La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

LAsthme par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 15 août 2012 par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 15 août 2012.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "LAsthme par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 15 août 2012 par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 15 août 2012."— Transcription de la présentation:

1 LAsthme par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 15 août 2012 par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 15 août 2012

2 Abréviations BAAR : B Agoniste à action rapide BACA : B Agoniste à courte durée daction BALA : B Agoniste à longue durée daction CSI : Corticostéroïde en inhalation ARLT : Antagoniste des récepteurs des leucotriènes DEA : Dose dentretien ajustable BAAR : B Agoniste à action rapide BACA : B Agoniste à courte durée daction BALA : B Agoniste à longue durée daction CSI : Corticostéroïde en inhalation ARLT : Antagoniste des récepteurs des leucotriènes DEA : Dose dentretien ajustable

3 Objectifs Diagnostic de lasthme Reconnaître une crise dasthme Déterminer la gravité de lasthme chronique Interpréter adéquatement le VEMS Diagnostic de lasthme Reconnaître une crise dasthme Déterminer la gravité de lasthme chronique Interpréter adéquatement le VEMS

4 Objectifs Traitement Classes de médicaments et techniques dadministration Appliquer les guides de traitement reconnus chez lenfant et ladulte Choisir les diverses modalités de traitement (autres quinhalation) Améliorer le contrôle de la maladie par un plan daction individualisé Traitement Classes de médicaments et techniques dadministration Appliquer les guides de traitement reconnus chez lenfant et ladulte Choisir les diverses modalités de traitement (autres quinhalation) Améliorer le contrôle de la maladie par un plan daction individualisé

5 Objectifs Suivi Supporter le patient dans son apprentissage et son contrôle Vérifier avec le patient la réalisation de son plan daction Référer au besoin le patient à un centre dapprentissage sur lasthme Suivi Supporter le patient dans son apprentissage et son contrôle Vérifier avec le patient la réalisation de son plan daction Référer au besoin le patient à un centre dapprentissage sur lasthme

6 Épidémiologie Asthme : Maladie pulmonaire chronique la plus prévalente au Canada Asthme : Maladie pulmonaire chronique la plus prévalente au Canada

7 Définition Asthme : maladie inflammatoire des voies respiratoires caractérisée par: Dyspnée Sibilances (Wheezing) Toux et expectorations Oppression thoracique Limitation variable de la circulation de lair Hyperréactivité variable aux stimuli endo et exogènes Asthme : maladie inflammatoire des voies respiratoires caractérisée par: Dyspnée Sibilances (Wheezing) Toux et expectorations Oppression thoracique Limitation variable de la circulation de lair Hyperréactivité variable aux stimuli endo et exogènes

8 Diagnostic Suspicion clinique (symptômes) Variables dans le temps Paroxystiques Exacerbés par lexposition à des stimuli allergènes ou non Occurrence nocturne Rhinite et conjonctivite fréquentes mais non spécifiques Suspicion clinique (symptômes) Variables dans le temps Paroxystiques Exacerbés par lexposition à des stimuli allergènes ou non Occurrence nocturne Rhinite et conjonctivite fréquentes mais non spécifiques

9 Physiopathologie Chevauchement entre: 1) Asthme extrinsèque Hypersensibilité type 1 Squames animales, poussière, pollen, nourriture 2) Asthme intrinsèque Mécanisme non immun ASA, infections pulmonaires, froid, irritants, stress, exercice Chevauchement entre: 1) Asthme extrinsèque Hypersensibilité type 1 Squames animales, poussière, pollen, nourriture 2) Asthme intrinsèque Mécanisme non immun ASA, infections pulmonaires, froid, irritants, stress, exercice

10

11 Phases Phase précoce (immédiate) Bronchoconstriction en <30 minutes après lexposition à lallergène Résolution spontanée ou avec traitement en 1-3h Phase tardive (ou retardée) Exposition persitante à lallergène ou bronchoconstriction réfractaire Débute 3-4h après lexposition Asthme aigü inflammatoire (oedème, mucus, bronchoconstriction) Phase précoce (immédiate) Bronchoconstriction en <30 minutes après lexposition à lallergène Résolution spontanée ou avec traitement en 1-3h Phase tardive (ou retardée) Exposition persitante à lallergène ou bronchoconstriction réfractaire Débute 3-4h après lexposition Asthme aigü inflammatoire (oedème, mucus, bronchoconstriction)

