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Toux et asthme de ladulte 26/02/2007. Cas clinique 1 Un patient de 35 ans consulte pour une toux Pas dATCD particuliers Tabagisme 1PJ depuis 15 ans Informaticien.

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1 Toux et asthme de ladulte 26/02/2007

2 Cas clinique 1 Un patient de 35 ans consulte pour une toux Pas dATCD particuliers Tabagisme 1PJ depuis 15 ans Informaticien Pas danimaux Éruption après ATB dans lenfance, diagnostiquée allergie

3 Cas clinique 1 Quelles sont les premières hypothèses Quels autres symptômes rechercher à linterrogatoire Quels examens prescrire en première intention

4 Cas clinique 1 Cette toux est apparue il y a 3 mois Nocturne et diurne, par quintes, sèche Pas dautre symptôme: –pas de dyspnée, –ni de sifflements, –pas de rhinite, –pas de brûlures rétro oesophagiennes Examen normal

5 Rx thoracique Pas d anomalie

6 Exploration fonctionnelle respiratoire Normale Test suivant?

7

8 Test de provocation bronchique Présence médicale Contre indication absolue VEMS <75%, IDM et AVC récents Contre indications relatives : crise dasthme récente, prise de bloquants, infections respiratoires, grossesse, HTA instable Arrêter les - avant le test Stimulus: –Métacholine, histamine –Air froid et sec, effort –Seuil diminution VEMS 20%

9 Test de provocation Test positif à 200µg de métacholine Toux sèche chronique isolée, Rx normale Diagnostic ? Traitement?

10 Cas clinique 2 Une patiente de 53 ans consulte pour une toux traînante depuis 4 mois Elle est asthmatique depuis lage de 18 ans, régulièrement traitée par des corticoïdes inhalés (béclométhasone 1000µg/j) et b2LA (salmétérol 100µg/j) Elle se plaint dune toux nocturne depuis 3 mois et ressent un déséquilibre de son asthme depuis 15 jours.

11 Cas clinique 2 Quelles sont les principales hypothèses? Quels sont les examens à demander? Quelle est la conduite à tenir?

12 Bilan Auscultation: quelques sifflements Radiographie thoracique normale Radiographie des sinus normale

13 Exploration fonctionnelle respiratoire Discret syndrome obstructif Non réversible (variation du VEMS = 5% de la théorique)

14 Ph métrie

15 Cas clinique 3 Patiente de 35 ans, consulte pour une toux insomniante depuis 3 jours Avec des douleurs thoraciques bilatérales depuis la veille A linterrogatoire, on retrouve des céphalées diffuses, une rhinorrhée claire, une odynophagie Lexamen physique retrouve quelques ronflants diffus Demandez-vous des examens complémentaires ?

16 Principales causes de toux aigue Infection virale des voies aériennes supérieures Rhinite allergique Sinusite bactérienne Bronchite aigüe Coqueluche Pneumonie Épanchement pleural Insuffisance cardiaque gauche Asthme... Signes cliniques évocateurs Examens complémentaires

17 Sinusite aigue: Rhinorrhée purulente Douleurs à la pression des sinus Pleurésie: douleur,syndrome pleurétique Pneumonie: syndrome infectieux important Syndrome de condensation

18 Principales causes de toux chronique Rhinorrhée postérieure + + Reflux gastro-oesophagien (RGO) + + Asthme + + Bronchite chronique (BPCO) Prise dIEC (inhibiteurs de lenzyme de conversion) Dilatations de bronches Coqueluche Tuberculose Tumeurs pulmonaires Tumeurs médiastinales Pneumopathies interstitielles

19 Opacités excavées des apex Évocatrices de tuberculose Opacité médiastinale lymphome Distension majeure BPCO

20 Radiographie thoracique Normale Anormale Tabagisme, aérocontaminant ou IEC Rhinorrhée postérieure Pas de cause évidente à l examen clinique Examen de l expectoration et/ou endoscopie Suppression de la cause Rx des sinus - bilan allergologique Test de provocation bronchique ( métacholine) Négatif pH-métrie ou transit oesogastrique Négatif Endoscopie bronchique Exploration cardiovasculaire

21 Traitement des principales étiologies de toux chronique Rhinorrhée post RGO Asthme BPCO IEC Coqueluche Antibiotiques si sinusite Inhibiteurs de la pompe à protons Béta agonistes +/- corticoïdes inhalés Arrêt du tabac Arrêt de l IEC macrolides

22 Étiologies de la toux (résumé)

