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Quel bilan, quelle prise en charge devant un asthme difficile ? Camille Taillé Service de Pneumologie A, Centre de Compétence pour les Maladies Pulmonaires.

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1 Quel bilan, quelle prise en charge devant un asthme difficile ? Camille Taillé Service de Pneumologie A, Centre de Compétence pour les Maladies Pulmonaires Rares, Hôpital Bichat, Paris.

2 Asthme incontrôlé Asthme sévère

3 Quelques chiffres en France Quelques chiffres en France … L.Com-Ruelle, IRDES, 2009

4 Asthme persistant sévère = 0,6 % de la population générale Enquête IRDES Lasthme en France selon les stades de sévérité Antonicelli, ERJ, 2004

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8 1. Est-ce bien de lasthme ? …. est-il de lasthme ? Description des symptômes Mise en évidence de la réversibilité du VEMS par les béta 2 mimétiques ? Mise en évidence de lhyperéactivité bronchique ? Mise en évidence dune inflammation à PNE ? (Se 8O%, Sp 95%, Hunter, Chest, 2002 ) Intérêt du TDM Intérêt de la fibroscopie Tout ce qui siffle…. BPCO OAP EP DDB Bronchiolite ( infectieuse, toxique) Trachéomalacie Corps étranger, tumeur trachéale, Angioedème, anaphylaxie Dysfonction des cordes vocales Inhalation de crack ou autre toxique Syndrome dhyperventilation 30% des asthmatiques autodéclarés nont pas dasthme ! (Aaron, CMAJ, 2008)

9 René, 65 ans Adressé pour asthme sévère Antécédents ACFA en 2007 Tabac 15 PA sevré depuis 20 ans Ancien employé dans un laminoir Histoire de lasthme Dyspnée depuis lâge de 30 ans, paroxystique, notamment à lusine Hémoptysies en 2007 Aggravation en 1991 et en 2008 : épisodes répétés de dyspnée sifflante, cédant sous corticoïdes, consultations multiples Associés à une dyspnée stade III EFR 2005 : VEMS 80% Janvier 2008: VEMS 65% Décembre 2008: VEMS 1.58l /47%, +31% et ml après salbutamol VEMS/CVF 42% VR 167%

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13 Catherine, 49 ans Adressée pour asthme sévère Antécédents A sniffé brièvement de léther à 20 ans Histoire de lasthme début à 1 an, infections à répétition de la petite enfance EFR 1988 : VEMS 1150 ml 1999: VEMS 1000 ml 2010 : VEMS 880 ml/30%, +16% et ml après salbutamol CVF 1580 ml (+20%, +325ml)

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16 2. Quelle est lobservance du traitement ? Gamble J, AJRCCM, 2009

17 2. Quelle est lobservance du traitement ? Différentes formes dinobservance Dose Périodicité Consultations Éviction allergénique Traitements associés Respect du plan daction Mauvaise prise des inhalateurs Comment évaluer lobservance ? Interrogatoire …. Score MAARS Appel de la pharmacie et du MT Signes dimprégnation cortisonique Réversibilité sous beta 2+ ? Éosinophilie persistante ?

18 Peut-on améliorer lobservance ? Ecouter et comprendre le patient Impliquer le patient Ordonnances claires et expliquées oralement Simplifier la prescription (voie orale, limiter le nombre de prises) Education thérapeutique si nécessaire Y. Magar, Revue Française d Allergologie, 2009

19 Quelles questions ? Allergènes Irritants, polluants Moisissures ? Domicile Environnement professionnel Environnement de loisirs Quels outils ? Enquête allergologique Prick tests Conseiller en environnement dintérieur Médecin du travail 3. Rôle de lenvironnement ?

20 3bis Asthme et tabagisme le tabagisme augmente le risque de développer un asthme Tabagisme associé à : Moins bon contrôle de lasthme Déclin accéléré du VEMS Consommation médicamenteuse Métabolisme accéléré de la théophylline Moindre effet des CSI Pietinalho, Allergy, 2009

21 3ter Traitements Béta bloquants IEC Aspirine et AINS

22 4. Les comorbidités sont-elles prises en charge ? 4. Les comorbidités sont-elles prises en charge ? Plus âgés (31 vs 41 ans, p< ) VEMS plus bas (VEMS 91 vs 62%, p<0.001) Consommation médicamenteuse lourde Plus grande réversibilité et HRB plus marquée Comorbidités +++ : Intolérance aux AINS Antécédents de pneumonie (33 vs 63%) RGO (12 vs 41%) Sinusite (33 vs 54%) Moins souvent atopiques (95 vs 71%, p=0.0007) Taux de basophiles plus bas Moore W, JACI, 2007 SARP, 438 asthmatiques, 204 sévères