12

13

14

15 Épreuves respiratoires Nécessaire chez les enfants de 6 ans et plus, et les adultes Spirométrie Alternative : débit de pointe Alternative : test de provocation bronchique à la méthacholine ou à lexercice Nécessaire chez les enfants de 6 ans et plus, et les adultes Spirométrie Alternative : débit de pointe Alternative : test de provocation bronchique à la méthacholine ou à lexercice

16

17 CVF DEP

18 Spirométrie Variabilité de lobstruction bronchique significative: Baisse du VEMS/CVF <0,8-0,9 chez les enfants <0,75-0,8 chez les adultes VEMS amélioré de 12% (avec un minimum de 200 mL chez les adultes) 15 minutes post BACA ou après traitement contrôlé Variabilité de lobstruction bronchique significative: Baisse du VEMS/CVF <0,8-0,9 chez les enfants <0,75-0,8 chez les adultes VEMS amélioré de 12% (avec un minimum de 200 mL chez les adultes) 15 minutes post BACA ou après traitement contrôlé

19 Débit de pointe Variabilité de lobstruction bronchique significative: Hausse du DEP de 20% (ou de > 60 mL, minimum 20%, chez les adultes) post BACA DEP diffère de 20% sur plusieurs mesures au cours de la journée, ou de 8% sur 2 mesures au cours de la journée (seulement chez les adultes) Variabilité de lobstruction bronchique significative: Hausse du DEP de 20% (ou de > 60 mL, minimum 20%, chez les adultes) post BACA DEP diffère de 20% sur plusieurs mesures au cours de la journée, ou de 8% sur 2 mesures au cours de la journée (seulement chez les adultes)

20 Test à la méthacholine Réduction significative du VEMS de 20% avec une concentration de méthacholine (PC20) < 4 mg/mL 4-16 mg/mL limite >16 mg/mL négatif Réduction significative du VEMS de 20% avec une concentration de méthacholine (PC20) < 4 mg/mL 4-16 mg/mL limite >16 mg/mL négatif

21 Test à lexercice VEMS diminué de > 10-15% post exercice

22 Probabilité dasthme chez les enfants < 6 ans Épisodes graves et récurrents de wheezing Wheezing après lâge de 12 à 18 mois > 3 épisodes de wheezing en 1 an Toux persistante la nuit ou à leffort Antécédents familiaux dasthme Amélioration clinique grâce aux bronchodilatateurs Amélioration grâce aux anti-inflammatoires bronchiques Épisodes graves et récurrents de wheezing Wheezing après lâge de 12 à 18 mois > 3 épisodes de wheezing en 1 an Toux persistante la nuit ou à leffort Antécédents familiaux dasthme Amélioration clinique grâce aux bronchodilatateurs Amélioration grâce aux anti-inflammatoires bronchiques

23 Diagnostics différentiels Enfants Bronchiolite Fibrose kystique du pancréas Aspiration dun corps étranger Rhinite chronique Reflux gastro-oesophagien Enfants Bronchiolite Fibrose kystique du pancréas Aspiration dun corps étranger Rhinite chronique Reflux gastro-oesophagien

24 Diagnostics différentiels Adultes: MPOC Embolie pulmonaire Insuffisance cardiaque Tumeur bronchique Écoulement nasal postérieur Reflux gastro-oesophagien Obstruction/compression des voies respiratoires supérieures Adultes: MPOC Embolie pulmonaire Insuffisance cardiaque Tumeur bronchique Écoulement nasal postérieur Reflux gastro-oesophagien Obstruction/compression des voies respiratoires supérieures

25 Sévérité de la crise LégéreModéréeSévère VEMS ou DEP>80%60-80%<60% Fréquence BACA < q8hq4-8h>q2-4h Morbidité Épisode quasi- fatal 00+ Hospitalisation récente 00+ Symptômes nocturnes 0 ou Limitation des activités 0 ou ++/+++++

26 Identifier les déclencheurs Questionnaire Tests dallergie Assainissement de lenvironnement Aéroallergènes Infections respiratoires Irritants respiratoires Questionnaire Tests dallergie Assainissement de lenvironnement Aéroallergènes Infections respiratoires Irritants respiratoires

