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Tom, 7 ans, asthmatique connu, présente une toux avec gêne respiratoire depuis 48 heures. La gêne sest accentuée durant la nuit dernière, avec plusieurs.

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1 Tom, 7 ans, asthmatique connu, présente une toux avec gêne respiratoire depuis 48 heures. La gêne sest accentuée durant la nuit dernière, avec plusieurs réveils et nécessité de nombreuses prises de Ventoline. Le matin, Tom a du mal à parler, amenant ses parents à consulter en urgence. Lors de votre examen, difficultés délocution +++, FR=40/min, FC=140/min, franche diminution du MV avec rares sibilants 1.Quel(s) paramètre(s) vous manque(nt) dans lévaluation de la sévérité dune crise dasthme ? 2.Comment qualifiez-vous la crise de Tom ? Pour aller directement à laprès crise : cliquer

2 Difficultés délocution Polypnée 40/min. Pouls 120/min. DEP 50% théorique ou meilleure valeur personnelle Non réponse aux bronchodilatateurs DEP 33% théorique ou meilleure valeur personnelle Cyanose ou SaO2 < 92% Abolition du murmure vésiculaire Bradycardie ou hypotension Fatigue ou Epuisement ; Sueurs Agitation ou Diminution du niveau de conscience Sévère Très sévère Suite

3 Evaluation complète : difficultés délocution +++, FR=40/min, FC=140/min, franche diminution du MV avec rares sibilants, Sa02 sous air = 91%, DEP non maîtrisé Rédigez vos prescriptions 2 inhalés Atropiniques de synthèse Corticothérapie générale Oxygénothérapie Hydratation Surveillance

4 Pas de signe de gravité initiale Crise sévère Traitement d'emblée Crise très sévère + B2-mimétiques inhalés + chambre dinhalation 1 bouffée / 2 à 4 kg de poids ; 10 bouffée maximum OU nébulisations Salbutamol 0,5% : 0,03 ml/kg (0,3-1 ml) Renouvelable toutes les 20 minutes pendant 1 heure ß2 sous-cutané 7-10 µg/kg (0,15-0,2 mlkg) ± Atrovent 1 dose / 3 ères nébulisations Bronchodilatateurs inhalés

5 Pas de signe de gravité initiale Crise sévère Traitement d'emblée Crise très sévère + B2-mimétiques inhalés ou nébulisés Renouvelable toutes les 20 minutes pendant 1 heure Corticoïdes oraux : Prednisone/Prednisolone : 2 mg/kg IV si vomissement ou épuisement (solumédrol 2 mg/kg puis 0,5 mg/kg/6h) + + ß2 sous-cutané 7-10 µg/kg (0,15-0,2 mlkg) ± Atrovent 1 dose / 3 ères nébulisations Corticothérapie systémique Suite

6 Une fois lexacerbation contrôlée, la reprise de linterrogatoire vous révèle que lasthme de Tom na jamais fait lobjet dun bilan et ne bénéficie daucun suivi. Quelles sont les grandes étapes de votre démarche ? Affirmer diagnostic Evaluer sévérité de lasthme Prise en charge globale

7 Diagnostic de l asthme : Quand y penser ? Episodes de sibilants récidivants Toux nocturne avec insomnie Toux ou sibilants après l effort Toux, sibilants ou gêne respiratoire après exposition à des allergènes ou polluants Rhume « descendant sur les bronches » ou durant plus de 10 jours ++++ Après élimination des diagnostics différentiels …élimination des diagnostics différentiels Retour

8 Début précoce (« depuis la naissance … ») Absence dintervalles libres Retentissement staturo-pondéral Fausses routes Selles anormales Stridor Infections bactériennes ORL fréquentes Echec de traitements bien conduits Anomalie radiologique Signes dinquiétude imposant recherche de g différentiel g différentiel Retour

9 Dysplasie bronchopulmonaire Laryngomalacie ; TrachéomalacieTrachéomalacie Anomalies vasculaires congénitales Malformations pulmonaires Obstacles acquisObstacles acquis (corps étrangers, compression extrinsèque) Cardiopathies Mucoviscidose Séquelles de virose Troubles de la déglutition Endoscopie bronchique Test de la sueur NFS, Fer sérique Consultation ORL ± pH-métrie ± tests cutanés ± tomodensitométrie ± examen orienté Principaux g différentiels Principaux examens utiles Nourrisson Retour

