà 1µg/Kg/min IV ou SC

11 Bromure dipatropium: Atrovent ® 0,25 ou 0,5mg/ 2mL Bromure dipatropium: Atrovent ® 0,25 ou 0,5mg/ 2mL potentialise la bronchodilatation obtenue par les β 2 mimétiques potentialise la bronchodilatation obtenue par les β 2 mimétiques Peu de bénéfice dans les crises modérées, à réserver aux crises sévères Peu de bénéfice dans les crises modérées, à réserver aux crises sévères 125µg avant 2 ans, 250µg entre 2 et 7 ans et 500µg apres 7 ans, toutes les 2-4h. 125µg avant 2 ans, 250µg entre 2 et 7 ans et 500µg apres 7 ans, toutes les 2-4h. Plotnick LH, Ducharne FM; combined inhaled anticholinergics and β 2agonists for initial treatment of acute asthma in children, The Cochrane 2001

12 Les β 2-mimétiques de courte durée daction délivrés par une chambre dinhalation auraient une efficacité équivalente aux nébulisations. Les β 2-mimétiques de courte durée daction délivrés par une chambre dinhalation auraient une efficacité équivalente aux nébulisations. Béta-agonist through metered-dose inhaler with valved holding chamber versus nebulizer for acute exacerbation of wheezing or asthma in children under 5 years of age: a systematic review with meta-analysis, Castro-Rodriguez JA, Rodrigo G. J, J. Pediatr. 2004

13 Traitement de fond Classification Prise en charge

14 Asthme intermittent Asthme persistant léger Asthme persistant modéré Asthme persistant grave Symptôme<1/semaine > 1/semaine < 1/jour QuotidiensPermanents Crisesbrèves Troubles de lactivité et du sommeil Troubles très marqués Limitation de lactivité Asthme nocturne < 2/ mois > 2/ mois >1/semaineFréquent Usage de β 2 A le demande A la demande QuotidienQuotidien DEP (% de la norme) > 80% 60 à 80% <60% Variation du DEP < 20% 20 à 30% > 30%

15 Principes du traitement de fond Asthme intermitent Asthme intermitent Crise < 4 à 6 semaines Crise < 4 à 6 semaines Pas de symptome intercritique Pas de symptome intercritique EFR normales EFR normales Utilisation rare des bronchodilatateurs Utilisation rare des bronchodilatateurs Asthme persistant modéré Asthme persistant modéré Crises > 4 à 6 semaines Crises > 4 à 6 semaines Symptomes intercritiques < 2/semaine Symptomes intercritiques < 2/semaine EFR normales EFR normales Recours plus fréquent aux bronchodilatateurs Recours plus fréquent aux bronchodilatateurs Asthme persistant sévère Asthme persistant sévère Crises > 4 à 6 semaines Crises > 4 à 6 semaines Symptomes intercritiques > 2/semaine Symptomes intercritiques > 2/semaine EFR : syndrome obstructif. DEP>20% EFR : syndrome obstructif. DEP>20% Recours fréquent aux bronchodilatateurs Recours fréquent aux bronchodilatateurs

16 Evaluation du bon équilibre de l asthme Interrogatoire Interrogatoire Nombre de crises Nombre de crises Nombre de prise de bronchodilatateurs Nombre de prise de bronchodilatateurs Réveils nocturnes Réveils nocturnes Absentéisme Absentéisme Tolérance à leffort Tolérance à leffort Examen Examen Normalité de l auscultation Normalité de l auscultation Explorations fonctionnelles respiratoires Explorations fonctionnelles respiratoires absence de syndrome obstructif absence de syndrome obstructif

17 Asthme intermittent: Asthme intermittent: Symptômes <1 /semaine Symptômes <1 /semaine Crises brèves Crises brèves Asthme nocturne < ou = 2/ mois Asthme nocturne < ou = 2/ mois VEMS 80% de la valeur prédictive ou DEP 80% valeur perso VEMS 80% de la valeur prédictive ou DEP 80% valeur perso Variabilité du VEMS ou du DEP < 20% Variabilité du VEMS ou du DEP < 20% Traitement des crises par β 2- mimetiques de courte durée daction Traitement des crises par β 2- mimetiques de courte durée daction Pas de traitement de fond Pas de traitement de fond Maîtrise de lenvironnement Maîtrise de lenvironnement Global initiative for asthma,2002 Global initiative for asthma,2002

