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Asthme à la farine Cas cliniques HUBELE Fabrice Interne Strasbourg.

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1 Asthme à la farine Cas cliniques HUBELE Fabrice Interne Strasbourg

2 Cas clinique 1 Homme, 39 ans, sans antécédent particulier, fumeur, boulanger salarié depuis 10 ans. Homme, 39 ans, sans antécédent particulier, fumeur, boulanger salarié depuis 10 ans. Depuis quelques mois, il présente des épisodes de difficultés respiratoires avec sifflements et sensation détouffement (nocturnes puis diurnes) Depuis quelques mois, il présente des épisodes de difficultés respiratoires avec sifflements et sensation détouffement (nocturnes puis diurnes) De plus en plus fréquent, quasi quotidien. De plus en plus fréquent, quasi quotidien.

3 Interrogatoire Rhinoconjonctivite évoluant depuis plus dun an sans modification de son environnement ni mode de vie. Rhinoconjonctivite évoluant depuis plus dun an sans modification de son environnement ni mode de vie. Au cours de ses activités professionnelles, il manipule notamment de la farine. Au cours de ses activités professionnelles, il manipule notamment de la farine. Element de protection individuel: masque en papier depuis lapparition de la rhinite, pas de gants pour des raisons pratiques. Element de protection individuel: masque en papier depuis lapparition de la rhinite, pas de gants pour des raisons pratiques. Antécédents de dermatite atopique dans lenfance et une notion de test cutané à un pneumallergène courant positif. Antécédents de dermatite atopique dans lenfance et une notion de test cutané à un pneumallergène courant positif. => Diagnostic dasthme professionnel du boulanger évoqué => Diagnostic dasthme professionnel du boulanger évoqué

4 Critères justifiant le diagnostic Episodes de dyspnée paroxystique associés à des sifflements Episodes de dyspnée paroxystique associés à des sifflements Atopie personnelle (notion de dermatite atopique). NB : latopie est un facteur de risque de sensibilisation aux allergènes de haut poids moléculaire. Atopie personnelle (notion de dermatite atopique). NB : latopie est un facteur de risque de sensibilisation aux allergènes de haut poids moléculaire. La notion de rhino-conjonctivite associée (qui souvent précède lasthme) La notion de rhino-conjonctivite associée (qui souvent précède lasthme) Notion dexposition à un allergène professionnel connu pour être responsable dasthme. Notion dexposition à un allergène professionnel connu pour être responsable dasthme.

5 Recherche de données anamnestiques complémentaires Eléments positifs +++ : Eléments positifs +++ : Notion dapparition ou aggravation des symptômes au travail et amélioration ou disparition en dehors du milieu professionnel (week-end, ou surtout congés) = rythme professionnel des manifestations respiratoires Eléments (négatifs) à recueillir : Eléments (négatifs) à recueillir : - existence danimaux domestiques au domicile (chat-chien) - moisissures au domicile (salle de bains)

6 Examens complémentaires Radio thorax=normale Radio thorax=normale Spirométrie: Spirométrie: Trouble obstructif car VEMS<80% théorique Reversible sous β2 (12%)

7 Examens complémentaires - enregistrement pluriquotidien du débit expiratoire de pointe (DEP) et/ou de VEMS au poste de travail et pendant une période de repos (au minimum 1 semaine darrêt => mise en évidence dune amélioration du DEP et du syndrome obstructif pendant larrêt de travail - enregistrement pluriquotidien du débit expiratoire de pointe (DEP) et/ou de VEMS au poste de travail et pendant une période de repos (au minimum 1 semaine darrêt => mise en évidence dune amélioration du DEP et du syndrome obstructif pendant larrêt de travail - ou test arrêt-reprise avec boucle débit-volume en période dactivité puis après au moins 3 semaines darrêt dactivité (mise en évidence dune amélioration des paramètres fonctionnels, même sans traitement. - ou test arrêt-reprise avec boucle débit-volume en période dactivité puis après au moins 3 semaines darrêt dactivité (mise en évidence dune amélioration des paramètres fonctionnels, même sans traitement.

8 Examens complémentaires boucle débit-volume en début et fin de semaine, durant plusieurs semaines (au moins 3). Intérêt = mise en évidence dun « effet semaine » (valeurs des paramètres fonctionnels abaissées en fin de semaine versus début de semaine ; valeurs abaissées au fur et à mesure des semaines en cas de poursuite de lactivité exposant à lallergène) boucle débit-volume en début et fin de semaine, durant plusieurs semaines (au moins 3). Intérêt = mise en évidence dun « effet semaine » (valeurs des paramètres fonctionnels abaissées en fin de semaine versus début de semaine ; valeurs abaissées au fur et à mesure des semaines en cas de poursuite de lactivité exposant à lallergène)

9 Examens complémentaires - Tests allergologiques (tests cutanés ou prick tests) aux farines manipulées (de blé, seigle, orge, maïs, de sésame, de riz, de sarrasin...) mais aussi α-amylase, levure de bière, malt, soja... jaune dœuf et contaminants de la farine, pour rechercher dautres allergies. La positivité du test se traduit par la survenue dune papule urticarienne à la 20ème minute. - Tests allergologiques (tests cutanés ou prick tests) aux farines manipulées (de blé, seigle, orge, maïs, de sésame, de riz, de sarrasin...) mais aussi α-amylase, levure de bière, malt, soja... jaune dœuf et contaminants de la farine, pour rechercher dautres allergies. La positivité du test se traduit par la survenue dune papule urticarienne à la 20ème minute.