10 LEGER INTERMITTENT MODERE SEVERE Données cliniques EFR Classification

11 Fréquence des crises Fréquence des symptômes en dehors des crises Toux ou sifflements diurnes Toux ou sifflements nocturnes Toux ou sifflements aux équivalents deffort (pleurs, rires) Retentissement sur les activités Toux ou sifflements à lexercice, sans gêne ressentie ? Toux ou sifflements gênant la pratique sportive ? Dispense de sport liée à lasthme ? Absentéisme scolaire lié à lasthme ? Régularité thérapeutique Consommation 2 Evaluation des adaptations thérapeutiques Interrogatoire clinique de lasthmatique Retour

12 EFR de lenfant Mesure de l'obstruction des voies aériennes chez l'asthmatique = Recherche de la limitation du débit aérien au travers des voies aériennes Mesures directes = diminution des débits instantanés = augmentation des résistances des voies aériennes Mesures indirectes = piégeage aérien Retour Âge ?

13 V V' CVF VEMS DEP DEM75 DEM50 DEM25 V Temps CVF Critères d'acceptation Temps d'expiration = 6 s ou Plateau de la courbe volume-temps Au moins 3 essais (< 8) avec : écart entre 2 meilleurs VEMS < 0,2 L écart entre 2 meilleurs CVF < 0,2 L

14 OBSTRUCTION ET COURBE DEBIT-VOLUME Aspect concave Baisse des volumes Baisse des débits V V' CVF VEMS DEP DEM75 DEM50 DEM25 Retour

15 MESURES INDIRECTES DE L'OBSTRUCTION : PIEGEAGE AERIEN CPT VR CV CRF Modifications CPT normale Diminution CV Augmentation CRF et VR Retour

16 Résistance = relation entre variation de pression dans un circuit et débit généré P = R x V. Résistance des voies aériennes par pléthysmographie Résistance du système respiratoire par interruption du débitinterruption du débit par oscillations forçéesoscillations forçées MESURE DES RESISTANCES CHEZ LE JEUNE ENFANT Retour

17 Mesure Và la bouche Mesure P à la bouche Haut parleur Pression Débit MESURE DES RÉSISTANCES PAR OSCILLATIONS FORCÉES Analyse de Fourier en phasedéphasée Pour chaque fréquence : relation P-V' RESISTANCE REACTANCE Rrs Fréquence Xrs f. de résonance

18 MESURE DES RÉSISTANCES PAR OSCILLATIONS FORCÉES Frequency (Hz) R0R0 Slope Rrs (hPa.s.l -1 ) R 16 Variation ++ des modes dexpression Intérêt des basses fréquences Frequency (Hz) R 0 Rrs (hPa.s.l -1 ) R 16 Pre- 2 Post- 2 Retour

19 T0T30 T T70T100 P25 Pint Pmax Ppre Pint E -1,5 -1,2 -,9 -,6 -,3 0,3,6,9 1,2 1,5 RintE - Rint (RintE + Rint) / 2 Limites de concordance pour RintE : Rint – 0,1 ; Rint + 0,7 TECHNIQUE DES INTERRUPTIONS DE DEBIT Retour

20 QUELLES EFR DANS LE SUIVI DUN ENFANT ASTHMATIQUE Bilan initial 6 ans ou plus : CVL, BDV, ± CRF, test aux 2 moins de 6 ans : résistances, ± CRF, test aux 2 Si doute diagnostic : test à métacholine Suivi de lenfant Au minimum 1 fois / an Rythme adapté en fonction de sévérité et de modifications thérapeutiques Retour

21 Symptômes diurnes > 1/semaine Symptômes nocturnes > 2/mois DEP > 20% LEGER INTERMITTENT Symptômes diurnes > 1/jour Symptômes nocturnes > 1/semaine Gêne lors des activités physiques VEMS 30% MODERE Symptômes diurnes continus Symptômes nocturnes fréquents Limitation des activités physiques VEMS 60% SEVERE Retour