18 Asthme persistant léger: Asthme persistant léger: Symptômes > 1/semaine mais 1/semaine mais < 1/jour Crises pouvant affecter lactivité et le sommeil Crises pouvant affecter lactivité et le sommeil Asthme nocturne > 2/mois Asthme nocturne > 2/mois VEMS 80% valeur prédictive ou DEP 80% VEMS 80% valeur prédictive ou DEP 80% Variabilité du VEMS ou du DEP = 20-30% Variabilité du VEMS ou du DEP = 20-30% Corticoïdes inhalés: 100 à 400 µg budésonide ou équivalent Corticoïdes inhalés: 100 à 400 µg budésonide ou équivalent Ajout possible de β 2-longue durée daction ou dantileucotriéne: utiliser une dose dattaque durant 1 à 2 mois puis diminution des doses jusquà la posologie minimale Ajout possible de β 2-longue durée daction ou dantileucotriéne: utiliser une dose dattaque durant 1 à 2 mois puis diminution des doses jusquà la posologie minimale Global initiative for asthma,2002 Global initiative for asthma,2002

19 Asthme persistant modéré Asthme persistant modéré Symptômes quotidiens Symptômes quotidiens Crises affectant lactivité et le sommeil Crises affectant lactivité et le sommeil Asthme nocturne > 1/ semaine Asthme nocturne > 1/ semaine Utilisation quotidienne de β 2- mimétique de courte durée daction Utilisation quotidienne de β 2- mimétique de courte durée daction VEMS = 60-80% ou DEP= 60-80% VEMS = 60-80% ou DEP= 60-80% Variabilité du VEMS ou du DEP > 30% Variabilité du VEMS ou du DEP > 30% Corticoïdes inhalés à dose moyenne 400 à 800 µg budésonide ou équivalent et des β 2-mimétiques de longue durée et/ou des antileucotriénes Corticoïdes inhalés à dose moyenne 400 à 800 µg budésonide ou équivalent et des β 2-mimétiques de longue durée et/ou des antileucotriénes Global initiative for asthma,2002 Global initiative for asthma,2002

20 Asthme persistant sévère Asthme persistant sévère Symptômes quotidiens Symptômes quotidiens Crises fréquentes Crises fréquentes Asthme nocturne fréquent Asthme nocturne fréquent Limitation de lactivité physique Limitation de lactivité physique VEMS 60% ou DEP 60% VEMS 60% ou DEP 60% Variabilité du VEMS ou du DEP > 30% Variabilité du VEMS ou du DEP > 30% Corticoïdes inhalés à haute dose >800 µg budésonide ou équivalent associés à des β 2-mimétiques de longue durée daction et des antileucotriénes ou à la théophylline voire des corticoïdes per os Corticoïdes inhalés à haute dose >800 µg budésonide ou équivalent associés à des β 2-mimétiques de longue durée daction et des antileucotriénes ou à la théophylline voire des corticoïdes per os Global initiative for asthma,2002 Global initiative for asthma,2002

21 2 ECOLES Débuter le traitement de fond à fortes doses pour contrôler linflammation, maintenir le traitement au moins 3 mois puis réduire progressivement jusquà la posologie minimale efficace Débuter le traitement de fond à fortes doses pour contrôler linflammation, maintenir le traitement au moins 3 mois puis réduire progressivement jusquà la posologie minimale efficace Global initiative for asthma,2002 Global initiative for asthma,2002 Augmenter progressivement les doses sans générer un sur-traitement initial Augmenter progressivement les doses sans générer un sur-traitement initial Un contrôle continu est nécessaire pour sassurer que lasthme est maîtrisé Un contrôle continu est nécessaire pour sassurer que lasthme est maîtrisé

22 Les molécules Corticoïdes inhalés: Corticoïdes inhalés: Rôles: réduction de lhyperréactivité bronchique Rôles: réduction de lhyperréactivité bronchique Réduction de remodelage Réduction de remodelage Réduction de la fréquence des crises Réduction de la fréquence des crises Amélioration des EFR Amélioration des EFR Effets secondaires: candidose buccale, toux, dysphonie,rares effets systémiques Effets secondaires: candidose buccale, toux, dysphonie,rares effets systémiques Se rincer la bouche après administration Se rincer la bouche après administration