27 Aéroallergènes Allergènes extérieurs Pollen Moisissures Allergènes intérieurs Poussière Moisissures Coquerelles Animaux domestiques Allergènes extérieurs Pollen Moisissures Allergènes intérieurs Poussière Moisissures Coquerelles Animaux domestiques

28 Identification Décompte éosinophiles et IgE Tests dallergie Décompte éosinophiles et IgE Tests dallergie

29 Immunothérapie Généralement non recommandée Peu être envisagée si lasthme est mal contrôlé malgré la réduction de lexposition et lajustement de la pharmacothérapie Contre-indiqué si exacerbation, hospitalisation ou intubation récente (6 mois) Généralement non recommandée Peu être envisagée si lasthme est mal contrôlé malgré la réduction de lexposition et lajustement de la pharmacothérapie Contre-indiqué si exacerbation, hospitalisation ou intubation récente (6 mois)

30 Infections respiratoires Virus VRS Adénovirus Mycoplasma Rhinovirus Coqueluche Mécanisme : production augmentée dIgE Prévalence chez les enfants < 3 ans (20%, dont 10% demeurent asthmatiques) Virus VRS Adénovirus Mycoplasma Rhinovirus Coqueluche Mécanisme : production augmentée dIgE Prévalence chez les enfants < 3 ans (20%, dont 10% demeurent asthmatiques)

31 Prévention Vaccin influenza Vaccin pneumocoque seulement si corticostéroïdes systémiques de longue durée Vaccin influenza Vaccin pneumocoque seulement si corticostéroïdes systémiques de longue durée

32 Irritants Pollution Petites particules inhalables (<10 um) Ozone Dioxyde de souffre Dioxyde dazote Fumée de tabac Agents irritants au travail (asthme occupationnel) Pollution Petites particules inhalables (<10 um) Ozone Dioxyde de souffre Dioxyde dazote Fumée de tabac Agents irritants au travail (asthme occupationnel)

33 Mesures préventives Éliminer les irritants (tabac) Minimiser lexposition aux allergènes (animaux, acariens, poussière) Humidité sous 50% Housse anti-acariens Laver les draps à leau chaude (55C) Éliminer les tapis et peluches Éviction des animaux Aspirateur avec filtre Éliminer les irritants (tabac) Minimiser lexposition aux allergènes (animaux, acariens, poussière) Humidité sous 50% Housse anti-acariens Laver les draps à leau chaude (55C) Éliminer les tapis et peluches Éviction des animaux Aspirateur avec filtre

34 Visées thérapeutiques Absence de symptômes respiratoires Absence dutilisation de BACA Tests de fonction pulmonaire normaux Absence de symptômes respiratoires Absence dutilisation de BACA Tests de fonction pulmonaire normaux

35 Critères de maîtrise Symptômes diurnes <4x/sem Symptômes nocturnes <1x/sem Activité physique normale Exacerbations légères et rares Absentéisme nul BACA < 4 doses/sem VEMS ou DEP > 90% meilleur personnel DEP variations diurnes <10-15% Éosinophiles expectorations <2-3% (seulement adultes avec asthme sévère dans les centres spécialisés) Symptômes diurnes <4x/sem Symptômes nocturnes <1x/sem Activité physique normale Exacerbations légères et rares Absentéisme nul BACA < 4 doses/sem VEMS ou DEP > 90% meilleur personnel DEP variations diurnes <10-15% Éosinophiles expectorations <2-3% (seulement adultes avec asthme sévère dans les centres spécialisés)

36

37

38

39 Réévaluation traitement Utilisation régulière de BACA (>3/semaine)

40 Asthme très léger BACA PRN

41 Asthme léger CSI faible dose BACA PRN CSI faible dose BACA PRN

42 Asthme modéré Enfants : CSI dose modérée BACA PRN Adultes (>12 A) : CSI faible dose BALA BACA PRN Enfants : CSI dose modérée BACA PRN Adultes (>12 A) : CSI faible dose BALA BACA PRN

43 Asthme modéré (2) Enfants : CSI dose modérée BALA ou ARLT BACA PRN Adultes (>12 A): CSI faible dose + ARLT ou CSI dose modérée BALA BACA PRN Enfants : CSI dose modérée BALA ou ARLT BACA PRN Adultes (>12 A): CSI faible dose + ARLT ou CSI dose modérée BALA BACA PRN

