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Asthme et Allergie Dr JM Perotin-Collard Service des Maladies Respiratoires.

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1 Asthme et Allergie Dr JM Perotin-Collard Service des Maladies Respiratoires

2 Asthme: définition Maladie inflammatoire chronique bronchique Mastocytes, éosinophiles, Lymphocytes T Obstruction bronchique totalement réversible spontanément ou sous traitement Dyspnée expiratoire, sibilants, toux ou réveils nocturnes, oppression thoracique Hyper réactivité bronchique

3 Diagnostic TVO (VEMS/CV <70%) réversible par β2 agoniste

4 Tests de provocation bronchique: Métacholine

5 Sévérité

6 Contrôle

7 Traitement

8 Asthmes difficiles Asthmes difficiles à contrôler corticothérapie orale > 6mois/an ou inhalée à forte dose Faux asthme? BPCO Emphysème +/- déficit en α1anti-trypsine Corps étranger Insuffisance cardiaque Facteurs de non contrôle? Tabagisme RGO Rhinite et sinusite Facteurs professionnels et environnementaux Observance Technique de prise des traitements inhalés

9 1- Immunothérapie sublinguale 2- Traitement anti IgE 3-Asthme professionnel

10 1- Immunothérapie sublinguale

11 Yohan, 22 ans Rhinoconjonctivite perannuelle depuis 5 ans Depuis quelques mois – toux nocturne – opression thoracique – sibilants à l'effort – asthénie EFR normales Prick-tests: –D pteronissinus et D farinae IgE totales élevées Ttt symptomatique: – Mesures d'éviction – Corticothérapie nasale et inhalée – Antihistaminique

12 Yohan, 22 ans Réevaluation: –Disparition des symptômes respiratoires –Persistance d'une rhinoconjonctivite moins intense et de l'asthénie –Désensibilisation spécifique pour acariens D pter D farinae 50/50 par voie sublinguale –Diminution progressive du traitement symptomatique

13 ITSL: Comment ça marche? But: induire une tolérance spécifique à long terme par l'utilisation de doses croissantes d'allergènes Atopique: Réponse Th2 par les LT CD4 spécifiques de l'allergène – Sécrétion d'IgE par les LB – Recrutement des mastocytes, basophiles et éosinophiles Médiateursde l'inflammation ITSL: – IgE, IgG4 et IgA Inhibition de l'activation cellulaire, compétition avec IgE pour la fixation à l'allergène – Orientation LT Treg Tolérance pour l'allergène spécifique.

14 ITSL: Comment ça marche?

15 IT: Pourquoi? Prévalence élevée: – Rhinite allergique: 31%, asthme 6,7% Recommendations: – Eviction allergenique – Traitement symptomatique – Immunothérapie spécifique Indication des IT: – rhinoconjonctivite et asthme allergiques (acariens, pollens) – Allergie systémique aux venins d'hyménoptères 3 à 5 ans

16 ITSL: Pourquoi? Voie sublinguale: – Efficace – Peu deffets indésirables – 70% des IT pour allergies respiratoires en France – Observance Et dans lasthme? – Prévient le développement de nouvelles sensibilisations – Prévient lasthme chez les patients avec RA – Diminution des symptômes de lasthme et des traitements – Amélioration fonctionnelle et de lHRB – Jusquà 4 à 5 ans après larrêt de lITSL

17 ITSL : En pratique? Présentation –Solution (monodoses ou flacons doseurs) –Comprimés à dissolution lente (1 à 2 minutes) en contact avec la salive Pour 1 ou 2 allergènes principalement –Possibilité de mélanges à la carte Dosage: –Phase croissante 4 à 6 semaines –Puis dose dentretien = maximale tolérée. Durée: –3 à 5 ans

18 ITSL Meilleur rapport bénéfice / risque que ITSC Perspectives: –formules mucoadhésives –adjuvants –antigènes recombinants

19 2- Traitement anti IgE

20 Place de lOmalizumab

21 Jean-Pierre, 65 ans Diagnostic dasthme à 34 ans Tabagisme sevré, RGO traité Sensibilisation aux acariens et graminées 2000µg/j beclomethasone + aérosols, bonne observance Nombreuses exacerbations avec hospitalisations IgE 568UI/ml VEMS 70% Omalizumab 07/2007 –750 mg/mois Tolérance correcte –Céphalées À 16 semaines: –Diminution de la corticothérapie inhalée 1000µg/j À 2 ans : 1 exacerbation

22 Omalizumab (Xolair®) DA Moneret-Vautrin

23 Omalizumab (Xolair®)

24 Indications / Prescription Asthme persistant sévère nécessitant de fortes doses de corticoïdes inhalés Au moins 2 exacerbations sévères dans lannée VEMS <80% Sensibilisation pour un pneumallergène perannuel IgE tot >30 UI/ml Prescription initiale hospitalière Posologie en fonction du taux dIgE et du poids du patient Injection SC toutes les 2 ou 4 semaines Surveillance après chaque injection

25 12 patients ( ) 50 ans, Ratio H/F 0,5 Facteurs de non contrôle: RGO 42% ORL 50% Surpoids 50% Terrain anxio-dépressif 58% Antécédents : asthme aigu grave 83% (n=10) hospitalisation en réanimation 25% (n=3) intubation trachéale 8% (n=1) VEMS moyen 55% Asthme non contrôlé : –>4 exacerbations / an –Score de Juniper : 3,125 –Corticothérapie orale au long cours: 1/3 patients –Corticothérapie inhalée: 2716 μg/jour, 10 bouffées de salbutamol par jour