23 Indications: anti-inflammatoires Indications: anti-inflammatoires Produits: Produits: Béclométasone: bécotide ® 50 ou 250 µg Béclométasone: bécotide ® 50 ou 250 µg Qvar ® 100µg Qvar ® 100µg Budésonide: pulmicort ® spray 100 et 200µg Budésonide: pulmicort ® spray 100 et 200µg Pulmicort ® turbuhaler 100,200 et 400µg Pulmicort ® turbuhaler 100,200 et 400µg Pulmicort ® pour nébulisation mg/2mL Pulmicort ® pour nébulisation mg/2mL Fluticasone: flixotide ® aérosol-doseur 50,125 et 250 µg Fluticasone: flixotide ® aérosol-doseur 50,125 et 250 µg Flixotide Diskus 100, 250 ou 500µg Flixotide Diskus 100, 250 ou 500µg Équivalent de beclométasone: 250 µg de béclométasone équivaut à 200 µg de budésonide et 125 µg de fluticasone Équivalent de beclométasone: 250 µg de béclométasone équivaut à 200 µg de budésonide et 125 µg de fluticasone

24 Β 2 mimétiques de longue durée daction Rôles: relaxation du muscle lisse bronchique en augmentant lAMPc Rôles: relaxation du muscle lisse bronchique en augmentant lAMPc Indications: utilisation uniquement en complément des corticoïdes inhalés surtout pour les symptômes nocturnes ou liés à leffort Indications: utilisation uniquement en complément des corticoïdes inhalés surtout pour les symptômes nocturnes ou liés à leffort AMM: 4 ans mais ils sont couramment utilisés dés lage de 1 ou 2 ans. AMM: 4 ans mais ils sont couramment utilisés dés lage de 1 ou 2 ans.

25 Formotérol: Foradil ® poudre 12µg Formotérol: Foradil ® poudre 12µg Oxeze ® Oxeze ® Salmétérol: Sérévent® Salmétérol: Sérévent® aérosol doseur 25 µg aérosol doseur 25 µg Poudre diskus 50 µg Poudre diskus 50 µg

26 Formes combinées Corticoïdes inhalés et β 2 de longue durée daction Potentialisation réciproque: Potentialisation réciproque: Les corticoïdes protégent contre le désensibilisation des récepteurs aux β 2- mimétiques Les corticoïdes protégent contre le désensibilisation des récepteurs aux β 2- mimétiques Morris HG, J. Allergy Clin immunol 1985; 75 1:1 3 Morris HG, J. Allergy Clin immunol 1985; 75 1:1 3 Les β 2-mimétiques activent les récepteurs aux corticoïdes Les β 2-mimétiques activent les récepteurs aux corticoïdes

27 Sérétide ® : Fluticasone/ Salmétérol Sérétide ® : Fluticasone/ Salmétérol Aérosol doseur: 50, 125 ou 250µg/ 25µg Aérosol doseur: 50, 125 ou 250µg/ 25µg Poudre diskus: 100, 250 ou 500µg/ 25µg Poudre diskus: 100, 250 ou 500µg/ 25µg Symbicort ® : Budésonide/ Formotérol Symbicort ® : Budésonide/ Formotérol Poudre turbuhaler:100 ou 200µg/ 6µg Poudre turbuhaler:100 ou 200µg/ 6µg

28 Symbicort ®:Budésonide/Formotérol Utilisé comme traitement de fond à 1 (ou 2) bouffée(s) matin et soir Utilisé comme traitement de fond à 1 (ou 2) bouffée(s) matin et soir GINA 2006 from NHBLI/WO World report global strategy for asthma management and prevention GINA 2006 from NHBLI/WO World report global strategy for asthma management and prevention Janv. 2007: changement dAMM, permettant une utilisation du Symbicort en cas de crise basée sur les effets bronchodilatateurs rapides et prolongés du formotérol Janv. 2007: changement dAMM, permettant une utilisation du Symbicort en cas de crise basée sur les effets bronchodilatateurs rapides et prolongés du formotérol