22 Prise en charge globale de lasthme Traitement médicamenteux Enquête environnementale Bilan allergologique Démarche éducative Suivi régulier Particularités du nourrisson

23 Corticoïdes inhalés Corticoïdes inhalés faibles doses ( 500 µg/ j) + ß2 mimétiques courte action à la demande ß2 mimétiques courte action à la demande ß2 mimétiques inhalés longue durée ou antileucotriènes + ß2 mimétiques courte action à la demande 3 Corticoïdes inhalés faibles doses Corticoïdes inhalés fortes doses + ß2 mimétiques inhalés longue durée + ß2 mimétiques courte action à la demande 4 ± antileucotriènes / Théophylline retard per os Intermittent Léger Modéré Sévère Diminution par paliers lorsqu'un bon contrôle de l'asthme est obtenu Augmentation si mauvais contrôle malgré bonne observance et bonne technique d'inhalation bonne technique d'inhalation Avis spécialisé recommandé Avis spécialisé indispensable Retour

24 Beclomethasone Budésonide Fluticasone Spray Autohaler Inhaler Clickhaler Easyhaler Spray Turbuhaler Inhaler Novolizer Spray Diskus 500 µg/j, sauf solutions : 100 µg x2/j 400 µg/j 250 µg/j Becotide Beclojet Beclone Beclometasone Merck Ecobec Spir QVAR (solution) Nexxair (solution) Miflasone Asmabec Bemedrex Pulmicort Miflonil Novopulmon Flixotide Retour Dose usuelle SpécialitésSystèmes

25 METHODES D'INHALATION Aérosol-doseur Aérosol-doseur + chambre d'inhalation Pas de coopérationFaible coopération Bonne coopération DIP 30 l/min Coordination main-poumons ans5 - 6 ans8 - 9 ans Aérosol-doseur + chambre d'inhalation + masque facial Nébulisation en l'absence d'amélioration ou Inhalateur de poudre ou Aérosol-doseur autodéclenché Retour

26 Turbuhaler Diskus Novolizer Autohaler Retour

27

28 Suivi de lasthmatique Contrôle clinique de lasthme Contrôle fonctionnel de lasthme Education de lasthmatique (et de sa famille) Techniques dinhalation Plan daction (adaptations thérapeutiques) Consultations programmées régulières Retour

29 Explorations allergologiques Tests cutanés : Examen de référence +++ Arrêt des anti-H1 Sensibilisation Allergie Test sanguins multi-allergénique Peu sensible chez le nourrisson Par défaut dexploration cutanée IgE sériques En complément des tests cutanés Indispensables avant DS Retour

30 Bronchiolites répétées ( 3 épisodes avant 2 ans) Signes dinquiétude ?Radiographie de thorax anormale ? Début précoce (« depuis la naissance … ») Absence dintervalles libres Retentissement staturo-pondéral Fausses routes Selles anormales Stridor Echec de traitements bien conduits Antécédents néonataux ? Traitement dépreuve Bilan complémentaire Avis spécialisé OUI NON Retour

31 Corticothérapie inhalée prolongée Au moins 3 mois sans symptôme (en pratique, au moins jusquen mai) + chambre dinhalation + masque facial 2 en supplément dans situations à risque (infections ORL) ou si symptômes Réévaluation 4-6 semaines après mise en route Principes du traitement Retour

32 Corps étranger inhalé Retour

33 Dyskinésie tracheale Inspiration Expiration

34 Retour Emphysème congénital LSG

35 Anomalies vasculaires Retour

36 Démarche progressive, intégrée aux soins Adaptation aux demandes et capacités de lenfant Le « minimum » : Adhérence à traitement régulier et prolongé Qualité des techniques dinhalation Autogestion de crise dasthme (plan daction) ± Plan daccueil individualisé Education au quotidien Retour

37 Plan daction Ecrit Expliqué Adapté Il comprend : Quand je dois minquiéter ? Comment je dois adapter mon traitement ? Quand je dois consulter en urgence ? Exemple 1 Retour Exemple 2 Exemple 3