26 Résultats Effets indésirables rares: –céphalées (n=3) –réactions au point d'injection (n=2) Réponse objective sur le contrôle : –Score de Juniper –Nombre dexacerbations –Posologie de corticothérapie Pas de modification du VEMS A 16 semaines : –50% patients : asthme contrôlé ou partiellement contrôlé –50% patients : asthme non contrôlé A 32 semaines: –2 répondeurs tardifs Aucun facteur prédictif de réponse objective au traitement

27 Ac anti IgE Réponse clinique objective pour 67% des patients traités à 32 semaines. Pas de bénéfice chez les non répondeurs au delà de 32 semaines. Répondeurs: traitement 3 à 5 ans. Persistance de la réponse clinique à larrêt du traitement? Autres indications en étude

28 3-Asthme professionnel

29 Définition

30 Epidemiologie 2 à 15% des asthmes sont dorigine professionnelle 200 cas/an indemnisés au régime général 70 cas/an indemnisés au régime agricole Non déclaration ++

31 Métiers à risque

32 Boulanger/Patissier: 20% des asthmes prof Farine de blé, seigle, enzymes Santé : 10% Latex, aldéhydes Coiffeur: 8% Persulfates alcalins Peintres: 8% Isocyanates Travailleurs du bois: 5% Bois sensibilisant, isocyanates des vernis, formaldéhyde Agent dentretien: 5% Acariens, latex, amoniums quaternaires des détergents

33 Facteurs de risque Niveau dexposition Niveau moyen dexposition Pics dexposition intense Agent sensibilisant Animaliers, isocyanates, sels de platine, fabrication lessive Terrain atopique Sensibilisation aux allergènes de HPM: céréales,, enzymes, latex naturel, animaux de laboratoire Boulanger++ Rhinite professionnelle Précède asthme Tabagisme Sels de platine (x5)

34 Diagnostic Est-ce un asthme? Quel agent potentiellement responsable? Responsabilité de cet agent?

35 Est-ce un asthme? Asthme? Signes cliniques Facteurs de risque HRB (EFR, TPB Métacholine) Asthme professionnel? Délai entre lexposition et les symptômes Aggravation sur le lieu de travail DEP : 6 mesures par jour au travail et en dehors >15 jours

36 Quel agent potentiellement responsable? Poste de travail Substances utilisées Environnement professionnel proche Prélèvements sur le lieu de travail

37 Responsabilité de cet agent? Tests cutanés –Extraits natifs ou commerciaux –Substances animales ou végétales de HPM –Sensibilisation!! Dosages IgE spécifiques –Latex, céréales, alpha-amylase, ammoniums quaternaires,…

38 Responsabilité de cet agent? Test de provocation bronchique spécifique Non obligatoire ++ Réalisé en cabine, conditions strictes de sécurité Exposition progressive, surveillance 8 heures après test Positif si chute du VEMS >20% chute du DEP >50% élévation des résistances bronchiques >100%

39 Orientation de ladolescent asthmatique

40 Orientation de ladulte asthmatique

41 Cas cliniques

42 Femme 29 ans Tabac 15 cig/j Pas atcd atopique Employée chez un fournisseur de fleurs Éternuements, rhinite, toux, sifflements, dyspnée lors du nettoyage des œillets dans le magasin de fleurs Pas de symptômes avec les autres fleurs. Pas de symptômes en vacances. Sanchez-Fernandez et al, Allergy 2004.

43 Test Métacholine HRB+ Extrait de pétale et de tiges (fleurs fraîches) Tests cutanés par prick test + IgE spécifiques + Test de provocation spécifique avec lextrait + Diagnostic dasthme professionnel lié aux œillets. Sanchez-Fernandez et al, Allergy 2004.

44 Homme 27 ans Apprenti boulanger depuis lâge de 16 ans, artisan depuis 3 ans dans un petit village Terrain atopique: rhinite sensibilisation aux chats et acariens atopie familiale Pas de tabagisme Depuis 5 à 6 ans modification des symptômes: majoration de la rhinite apparition dune conjonctivite Toux et oppression thoracique depuis quelques mois

45 Facteurs favorisants: Atopie: risque de sensibilisation à la farine et alpha amylase Tabac: controversé Exposition: Boulangerie artisanale > boulangerie modernes Produits utilisés nombreux

46

47 Bilan chez un boulanger Allergologique Batterie standard de terrain atopique Systématiquement: farine de blé, amylase fongique Selon les cas: acariens de stockage, proteines de lait, œuf, saccharomyces, blattes, ephestia, souris, charançon, penicillium, autres farine et graines (seigle, fève, soja, sarrasin, sésame, lupin) Prick test > IgE spécifiques Respiratoire: Rx thorax Examen ORL EFR avec réversibilité

48 Homme 27 ans RX thorax normale EFR: VEMS 75% de la théorique gain de 15% après ventoline Tests cutanés: + à D pter, D far, pollens de graminées + farine de blé et farine de seigle + alpha amylase IgE spécifiques 35.2U farine de blé 20.6 alpha amylase Sensibilisation farine de blé et alpha amylase Asthme allergique professionnel par sensibilisation à la farine de blé et à lalpha-amylase fongique


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