29 En cas dexacerbation: possibilité de réaliser 1 bouffée supplémentaire, à renouveler jusquà 8 bouffées maximum. En cas dexacerbation: possibilité de réaliser 1 bouffée supplémentaire, à renouveler jusquà 8 bouffées maximum. Rabe KF et al., Effect of Budésonide in combination with formoterol fornreliever therapy in asthma exacerbations: a randomised controlled, double-blind study. Lancet 2006, 368: En cas de consommation supérieure à 8 bouffées par jour, revoir le traitement de fond En cas de consommation supérieure à 8 bouffées par jour, revoir le traitement de fond

30 Antileucotriénes Indications: complément des corticoïdes inhalés chez les atopiques Indications: complément des corticoïdes inhalés chez les atopiques Seul en cas dasthme deffort Seul en cas dasthme deffort Montelukast: Singulair ® Montelukast: Singulair ® 5mg après 6 ans 5mg après 6 ans 10 mg chez ladulte 10 mg chez ladulte En 1 prise le soir au coucher, par voie orale En 1 prise le soir au coucher, par voie orale

31 Corticoïdes oraux Indications: anti-inflammatoire lors dexacerbations aigues ou en cas sévère persistant Indications: anti-inflammatoire lors dexacerbations aigues ou en cas sévère persistant Produits: Produits: Méthylprednisolone:solumedrol ® IV Méthylprednisolone:solumedrol ® IV Prednisolone: Solupred ® Prednisolone: Solupred ® Prednisone: Cortancyl ® Prednisone: Cortancyl ® Posologie: 1 à 2 mg/Kg/j per os ou IV Posologie: 1 à 2 mg/Kg/j per os ou IV

32 Nouvelles thérapeutiques Ciclésonide: Corticoïde inhalé, Alvesco® Ciclésonide: Corticoïde inhalé, Alvesco® Pro médicament converti en métabolite actif dans le poumon Pro médicament converti en métabolite actif dans le poumon Corticoïde inhalé utilisé au Canada, en cours détude pour les 4-15 ans Corticoïde inhalé utilisé au Canada, en cours détude pour les 4-15 ans 100µg: 125 µg fluticasone et 200µg budésonide 100µg: 125 µg fluticasone et 200µg budésonide Pourrait être utilisé en une seule prise Pourrait être utilisé en une seule prise

33 Mométasone: Corticoïde inhalé, asmanex twisthaler® Mométasone: Corticoïde inhalé, asmanex twisthaler® Affinité in vitro 5 fois supérieure au budésonie et 1.5 à la fluticasone Affinité in vitro 5 fois supérieure au budésonie et 1.5 à la fluticasone Amélioration des EFR du matin en cas prise le soir et réduction de la consommation de β 2- mimétiques Amélioration des EFR du matin en cas prise le soir et réduction de la consommation de β 2- mimétiques Indication: asthme sévère nécessitant une corticothérapie orale, AMM après 12 ans Indication: asthme sévère nécessitant une corticothérapie orale, AMM après 12 ans Posologie: 220 à 440 µg par jour en 1 à 2 prise Posologie: 220 à 440 µg par jour en 1 à 2 prise

34 Omalizumab: Anticorps recombinant anti IgE; Xolair® Omalizumab: Anticorps recombinant anti IgE; Xolair® Utilisation en voie SC toutes les 2 à 4 semaines Utilisation en voie SC toutes les 2 à 4 semaines Indication: asthme sévère dorigine allergique avec un taux élevé dIgE dés 12 ans, présence de test cutané fortement positif pour pneumallergène per-annuel Indication: asthme sévère dorigine allergique avec un taux élevé dIgE dés 12 ans, présence de test cutané fortement positif pour pneumallergène per-annuel Dose selon le poids et le taux dIgE (75 à 375 mg) Dose selon le poids et le taux dIgE (75 à 375 mg) Prescription initiale annuelle hospitalière Prescription initiale annuelle hospitalière Effets secondaires:Hypersensibilité grave avec angioedème, œdème laryngé,réaction au point dinjection. Effets secondaires:Hypersensibilité grave avec angioedème, œdème laryngé,réaction au point dinjection.