23 Refluxgastro- oesophagien · Simulation de récepteurs des voiesaérodigestives supérieures (larynx) · Inhalation du contenu gastrique acide stimulant des récepteurstrachéobronchiques · Réflexeoeso-trachéo-bronchique Toux desrhinorrhées postérieures · Réflexenasobronchique · Inflammation bronchique associée · Inhalation du contenu nasal (médiateurs, stimulation mécanique) · Ventilation buccale (du fait de l'obstruction nasale) · Hyperréactivité des voies aériennes supérieures Toux après une infection respiratoire · Rhinorrhée postérieure contenant des médiateurspro- inflammatoires ou stimulant mécaniquement des récepteurs des voies aériennes · Hyperréactivité bronchique par exposition des terminaisons nerveusesintra-épithélialesen relation avec les lésions de l'épithélium · Hyperréactivité bronchique par inflammation persistante post-virale des voies aériennes Multiplicité des mécanismes possibles de la toux liée au reflux gastro-oesophagien, de la toux des rhinorrhées postérieures et de la toux faisant suite à une infection respiratoire

24 Cas clinique 4 Une jeune femme de 28 ans arrive à votre consultation pour une dyspnée daggravation récente. Linterrogatoire est assez difficile parce que la patiente a des difficultés à parler. La fréquence respiratoire est augmentée à 29/mn. On apprend quelle est asthmatique depuis lage de 4 ans mais na pas de traitement de fond régulier malgré 2 précédentes hospitalisations pour crise dasthme. Lexamen permet de constater une diminution de lampliation thoracique et lexistence de râles sibilants. Le débit de pointe est chiffré à 150 l/mn. Le pouls est accéléré à 130/mn. La température est à 37°3. La gazométrie artérielle montre les chiffres suivants : PaO2 65 mm Hg, PaCO2 40mm Hg pH 7,36

25 Cas clinique 4 1.Quels sont les facteurs de gravité de la maladie asthmatique chez cette patiente? 2.Quels sont les facteurs impliqués dans laggravation de la maladie asthmatique chez cette patiente? 3.Quelle stratégie de traitement débuter immédiatement? (répondre en ordonnant vos réponses?) 4.Comment appréciez-vous lefficacité du traitement? 5.Que lui proposez-vous comme traitement de fond?

26 Cas clinique 4 Une jeune femme de 28 ans arrive à votre consultation pour une dyspnée daggravation récente. Linterrogatoire est assez difficile parce que la patiente a des difficultés à parler. La fréquence respiratoire est augmentée à 26/mn. On apprend quelle est asthmatique depuis lage de 4 ans mais na pas de traitement de fond régulier malgré 2 précédentes hospitalisations pour crise dasthme. Lexamen permet de constater une diminution de lampliation thoracique et lexistence de râles sibilants. Le débit de pointe est chiffré à 150 l/mn. Le pouls est accéléré à 130/mn. La température est à 37°3. La gazométrie artérielle montre les chiffres suivants : PaO2 65 mm Hg, PaCO2 40mm Hg pH 7,36

27 Signes de gravité de la crise dasthme Facteurs de gravité –Sexe –Hospitalisation pour crise dasthme lannée précédente –Antécédents dintubation –Corticothérapie dans les 3 mois précédents (pour crise) –Corticothérapie au long cours Arrêt de la corticotérapie –Inobservance thérapeutique –Tabagisme –Abus de sédatifs, stupéfiants, hypnotiques

28 Signes de gravité de lasthme Signes respiratoires Difficulté à parler ou tousser FR>30/min, orthopnée Sueurs, contracture des SCM Cyanose, silence auscultatoire Signes hémodynamiques FC >120/min

29 Signes de gravité de lasthme Signes neuropsychiques Anxiété, agitation Données paracliniques DEP 40 mmHg Il nexiste pas de score clinique permettant de prédire la gravité dune crise dès ladmission. Suivi évolutif du DEP 30 min à 2 h après le début du traitement initial optimal.

30 Traitement de lasthme aigu grave (AAG) Aérosol de Bricanyl (ou de ventoline) 5mg avec un débit de 6 à 8 l/min pendant 10 à 15 min toutes les 20 min au cours de la 1 ère heure puis toutes les 3 h O2 6 à 8 l/min Corticothérapie précoce et systématique (1 à 2 mg/kg déquivalent prednisone) par jour. –Voie IV ( Solumedrol IV : 40 mg x 3 par 24 heures) –per os (relais rapide) Anticholinergiques? Bromure dipratropium 0,5 mg toutes les 20 min pendant la 1ère h (avec le bricanyl) Thérapeutique annexe

31 Traitement de la crise sans gravité Bêta 2 mimétiques : –En spray : 2-4 bouffées à répéter toutes les 20 mn pendant 1 heure –En aérosol : terbutaline (Bricanyl) 5 mg en aérosol avec un débit doxygène de 6 à 8 l/mn (6 x par jour) Oxygénothérapie à bon débit au masque (3 à 4 l/mn) Pas damélioration au bout dune heure: Corticothérapie systématique : 1 mg/kg dequivalent prednisone per os Cortancyl 60 mg.2/j