38 Zone 1Zone 2Zone 3Zone 4 Ton asthme va bien Tu n as aucun signe (toux ou sifflement) Tu peux courir sans gêne Tu na pas de risque de crise (rhume, rencontre avec une allergie) Tu présentes des signes qui annoncent souvent une crise : Nez qui coule Éternuements Sensation de fatigue Picotements dans la gorge Toux peu fréquente ………………………. Tu présentes des signes de crise : Toux fréquente Toux la nuit Respiration sifflante Essoufflement Sensation doppression ………………………. Tu as besoin de consulter un médecin en URGENCE En attendant, tu prends : et comme en zone 3 Tu présentes des signes de crise grave : Toux incessante Essoufflement pour parler Panique - agitation OU ta crise persiste 4 à 6 heures après la prise de corticoïdes Tu continues à prendre régulièrement ton traitement : Tu augmentes les doses de ton traitement habituel pendant 7 à 10 jours : Tu augmentes les doses de ton traitement habituel, comme en zone 2, et tu prends ton traitement de crise : à répéter toutes les 20 minutes pendant 1 heure puis 2 bouffées 4 à 6 fois par jour pendant toute la durée des symptômes Si la crise persiste après 1 heure : en 1 prise par la bouche puis en 1 prise les 5 matins suivants Le téléphone de ton médecin traitant est : Le téléphone de ton centre d urgence le plus proche est : Le téléphone du SAMU est : 15 dose et rythme Nomcouleur dose et rythme NomcouleurNomcouleur Nom Retour

39 NOM : En cas daccès de toux ou de gêne respiratoire avec sifflements, donner : Nom du produit : Dose initiale :, renouvelable toutes les 20 minutes pendant 1 heure. Puis relayer par 3 à 4 fois par jour, pendant 5 jours. Si persistance après une heure, ou si la crise est sévère demblée (toux incessante, essoufflement pour parler, lèvres bleues, agitation) donner : Nom du produit : Dose initiale :, renouvelable les 2 matins qui suivent. Une consultation en urgence est indispensable si : - absence damélioration 3 heures après la prise de corticoïdes, - si la crise est sévère demblée.

40 NOM : En cas daccès de toux ou de gêne respiratoire avec sifflements, ou si DEP < L/min, donner : Nom du produit : Dose initiale :, renouvelable toutes les 20 minutes pendant 1 heure. Puis relayer par 3 à 4 fois par jour, pendant 5 jours. DEP doit remonter au dessus de : L/min. Si persistance des symptômes après une heure, si absence de remontée du DEP, ou si la crise est sévère demblée (toux incessante, essoufflement pour parler, lèvres bleues, agitation, DEP < L/min) donner : Nom du produit : Dose initiale :, renouvelable les 2 matins qui suivent. Une consultation en urgence est indispensable si : - absence damélioration 3 heures après la prise de corticoïdes, - si la crise est sévère demblée. Retour

41 La prescription du PAI est désormais généralisée et permet : de mieux organiser la prise en charge des crises dasthme à lécole. de sécuriser les parents ainsi que le personnel des structures daccueil de lenfant asthmatique. Pour autant son efficacité nest pas démontrée et sa mise en place est consommatrice de temps pour tous les acteurs impliqués. Faut il le généraliser à tous les asthmes ou le réserver aux enfants qui présentent des crises dasthme aigues ? Les documents de protocole de soins doivent être avalises dans leur présentation par le médecin scolaire et doivent être clairement compréhensible par le personnel non médical Une évaluation plus complète notamment en ce qui concerne les manifestations respiratoires reste à faire. Prise en charge de la crise dasthme à lécole Exemple 1 Retour

42 Signes de crise : Toux fréquente Toux la nuit Respiration sifflante Essoufflement Sensation doppression... Appel du SAMU (15 ou 112 sur un portable) En URGENCE En attendant, tu prends : bronchodilatateur comme en zone 3 (jusquà 6 prises à 20 min d intervalle) Signes de crise grave : Toux incessante Essoufflement pour parler Panique - agitation OU ta crise persiste 1 heure après la prise de bronchodilatateurs bronchodilatateur COULEUR 1 bouffée/4 kg (max=10) à répéter toutes les 20 minutes pendant 1 heure puis 2 bouffées 4 à 6 fois par jour pendant toute la durée des symptômes Téléphones des parents : Retour


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