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1 Le suivi du patient asthmatique Gilles Garcia Hôpital Antoine Béclère.

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1 1 Le suivi du patient asthmatique Gilles Garcia Hôpital Antoine Béclère

2 2 Clinique –GINA –Scores de symptômes Spirométriques –VEMS –Réversibilité, distension, HRB Biomarqueurs –Expectoration induite –NO et autres médiateurs inflammatoires (sang, condensat, gaz expirés) Evaluation

3 3 Critères de contrôle de lasthme évalué sur une semaine Contrôle totalContrôle partielNon contrôlé Symptômes diurnes< à 2 / semaine> à 2 / semaine > 3 des critères dasthme partiellement contrôlé en une semaine 1 exacerbation* Symptômes nocturnes /réveils Aucunprésence Limitation des activitésAucunprésence Utilisation de β2-mimétiques daction rapide < à 2 / semaine> à 2 / semaine Obstruction: VEMS ou DEPNormal (> 80%) < 80% prédit ou meilleur ExacerbationsAucune> 1 par an * 1 exacerbation dans la semaine définit à elle seule le caractère « non contrôlé » de la semaine Gina 2009

4 4 Objectif –Obtenir et maintenir le contrôle des symptômes (GOAL) Délai pour adapter le traitement –Contrôle obtenu : 3 mois minimum avant réduction de palier –Contrôle partiel : délai non précisé entre deux paliers Après une exacerbation : –réévaluer entre 2 à 4 semaines Evaluation : Clinique Comment adapter le traitement (GINA 2006) 2008

5 5 GINA 2009 Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 Choisir une option Ajouter 1 ou plusAjouter un ou plus CSI faible dose plus β-2 LA CSI forte dose plus β-2 LA antileucotriènes CSI dose moyenne ou forte antileucotriènes CSI faible dose Plus antileucotriènes CSI faible dose Plus théophylline Théophylline LA Corticoïdes p.o. Anti IgE Pas de traitement De fond ß2-agonistes daction rapide à la demande

6 6 Le Test de Contrôle de lAsthme

7 7

8 8 Mais –Auto-évaluation diminue les risques dexacerbation Teeter chest 1998 –Mauvaise perception de lobstruction Kikuchi NEJM 1994 –Mauvaise corrélation entre symptômes et fonction Kerstjens Thorax 1994 –Maintien du contrôle et prévention des exacerbations mais également du déclin du VEMS Lange NEJM 1998 et OByrne AJRCCM 2008 –Evaluation clinique médicale seule insuffisante Osborne Chest 1999 Evaluation : Clinique

9 9 Sévérité et contrôle sont évalués sur lobstruction bronchique GINA : VEMS = DEP mais pas pour ANAES, NAEPP, BTS Discordance démontrée entre VEMS et DEP –Évaluation de la sévérité Llewellin respirology 2002, Aggarwal chest 2006, Sawyer CEA 1998 –Mauvaise concordance des mesures dans le suivi du TVO entre 2 visites Gautrin Chest 1994, Tirimanna Br J Pract 1996 Evaluation : EFR VEMS vs DEP

10 10 Evaluation : EFR VEMS vs DEP Gautrin Chest 1994

11 11 Critère de sévérité classique (GINA) Critère « principal » de réversibilité Limites: mauvaise corrélation – Avec la dyspnée/limitation/contrôle – Avec la distension –(Avec la gazométrie) Evaluation des thérapeutiques – Bronchodilatateurs: réversibilité du VEMS partiellement corrélée au bénéfice clinique –Corticothérapie Evaluation : EFR VEMS critère essentiel Suivi du TVO sur la spirométrie (forte)

12 12 Définition : réduction des débits par rapport aux volumes –VEMS/CVL: rapport de Tiffeneau plus sensible que le rapport VEMS/CVF Utilisation de la meilleure des CV (CVL ou CVF) Celli ERJ 2003, Pellegrino ERJ 2005 –Valeur prédites et non VEMS/CVF < 70 % (BPCO) 5 ème percentile (LIN) Seuil bas fixe de 70% du rapport VEMS/CVF –limite inférieure de la normale (LIN) tient compte de lâge –expose à un risque de faux positifs et de faux négatifs, en fonction de lâge Hansen Chest 2007, Swanney Thorax 2008, Celli ERJ 2003, Schermer ERJ 2008 Autres critères dobstruction –DEM et DEM 50 ?: faible intérêt si VEMS –Distension: VR, CRF, VR/CPT, CRF/CPT Evaluation : EFR TVO

13 13 Evaluation : EFR TVO Schermer ERJ 2008

14 14 DEM 50 chez ladulte 1,64 RSD (ERS)Homme: ± 2,17 L/s Femme: ± 1,81 L/s Obstruction légère DEM 50 L/s Evaluation : EFR TVO

15 15 Ne permet pas le Dg différentiel entre asthme et BPCO Pellegrino Chest 1998, Dales ARRD 1988, Anthonisen ARRD 1986, Eliasson ARRD 1985 VEMS, CVF et … VR avec un seuil significatif si gain > 12 % de la valeur de base et > 200ml (ERS/ATS) Evaluation : EFR TVO et réversibilité

16 patients obstructifs CPT > 133 % th 24% 11% 22% 43% VEMS Non R VEMS + CI + VR CI + VR Lélargissement de la notion de réversibilité à la variation de volume augmente considérablement le nombre de "répondeurs" Evaluation : EFR TVO et réversibilité Newton Chest 2002 Test de réversibilité dans le suivi (faible)