44 Asthme modéré mal contrôlé Enfants : référer à un spécialiste Adultes (>12 A) : Changer fluticasone/salmétérol (BALA) pour Budesonide/Formoterol (BALA + BAAR) quotidienne + doses PRN (au lieu dune hausse des CSI de maintien) Enfants : référer à un spécialiste Adultes (>12 A) : Changer fluticasone/salmétérol (BALA) pour Budesonide/Formoterol (BALA + BAAR) quotidienne + doses PRN (au lieu dune hausse des CSI de maintien)

45 Asthme sévère CSI forte dose BALA Glucocorticoïdes oraux Anti-IgE (omalizumab) si allergie saisonnière et IgE cible CSI forte dose BALA Glucocorticoïdes oraux Anti-IgE (omalizumab) si allergie saisonnière et IgE cible

46 CSI Fluticasone: aérosol: 50, 125 (orange clair), 250 ug (orange foncé) poudre: 50, 100, 250, 500 ug Enfant 1-4 ans : 100 ug bid (aerosol, masque facial) 4-16 ans : ug bid (aerosol ou poudre) >16 ans : ug bid (aérosol ou poudre) Adulte ug bid (max 1000 ug bid) Fluticasone: aérosol: 50, 125 (orange clair), 250 ug (orange foncé) poudre: 50, 100, 250, 500 ug Enfant 1-4 ans : 100 ug bid (aerosol, masque facial) 4-16 ans : ug bid (aerosol ou poudre) >16 ans : ug bid (aérosol ou poudre) Adulte ug bid (max 1000 ug bid)

47 CSI Budésonide >12 ans, associé au formotérol ug bid, max 2400 ug/j Budésonide >12 ans, associé au formotérol ug bid, max 2400 ug/j

48 CSI + BALA Advair (salmétérol/flovent) 4-11 ans : poudre 50/100ug 1 inh bid >12 ans : poudre 50/100 ug 1 inh bid poudre 50/250 ug 1 inh bid poudre 50/500 ug 1 inh bid aerosol chez > 12 ans: 25/125 ug 2 inh bid 25/250 ug 2 inh bid Salmétérol : 50 ug bid Advair (salmétérol/flovent) 4-11 ans : poudre 50/100ug 1 inh bid >12 ans : poudre 50/100 ug 1 inh bid poudre 50/250 ug 1 inh bid poudre 50/500 ug 1 inh bid aerosol chez > 12 ans: 25/125 ug 2 inh bid 25/250 ug 2 inh bid Salmétérol : 50 ug bid

49 CSI + BALA Symbicort (formoterol/budesonide) >12 ans: poudre 6/100 ug 1-2 inh die à bid (max 4 inh/jour entretien) poudre 6/200 ug 1-2 inh die à bid (max 4 inh/jour entretien) Max : 8 inh/jour en exacerbation (adultes) Formoterol max : 24 ug enfants et adolescents 48 ug adultes Symbicort (formoterol/budesonide) >12 ans: poudre 6/100 ug 1-2 inh die à bid (max 4 inh/jour entretien) poudre 6/200 ug 1-2 inh die à bid (max 4 inh/jour entretien) Max : 8 inh/jour en exacerbation (adultes) Formoterol max : 24 ug enfants et adolescents 48 ug adultes

50 BACA Enfants de >4 ans aérosols 100 ug qid prn prévention effort : 100 ug 15 min avant max 400ug/jour Adultes >12 ans aérosols ug inh qid prn prévention effort : 200 ug 15 min avant max 800ug/jour Enfants et adultes > 4 ans poudre 200 ug tid-qid prn prévention effort : 200 ug 15 min avant max 800ug/jour Enfants de >4 ans aérosols 100 ug qid prn prévention effort : 100 ug 15 min avant max 400ug/jour Adultes >12 ans aérosols ug inh qid prn prévention effort : 200 ug 15 min avant max 800ug/jour Enfants et adultes > 4 ans poudre 200 ug tid-qid prn prévention effort : 200 ug 15 min avant max 800ug/jour

51 ARLT Montelukast (singulair) 1-5 ans : 4 mg po die (granules disponibles) 6-14 ans : 5 mg po die Adultes : 10 mg po die Montelukast (singulair) 1-5 ans : 4 mg po die (granules disponibles) 6-14 ans : 5 mg po die Adultes : 10 mg po die