10 Examens complémentaires NB : Les farines de blé et de seigle sont considérées comme les causes principales de lallergie du boulanger. Lautre allergène majeur de lasthme des boulangers (qui peut sensibiliser jusquà 30 % des sujets exposés) est lα-amylase fongique qui est destiné à faciliter la fermentation par la levure. NB : Les farines de blé et de seigle sont considérées comme les causes principales de lallergie du boulanger. Lautre allergène majeur de lasthme des boulangers (qui peut sensibiliser jusquà 30 % des sujets exposés) est lα-amylase fongique qui est destiné à faciliter la fermentation par la levure.

11 Examens complémentaires - IgE spécifiques pour la farine (RAST), surtout utiles en cas de négativité des tests cutanés. La détection dIgE spécifiques par la technique du RAST est facilement réalisable, le test étant commercialisé pour lensemble des allergènes en cause dans lallergie respiratoire du boulanger. - IgE spécifiques pour la farine (RAST), surtout utiles en cas de négativité des tests cutanés. La détection dIgE spécifiques par la technique du RAST est facilement réalisable, le test étant commercialisé pour lensemble des allergènes en cause dans lallergie respiratoire du boulanger.

12 Examens complémentaires Ne pas retenir !!! - IgE totales - IgE totales - Mélange dIgE spécifiques (type Phadiatop®) - Mélange dIgE spécifiques (type Phadiatop®) - Les tests de provocation nasale ou bronchique spécifiques, non disponibles partout (centres expérimentés, et à réaliser sous surveillance médicale stricte) ne sont pas des examens de première intention - Les tests de provocation nasale ou bronchique spécifiques, non disponibles partout (centres expérimentés, et à réaliser sous surveillance médicale stricte) ne sont pas des examens de première intention

13 Et la déclaration en MP ? Diagnostic dasthme (EFR, clinique) Diagnostic dasthme (EFR, clinique) Activité professionnelle avec exposition Activité professionnelle avec exposition Délai de prise en charge respecté Délai de prise en charge respecté Tableau 66 RG (45 RG) Tableau 66 RG (45 RG) Désignation des maladies: Asthme objectivé par explorations fonctionnelles respiratoires récidivant en cas de nouvelle exposition au risque ou confirmé par test Désignation des maladies: Asthme objectivé par explorations fonctionnelles respiratoires récidivant en cas de nouvelle exposition au risque ou confirmé par test Délai de prise en charge: 7 jours Délai de prise en charge: 7 jours Liste limitative: Broyage des grains de céréales alimentaires, ensachage et utilisations de farines. Liste limitative: Broyage des grains de céréales alimentaires, ensachage et utilisations de farines. Ne pas oublier: lObservatoire National des Asthmes Professionnels (ONAP) Ne pas oublier: lObservatoire National des Asthmes Professionnels (ONAP)

14 Asthme professionnel Environ 20% des AP sont observés chez les boulangers et les pâtissiers (29 % chez les hommes et 5 % chez les femmes). Principale étiologie: la farine (blé et seigle) Mais aussi: les enzymes utilisées comme améliorants de la farine (alpha-amylase, cellulase) Et aussi: les contaminants de la farine (acariens de stockage, charançons du blé, papillons, blattes, etc.).

15 Cas clinique 2 Cédric L, né en 1991, adressé au SMPP pour avis sur une orientation, vu le Cédric L, né en 1991, adressé au SMPP pour avis sur une orientation, vu le Cédric est en congés jusquau jour de la consultation. Cédric est en congés jusquau jour de la consultation. Il vient de terminer la 3eme générale et souhaite sorienter vers la boulangerie depuis environ un an. Il a effectué 2 stages dune semaine de découverte en janvier et en avril Il démarrerait un apprentissage en boulangerie le lendemain de la consultation, le 26/08/2006. Il vient de terminer la 3eme générale et souhaite sorienter vers la boulangerie depuis environ un an. Il a effectué 2 stages dune semaine de découverte en janvier et en avril Il démarrerait un apprentissage en boulangerie le lendemain de la consultation, le 26/08/2006.