32 Traitement de la crise sans gravité Bêta 2 mimétiques : –Continuer Sprays ou aérosols toutes les 4 heures Relais per os de la corticothérapie en une prise le matin. –Décroissance rapide de la corticothérapie générale (sous couvert de la corticothérapie inhalée) pour sevrage en 6 à 10 jours

33 Complément dinterrogatoire Un bilan allergologique avait montré une allergie aux acariens. Elle habite dans un appartement ancien avec 2 chiens et fume 10 cigarettes/j. Elle évoque une gêne respiratoire croissante depuis plusieurs mois et lapparition dune expectoration verdâtre depuis 5 jours. Elle nest habituellement pas essoufflée aux efforts de la vie courante, mais se réveille une nuit sur 2 pour prendre 2 bouffées de « ventoline » Elle ne fait pas de sport depuis le lycée Quel traitement de fond lui proposez vous?

34 Complément dinterrogatoire Un bilan allergologique avait montré une allergie aux acariens. Elle habite dans un appartement ancien avec 2 chiens et fume 10 cigarettes/j. Elle évoque une gêne respiratoire croissante depuis plusieurs mois et lapparition dune expectoration verdâtre depuis 5 jours. Elle nest habituellement pas essoufflée aux efforts de la vie courante, mais se réveille une nuit sur 2 pour prendre 2 bouffées de « ventoline » Elle ne fait pas de sport depuis le lycée Quel traitement de fond lui proposez vous?

35 Facteurs déclenchant la crise Allergènes Effort Infections respiratoires virales Pollution Tabac Exposition professionnelle Médicaments Facteurs psychogènes Facteurs hormonaux Reflux gastro oesophagien

36 Moyens médicamenteux Bronchodilatateurs : beta2 mimétiques –Courte durée d action (4 heures) Ventoline (salbutamol) 50µg/bouffée Bricanyl (terbutaline) Cest le traitement de la « crise » : des symptômes, ils agissent sur le bronchospasme aigu –Longue durée daction (12 heures) Serevent (salmétérol 50µg.2/j), Foradil (formotérol 12 µg.2/j), Oxeol Cest un traitement de fond, toujours en association aux corticoïdes

37 Corticoïdes inhalés : –Becotide, Prolair, QVAR (béclomethasone) –Pulmicort (budesonide) –Flixotide (fluticasone) Action anti inflammatoire, traitement de fond. Corticoïdes par voie orale –Cure courte –Longues périodes dans lasthme sévère: effets secondaires importants Moyens médicamenteux

38 Traitement combiné : association de béta-2 de longue durée + corticoïdes inhalés Sérétide ( salméterol + fluticasone) Symbicort (formotérol + budésonide) Moyens médicamenteux

39 Antileucotriènes (Singulair) : –en association aux corticoïdes inhalés dans les asthmes modérés –Asthme deffort Anticholinergique : bromure dipratropium (Atrovent): symptomatique Théophylline (bronchodilatateur): parfois utile en traitement de fond des asthmes sévères Anticorps anti IgE (Xolair): asthme allergique sévère Autres moyens médicamenteux

40 Corticoïde per os en cas de poussées plus sévères Sévérité initiale de lasthme Contrôle de lasthme

41 Les symptômes inter critiques sont presque toujours sous estimés L asthmatique considère que sa gène respiratoire est normale. Essayer d évaluer la compliance au traitement

42 EDUCATION PROBLEME = COMPLIANCE –Accepter un traitement (simple) à vie –Prise correcte des formes inhalées

43 Informer Sensibiliser Éduquer Pour Un diagnostic précoce (mesure du souffle) Une prescription adaptée Une prescription suivie (observance) Conclusion

44 Une femme de 24 ans consulte pour l'apparition d'une dyspnée sifflante à l'effort depuis 3 mois Elle signale une appendicectomie il y a 6 mois Quels diagnostics évoquez-vous ? Quels arguments allez-vous rechercher par l'interrogatoire en faveur de chacune de vos hypothèses Vous êtes limité à 3 examens complémentaires : lesquels prescrivez-vous et pourquoi ?

45 Un jeune homme de 17 ans non fumeur, étudiant, consulte pour obtenir un certificat médical de dispense sportive. Les antécédents sont marqués par une rhinite allergique saisonnière dont il souffre de temps à autre. On apprend qu'il pratiquait beaucoup de sport essentiellement la natation. Depuis 3 mois, à l'occasion de plusieurs entraînements à type de course à pied au Bois de Vincennes, au bout de quelques mètres, il ressent une impression d'étouffement qui l'oblige à interrompe rapidement l'exercice. Cet essoufflement survient dès l'arrêt de l'échauffement et est accompagné d'une toux non productive. Il lui faut plus d'une heure après l'effort pour retrouver une respiration normale. L'examen clinique est normal.

46 Élaborez les hypothèses diagnostiques Le VEMS est mesuré à 80% et passe à 95% de la valeur théorique après deux bouffées de salbutamol Que lui proposez-vous ?


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