52 Référence en spécialité Diagnostic incertain CSI > 1000 ug/j Traitement à lurgence ou hospitalisation nécessaire ou exacerbation quasi-fatale 2 utilisations de corticostéroïdes oraux dans lannée Pas de réponse au traitement Autres manoeuvres diagnostiques nécessaires (tests dallergie, bronchoscopie, évaluation occupationnelle) Comorbités Candidat pour thérapie de désensibilisation Diagnostic incertain CSI > 1000 ug/j Traitement à lurgence ou hospitalisation nécessaire ou exacerbation quasi-fatale 2 utilisations de corticostéroïdes oraux dans lannée Pas de réponse au traitement Autres manoeuvres diagnostiques nécessaires (tests dallergie, bronchoscopie, évaluation occupationnelle) Comorbités Candidat pour thérapie de désensibilisation

53 Plan daction

54 Enfants ou adultes sans CSI dentretien : 1er choix : consulter MD 2e choix : débuter CSI Enfants ou adultes sans CSI dentretien : 1er choix : consulter MD 2e choix : débuter CSI

55 Plan daction Monothérapie CSI Adultes (>12 ans) (ayant déjà eu une exacerbation grave) : 1er choix : Hausse de CSI de 4-5x pendant 7-14 jours 2e choix : ajout de prednisone mg x 5 jours Enfants 1er choix : consulter MD 2e choix : pred 1 mg/kg x 3-5 jours Monothérapie CSI Adultes (>12 ans) (ayant déjà eu une exacerbation grave) : 1er choix : Hausse de CSI de 4-5x pendant 7-14 jours 2e choix : ajout de prednisone mg x 5 jours Enfants 1er choix : consulter MD 2e choix : pred 1 mg/kg x 3-5 jours

56 Plan daction Enfants sous CSI/BALA 1er choix : consulter MD 2e choix : pred 1 mg/kg x 3-5 jours Enfants sous CSI/BALA 1er choix : consulter MD 2e choix : pred 1 mg/kg x 3-5 jours

57 Plan daction Adultes (>16 ans) sous symbicort 1er choix Hausse ad 2 inh QID pendant 7-14 jours ou Hausse de CSI 2e choix : ajout prednisone mg x 5 jours ans : pas descalade de symbicort <12 ans : symbicort contre-indiqué Adultes sous autres CSI/BALA 1er choix : Hausse de 4-5x CSI pendant 7-14 jours 2e choix : ajout pred mg x 5 jours Adultes (>16 ans) sous symbicort 1er choix Hausse ad 2 inh QID pendant 7-14 jours ou Hausse de CSI 2e choix : ajout prednisone mg x 5 jours ans : pas descalade de symbicort <12 ans : symbicort contre-indiqué Adultes sous autres CSI/BALA 1er choix : Hausse de 4-5x CSI pendant 7-14 jours 2e choix : ajout pred mg x 5 jours

58 Plan daction Enfants au début dune première exacerbation: Consulter MD Enfants ayant eu exacerbation sévère: Ajout prednisone pour la prochaine exacerbation (1 mg/kg/j max 50 mg) Sassurer dune vaccination à la varicelle a priori et dune consultation MD si contact + Consulter MD Enfants au début dune première exacerbation: Consulter MD Enfants ayant eu exacerbation sévère: Ajout prednisone pour la prochaine exacerbation (1 mg/kg/j max 50 mg) Sassurer dune vaccination à la varicelle a priori et dune consultation MD si contact + Consulter MD

59 Utilisation des médicaments Technique Médicaments : bénéfices inconvénients Technique Médicaments : bénéfices inconvénients

60

61 Techniques inhalation AvantagesInconvénients Poudres Pratique Moins de coordination Flot inspiratoire mod-élevé Dépôt pharyngé possible Difficile de donner fortes doses Aérosols et aérochambre Plus efficaces que nebuls Moins chers que nebuls Portables Coordination du patient essentielle Difficile de donner fortes doses Nébulisateurs Pas de coordination Fortes doses Faible espace mort Cher Possible contamination Ne peut être utilisé avec médicaments en suspension (budesonide) Aérosols seuls Plus efficace que nebul Moins cher Grand dépôt pharyngé Nécessite coordination