17 17 Limites du VEMS: mauvaise corrélation –Avec la dyspnée/limitation/contrôle Martinez-Moregon J asthma 2003 – Avec la distension Classiquement: élévation de la CRF Gibson ERJ 1996 Débute par l du VR (VR/CPT) CPT: variable, déterminants inconnus –Élasticité de la cage thoracique ? Gelb AJRCCM 1998 –Profil évolutif de la distension pulmonaire ? –Moindre dans lasthme que dans la BPCO Dykstra chest 1999 –Augmentée dans lasthme sévère Bumbacea ERJ 2004 Evaluation : EFR Distension

18 18 CPT Capacité Pulmonaire Totale CRF Capacité Résiduelle Fonctionnelle Début de fermeture des bronchioles Volume de fermeture VR Volume Résiduel Capacité de fermeture Evaluation : EFR Distension

19 19 Evaluation : EFR Distension IntVeen AJRCCM 2000

20 20 Evaluation : EFR Distension Asthme sévère et non sévère avec TVO comparable CVF plus basse, distension majorée Atteinte inflammatoire des VAD ? Piégeage distal ? réversibilité incomplète ? Sorkness JAP 2008 Suivi de lasthme sur la distension, asthme sévère, exacerbations fréquentes (faible)

21 21 Amélioration plus lente que symptômes et VEMS Lundback Allergy 2007 Recommandations internationales –GINA, canada, NAEPP non abordée dans le suivi –ANAES, BTS mentionnée mais pas recommandée Peu étudiée –Corrélée à la diminution des exacerbations Lundback Respir med 2006 –Surveillance guidée par HRB, plus de CSI Koenig Respir Med 2008 –Mais aucune amélioration chez lenfant Nuijsink ERJ 2007 –Une seule étude retenue dans les recommandations Sont AJRCCM 1999 Evaluation : EFR HRB

22 22 Evaluation : EFR HRB Jacob AJRCCM 1999 Pas de suivi de lasthme sur lHRB (forte)

23 23 CSI dose moyenne ou faible ( 1000 µg de beclomethasone) –Une à deux fois par an CSI dose forte (> 1000 µg de beclomethasone) –Tous les 3 à 6 mois Mauvais contrôle –Tous les trois mois jusquà obtention du contrôle Trois mois après chaque modification thérapeutique Peu étudiée Evaluation : EFR Fréquence

24 24 Biomarqueurs (idéalement) –Mesure objective, quantifiable (inflammation) –Corrélée aux symptômes cliniques –Mesure unique ou cinétique ? Sinscrire dans la variabilité de la maladie, la sévérité, suivi des traitements Lesquels ? –Sang Polynucléaires éosinophiles, ECP (Eosinophil Cationic Protéin) –Exploration des gaz expirés NO expiré Condensat Mesure du CO expiré Mesure des hydrocarbones expirés (alcanes) –Analyse de lexpectoration induite Evaluation : Biomarqueurs

25 25 Corrélation avec inflammation bronchique à éosinophiles Eosinophilie au sputum et HRB Kharitonov Lancet 1994 Diminution du NO expiré après CS oraux ou inhalés –2-3 jours après le début dun traitement inhalé Kharitonov Thorax 2002 –retour du NO expiré en 3 à 5 jours après arrêt des CSI Kharitonov Thorax 2002 Techniques de mesure (standard ATS/ERS) AJRCCM 2005 –Débit unique –Débits multiples Reproductible sujets sains et asthmatiques Kharitonov ERJ 2003 Evaluation : Biomarqueurs NO expiré

26 V : débit expiratoire (ml/s) FE NO (ppb) Evaluation : Biomarqueurs NO expiré Georges JAP 2004

27 27 Evaluation : Biomarqueurs NO expiré Pijnenburg AJRCCM 2005

28 28 Evaluation : Biomarqueurs NO expiré Smith NEJM 2005

29 29 Evaluation : Biomarqueurs NO expiré Shaw AJRCCM 2007

30 30 Evaluation : Biomarqueurs NO expiré Szefler Lancet 2008

31 31 Evaluation : Biomarqueurs Expectoration induite Green Lancet 2002

32 32 Green Lancet 2002 Evaluation : Biomarqueurs Expectoration induite

33 33 Evaluation : Biomarqueurs Expectoration induite Jayaram ERJ 2006

34 34 Evaluation : Biomarqueurs NO expiré et expectoration induite Shaw AJRCCM 2007

35 35 Expectoration induite –Phénotypes différents dasthme réfractaire –Eosinophilique ou neutrophilique NO expiré –FE NO50 par chemoluminescence est simple et reproductible Kharitonov ERJ 2003 –Sans CSI bonne corrélation NO-éosinophilie Jatakanon Thorax 1998 –Moins bonne sous CSI Van rensel thorax 1999 –Tabagisme réduit le taux de NO alors que latopie laugmente Berry CEA 2005 –Moins performant dans le monitoring des asthmes réfractaires Deykin JACI 2001 –Et dans la prévention des exacerbations Leuppi AJRCCM 2001 Evaluation : Biomarqueurs Conclusion

36 36 Conclusion La clinique et la spirométrie –la pierre angulaire du suivi du patient asthmatique La distension –surement chez les plus sévères Expectoration induite –asthme réfractaire –prévention des exacerbation (éosinophilique versus neutrophilique) NO expiré –monitoring de lasthme léger à modéré

37 37

38 38 CPT CRF VR normal A B C VR CRF CPT VR CRF VR Evaluation : EFR Distension

39 39 Résistances pléthysmo et réversibilité Bussamra MH, Chest 2005 Raw et sGaw plus sensibles que le VEMS (critères ATS) TVO : Réversibilité

40 40

41 41 80

42 42 Evaluation : Biomarqueurs Expectoration induite Green Lancet 2002


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