35 Techniques dinhalation Aérosols doseur +/- chambre dinhalation Aérosols doseur +/- chambre dinhalation Inhalateur de poudre sèche: nécessite une coordination main-bouche Inhalateur de poudre sèche: nécessite une coordination main-bouche Nébulisation Nébulisation 2 paramètres sont importants à prendre en compte: 2 paramètres sont importants à prendre en compte: Le diamètre aérodynamique massique média (=taille médiane de la particule) Le diamètre aérodynamique massique média (=taille médiane de la particule) La déviation standard géométrique (=indice de dispersion) La déviation standard géométrique (=indice de dispersion)

36 Etapes de prise d un spray Retirer le bouchon (1%) Retirer le bouchon (1%) Secouer (43%) Secouer (43%) expirer (29%) expirer (29%) positionner le spray (29%) positionner le spray (29%) inhaler lentement (64%) inhaler lentement (64%) déclencher l aérosol (57%) déclencher l aérosol (57%) poursuivre l inhalation (46%) poursuivre l inhalation (46%) retenir sa respiration (43%) retenir sa respiration (43%)

37 Avant 3 ans: chambre dinhalation avec masque facial Avant 3 ans: chambre dinhalation avec masque facial Après 3 ans: chambre dinhalation sans le masque facial Après 3 ans: chambre dinhalation sans le masque facial Grand enfant: aérosol doseur seul Grand enfant: aérosol doseur seul Tout age: nébulisation Tout age: nébulisation

38 Chambres dinhalation

39 Poudres sèches

40 Nébulisations

41 Effets secondaires de la corticothérapie inhalée chez lenfant

42 Lasthme est une maladie bronchique chronique de mécanisme inflammatoire qui requière un traitement de fond anti inflammatoire dès le stade persistant afin dobtenir un contrôle des symptômes et prévenir le remodelage bronchique Les CI sont à la base du traitement de fond

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45 Effets locaux à court terme 61 % Toux pendant linhalation 39,7 % BDP > BUD, chambre dinhalation BDP > BUD, chambre dinhalation Soif 21,9 % : association beta2LA-CI Voie rauque 14,1 %: association beta2LA-CI Dysphonie 11,1 %: chambre dinhalation ou nébuliseur, doses élevées Candidose orale 10,7 % Dermite péri-orale 3 % et hypertrophie de la langue 0,3% : nébulisation +++ Dubus et al Allergy 2001 (1)

46 Risque : Non observance thérapeutique Solutions : Modification système dinhalation Modification produit Rinçage bouche (candidoses)

47 Vitesse de croissance A court terme (< 6 mois) Technique : knémométrie Mesure la croissance de la jambe toutes les semaines Peu ou pas de ralentissement pour des doses 400 µg/j de BUD, 200 µg/j de BDP, 200 µg/j de FP 2-5 Réduction de 50% ou suppression totale de la croissance pour des doses 800 µg/j de BUD et 400 à 800 µg/j de BDP Réduction de 50% ou suppression totale de la croissance pour des doses 800 µg/j de BUD et 400 à 800 µg/j de BDP 2,6

48 Vitesse de croissance A moyen terme : Plusieurs é tudes randomis é es montrent une absence de diminution de vitesse de croissance chez des nourrissons et enfants trait é s par des doses de FP 200 µ g/j pendant 1 à 2 ans 7-10,28 par des doses de BUD de 200 µ g/j pendant 3 à 6 ans par des doses de BUD de 200 µ g/j pendant 3 à 6 ans 11 Une é tude r é alis é e sur 40 nourrissons asthmatiques s é v è res trait é s 1 an par n é bulisations de BUD 1 à 2 mg/j n a pas montr é d alt é ration de leur croissance lin é aire Une é tude r é alis é e sur 40 nourrissons asthmatiques s é v è res trait é s 1 an par n é bulisations de BUD 1 à 2 mg/j n a pas montr é d alt é ration de leur croissance lin é aire 12

49 Vitesse de croissance 2 études montrent une diminution de vitesse de croissance Modérée chez des nourrissons traités 2 ans par FP 200 µg/j, avec tendance au rattrapage après arrêt du traitement 13 Chez des enfants traités 20 mois par 400 µg/j de BDP 10 Plusieurs études montrent un ralentisement de vitesse de croissance chez des enfants traités 7 à 12 mois par 400µg/j de BDP 14-16

50 Vitesse de croissance La méta-analyse de Allen DB et al montrait peu deffet sur la croissance à moyen terme chez lenfant pour des doses de BDP < 800µg/j 17