23 4.1 Asthme et obésité Haldar, Am J Respir Crit Care Med, 2008 Lasthme de lobèse est : Plus fréquent Moins facilement contrôlé par les CSI Très symptomatique Sans obstruction bronchique plus sévère Sans davantage dinflammation Sensible à lamaigrissement

24 4.2 Asthme et RGO. Relation complexe entre asthme et RGO. 32 à 84 % des asthmatiques ont une pHmétrie anormale. la moitié des patients qui ont une pHmétrie anormale nont pas de symptômes. Chez les asthmatiques avec signes cliniques de RGO, les IPP ou la chirurgie améliorent parfois la qualité de vie et les symptômes dasthme mais pas la consommation de médicaments ni le VEMS SJ Sontag, Am J Gastroenterol, 2003

25 En cas dasthme incontrôlé : en labsence de signes cliniques de RGO, pas de bénéfice à un traitement systématique par IPP. En labsence de signes cliniques de RGO, pas de bénéfice à un dépistage dun RGO occulte par pHmétrie car pas de bénéfice du traitement (Mastonarde, NEJM, 2009) Comment rapporter les signes respiratoires aux anomalies pHmétriques ? Dépistage du reflux non acide ? Place de la chirurgie ? 4.2 Asthme et RGO

26 4.3 Asthme et pathologie ORL Pathologie fréquente chez lasthmatique Rhinite (80% des asthmatiques) Sinusite aigue/chronique Polypose nasosinusienne (30 à 70% ont de lasthme) Le traitement de la rhinite améliore le contrôle de lasthme Diagnostic TDM + examen ORL Trt de lasthme Cortico- thérapie nasale + Cortico- thérapie nasale - OR CI - (n=6110) CI + (n=7734) 47 (6,8) 51 (3,2) 558 (10,3) 375 (6,1) 0,66* 0,52** Adams RJ, JACI, Nombre (taux/100 patients/an) dadmission en service durgence pour asthme

27 40% des femmes ont des variations prémenstruelles de leur asthme Rôle de la ménopause Rôle complexe de la progestérone et de loestradiol sur linflammation bronchique Bénéfice dun traitement oestroprogestatif ? Lequel ? Effet différent selon le poids ? 4.4 Asthme et hormones Farha, AJRCCM, 2009 van den Berge, Clin Exp Allergy, 2009

28 4.5 Asthme et Syndrome dhyperventilation Thomas, BMJ, 2001

29 Thomas, Thorax, 2008

30 4.6 Asthme et SAOS Hypothèses : rôle du RGO, de la collapsibilité des VA, de linflammation à neutrophiles, de la dysfonction des VAS ? Anomalies du sommeil fréquentes chez lasthmatique Ronflements et somnolence sont plus fréquents chez lasthmatique, indépendamment du BMI, 95% de SAOS chez 22 asthmatiques sévères incontrôlés Score SA-SDQ associé à RGO, haute dose de CSI, sévérité de lasthme. Les asthmatiques avec SAOS ont un VEMS plus bas La PPC permet daméliorer le score de qualité de vie, le VEMS, les symptômes nocturnes. Mais peu détudes avec SAOS confirmé par enregistrement qui dépister ? Comment ? Teodorescu, Chest, 2008

31 . Est-ce une forme rare dasthme ? 5. Est-ce une forme rare dasthme ? Quels outils ? NFS IgE totales Sérologie aspergillaire IgE spécifiques asperg. Tests cutanés ? Analyse expectoration TDM thorax ANCA Quels diagnostics ? ABPA Vascularite de Churg & Strauss

32 Chanez P, JACI, 2007 Check list TDM et fibroscopie ?

33 Cest un Asthme sévère. Et ensuite ? Discussion du traitement : En fonction du « phénotype » ? En fonction du type dinflammation bronchique ? Expectoration induite FeNO Dans le cadre dune « RCP » ?

34 Omalizumab ITS ? Corticoïdes Anti IL5 ? Immunosuppresseur Anti IL13 ? Anti IL4 ? Amaigrissement AntifongiquesMacrolides Anti TNF ? Thermoplastie ? Anti ET-1 ?


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