62 Corticostéroïdes inhalés Pierre angulaire Inhibent cascade inflammatoire et réaction tardive Diminuent la fréquence et la sévérité des symptômes Diminuent latteinte fonctionnelle Hausse de la capacité respiratoire Pierre angulaire Inhibent cascade inflammatoire et réaction tardive Diminuent la fréquence et la sévérité des symptômes Diminuent latteinte fonctionnelle Hausse de la capacité respiratoire

63 Corticostéroïdes inhalés Effets secondaires locaux Candidiase Dysphonie Dermatite de contact Effets secondaires locaux Candidiase Dysphonie Dermatite de contact

64 Corticostéroïdes inhalés Absorption systémique 80-90% dose CSI déposée dans loropharynx = majorité métabolites inactifs après 1er passage hépatique Attention aux médicaments utilisant cytochrome p450 3A4 : hausse des métabolites actifs corticostéroïdes 10-20% dose absorption complètement via vaisseaux pulmonaires Absorption systémique 80-90% dose CSI déposée dans loropharynx = majorité métabolites inactifs après 1er passage hépatique Attention aux médicaments utilisant cytochrome p450 3A4 : hausse des métabolites actifs corticostéroïdes 10-20% dose absorption complètement via vaisseaux pulmonaires

65 Corticostéroïdes inhalés Effets secondaires systémiques Ralentissement de la croissance : causé par CSI mais aussi par lasthme non contrôlé. Souvent croissance plus longue mais pas de différence de taille adulte Ostéoporose : risque légèrement plus élevé de fractures Rare insuffisance surrénalienne en état de choc Effets secondaires systémiques Ralentissement de la croissance : causé par CSI mais aussi par lasthme non contrôlé. Souvent croissance plus longue mais pas de différence de taille adulte Ostéoporose : risque légèrement plus élevé de fractures Rare insuffisance surrénalienne en état de choc

66 B Agonistes Bronchodilatation BACA sécuritaire (pas dhausse de mortalité) BALA prévient exacerbations nocturnes et à leffort BALA chronique évite la hausse de CSI Bronchodilatation BACA sécuritaire (pas dhausse de mortalité) BALA prévient exacerbations nocturnes et à leffort BALA chronique évite la hausse de CSI

67 B Agonistes Pas de BALA monothérapie BALA chronique pourraient être associés à une hausse dexacerbations sévère et mortalité BALA chronique diminuent la sensibilité des BACA Pas de BALA monothérapie BALA chronique pourraient être associés à une hausse dexacerbations sévère et mortalité BALA chronique diminuent la sensibilité des BACA

68 Antagonistes des leucotriènes Bronchodilatateur Diminue les sécrétions bronchiques Améliore les symptômes de lasthme Diminue lhyperréactivité Diminue lusage des agonistes B et CSI Bronchodilatateur Diminue les sécrétions bronchiques Améliore les symptômes de lasthme Diminue lhyperréactivité Diminue lusage des agonistes B et CSI

69 Conclusion Pour viser lexcellence dans le contrôle de lasthme: Questionner lenvironnement à chaque visite Questionner les symtômes et paramètres de bon contrôle Questionner la compliance et la technique Référer en centre denseignement de lasthme au besoi Pour viser lexcellence dans le contrôle de lasthme: Questionner lenvironnement à chaque visite Questionner les symtômes et paramètres de bon contrôle Questionner la compliance et la technique Référer en centre denseignement de lasthme au besoi

70 Médiagraphie Société canadienne de thoracologie, Canadian Thoracic Society 2012 guideline update : Diagnosis and management of asthma in preschoolers, children and adults, Can Respir J 2012, 19 (2) DCC 2006 Asthme Categorizing Asthma Severity: An Overview of National Guidelines Clin Med Res August; 2(3): ROBBINS, Pathophysiology of Disease CPS 2012 UpToDate Société canadienne de thoracologie, Canadian Thoracic Society 2012 guideline update : Diagnosis and management of asthma in preschoolers, children and adults, Can Respir J 2012, 19 (2) DCC 2006 Asthme Categorizing Asthma Severity: An Overview of National Guidelines Clin Med Res August; 2(3): ROBBINS, Pathophysiology of Disease CPS 2012 UpToDate


Télécharger ppt "LAsthme par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 15 août 2012 par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 15 août 2012."

Présentations similaires


Annonces Google