51 Vitesse de croissance Plusieurs études réalisées sur de larges populations dasthmatiques âgés de moins de 12 ans traités par BUD ou BDP 100 à 2500 µg/j ont montrés que le ralentissement de croissance observé la 1 ère année de traitement disparaissait au cours des 3 années suivantes 18,19

52 Taille finale Plusieurs études montrent labsence de retentissement de la CI sur la taille définitive ; la taille finale est la plupart du temps supérieure à la taille prédite Agertoft et al New Engl J Med 2000

53 Métabolisme osseux Etude des marqueurs biologiques dostéoformation * Pas de retentissement pour des doses de FP 200 µg/j, BDP et BUD 800 µg/j 25-27,28 Diminution de ces marqueurs pour des doses de FP 500 µg/j et de BUD > 800 µg/j 29 avec normalisation après diminution des doses * 1-carboxyterminal telopeptide (ICTP), osteocalcine, hydroxyproline urinaire, parathormone, 25 et 1,25 dihydroxycholecalciferol

54 Ostéodensitométrie Pas de modification significative chez l enfant pour des doses de BDP et BUD 400 µ g/j, PF 200 µ g/j 9,25,28,30-35 sur des dur é es de 6 mois à 6 ans

55 Fonction surrénalienne Pas de retentissement pour des doses de FP 200 µg/j 36-37, BUD 800 µ g/j 27,38-44 et BDP 200 µ g/j Freinage surrénalien biologique (test synacthène, cortisolurie 24h) pour des doses de FP 500 µg/j 6mois 50-54, BDP 400 µg/j réversible après diminution des doses. 41 cas publiés de décompensation clinique pour des doses de FP de 500 à 2000 µg/j chez des enfants de 4 à 10 ans 52,54-58

56 Cas rapportés dISA sous FP AuteursNb Age (ans) Dose/j FP (µg) DuréeSymptômes Drake ans hypoglycémies Todd Hypoglycémies : 23 Convulsions : 13 Comas : 9 DC : 1 Patel Hypoglycémies : 2 Perte de poids et ralentissement croissance : 2 Macdessi ans Hypoglycémies Taylor mois hypoTA, faciès cushingoïde Duplantier et et 8,5 mois Prise de poids, soif, asthénie

57 Ophtalmologie Aucune étude pédiatrique na décrit la survenue de cataracte sous corticothérapie inhalée au long cours quelle que soit la posologie

58 Conclusion Pas d effet sur la densité minérale osseuse, la fonction surrénalienne et la taille définitive des CI aux doses AMM Les cas d ISA sont très rares, en rapport avec des doses élevées de CI

59 Les CI sont toujours préférables : aux risques dun asthme déséquilibré à ladministattion ponctuelle mais régulière des corticoïdes oraux

60 Surveillance clinique toujours nécessaire (idiosyncrasie) Si posologie nécessaire 500 µg/j FP, 800µg/j ou 1 mg/j nébulisation de BUD ou 1000 µg/j BDP 6 mois : prévoir un avis spécialisé Rechercher et traiter/éliminer un facteur aggravant de la maladie (allergie, tabagisme passif, pathologie ORL, RGO)

61 Penser aux alternatives à laugmentation des doses de CI : Association dun β 2 de longue durée daction Ajout dun antileucotriène Omalizumab Xolair selon indications particulières

62 Bibliographie 1. Dubus JC, Marguet C, Deschildre A, Mely L, Le Roux P, Brouard J, Huiart L; Réseau de Recherche Clinique en Pneumonologie Pédiatrique. Local side-effects of inhaled corticosteroids in asthmatic children: influence of drug, dose, age, and device. Allergy Oct;56(10): Wolthers OD, Pedersen S. Growth of asthmatic children during treatment with budesonide: a double blind trial. BMJ 1991 Jul 20;303(6795): Visser MJ, van Aalderen WM, Elliott BM, Odink RJ, Brand PL. Short- term growth in asthmatic children using fluticasone propionate. Chest Mar;113(3): Anonymous. Growth of asthmatic children. BMJ Aug 17; 303 (6799) : Allen DB. Effect of inhaled beclomethasone dipropionate and budesonide on growth in children with asthma. Respir Med Jul;92 Suppl B: Wolthers OD, Pedersen S. Short-term growth during treatment with inhaled fluticasone propionate and beclomethasone dipropionate. Arch Dis Child May;68(5):673-6

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