16 Anamnèse Petite enfance: pas de bronchiolite, quelques bronchites. Petite enfance: pas de bronchiolite, quelques bronchites. 20/06/2002: symptomatologie associant toux et éternuements. Consultation aux urgences; diagnostic de 1ère crise dasthme. 20/06/2002: symptomatologie associant toux et éternuements. Consultation aux urgences; diagnostic de 1ère crise dasthme. Consultation chez un pneumologue: rhinite et asthme, sensibles aux acariens, graminées, épithélias chats et moisissure. Consultation chez un pneumologue: rhinite et asthme, sensibles aux acariens, graminées, épithélias chats et moisissure. Traitement de fond arrêté de lui-même au bout dun mois. Traitement de fond arrêté de lui-même au bout dun mois. Juillet 2003: nouvelle crise avec hospitalisation. Juillet 2003: nouvelle crise avec hospitalisation. Suivi irrégulier jusquen janvier 2006, arrêt deson traitement de fond. Suivi irrégulier jusquen janvier 2006, arrêt deson traitement de fond. 2 stages en boulangerie en janv/mars 2006, sans symptômes. 2 stages en boulangerie en janv/mars 2006, sans symptômes.

17 Au total 1 ère crise dasthme en juin 2002, 2 nde crise dasthme en juillet ère crise dasthme en juin 2002, 2 nde crise dasthme en juillet 2003 Quelques symptômes respiratoires (sifflements) en Au quotidien, il ne rapporte aucune gêne. Quelques symptômes respiratoires (sifflements) en Au quotidien, il ne rapporte aucune gêne.ANTECEDENTS : Plusieurs épisodes de pyélonéphrite aiguë étant nourrisson, agénésie rénale gauche totale. Plusieurs épisodes de pyélonéphrite aiguë étant nourrisson, agénésie rénale gauche totale. Allergies aux chats, pollens, moisissures, acariens. Allergies aux chats, pollens, moisissures, acariens. TRAITEMENT ACTUEL : Sérétide et Xyzall arrêtés depuis une semaine pour réaliser les tests respiratoires. Sérétide et Xyzall arrêtés depuis une semaine pour réaliser les tests respiratoires.

18 Interrogatoire, examen clinique Environnemental: rien de particulier, tabagisme passif rien de particulier, tabagisme passifPersonnel: tabagisme épisodique depuis un an, pas de sport, loisirs tabagisme épisodique depuis un an, pas de sport, loisirs Examen clinique: Taille : 1,68m, poids : 61 kg. Taille : 1,68m, poids : 61 kg. Examen cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers sans souffle surajouté perçu. Examen cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers sans souffle surajouté perçu. Examen pulmonaire : pas de signe fonctionnel le jour de la consultation. Auscultation libre et symétrique. Examen pulmonaire : pas de signe fonctionnel le jour de la consultation. Auscultation libre et symétrique. Examen ophtalmo/ORL : Cédric rapporte une conjonctivite, une rhinorrhée passagère, ces symptômes étant présents en période allergique pollinique. Examen ophtalmo/ORL : Cédric rapporte une conjonctivite, une rhinorrhée passagère, ces symptômes étant présents en période allergique pollinique.

19 Spirométrie

20 Spirométrie

21 Tests cutanés allergiques

22 Discussion Problématique: réaction cutanée positive dallergie aux graminées fourragères, allergie prédictive dune allergie à la farine. Problématique: réaction cutanée positive dallergie aux graminées fourragères, allergie prédictive dune allergie à la farine. Nous déconseillons très fortement à Cédric de poursuivre dans cette formation, étant donné la très haute probabilité de développer une allergie à la farine dans un futur proche. Nous déconseillons très fortement à Cédric de poursuivre dans cette formation, étant donné la très haute probabilité de développer une allergie à la farine dans un futur proche. Dans le même sens, afin déviter une sensibilisation à dautres allergènes et étant donné le terrain asthmatique, nous conseillons à Cédric déviter tout secteur concernant la boulangerie, la menuiserie (poussières de bois), la peinture et la carrosserie (isocyanates), les usines chimiques (irritatifs bronchiques non spécifiques). Dans le même sens, afin déviter une sensibilisation à dautres allergènes et étant donné le terrain asthmatique, nous conseillons à Cédric déviter tout secteur concernant la boulangerie, la menuiserie (poussières de bois), la peinture et la carrosserie (isocyanates), les usines chimiques (irritatifs bronchiques non spécifiques).

23 Discussion En ce qui concerne lagénésie rénale gauche, nous conseillons à Cédric déviter toute activité avec manipulation de produits néphro-toxiques (solvants, peintures). En ce qui concerne lagénésie rénale gauche, nous conseillons à Cédric déviter toute activité avec manipulation de produits néphro-toxiques (solvants, peintures). En ce qui concerne la prise en charge médicale, nous suggérons également à Cédric de débuter un suivi pneumologique régulier, et nous proposons à Cédric de rencontrer un pneumo-allergologue pour réaliser le suivi dune désensibilisation ciblée sur les graminées, étant donné que Cédric est gêné durant la saison pollinique En ce qui concerne la prise en charge médicale, nous suggérons également à Cédric de débuter un suivi pneumologique régulier, et nous proposons à Cédric de rencontrer un pneumo-allergologue pour réaliser le suivi dune désensibilisation ciblée sur les graminées, étant donné que Cédric est gêné durant la saison pollinique


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