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Dyslipidémies et diabète la physiopathologie est-elle utile pour la prise en charge ? Pr Bruno GUERCI Service de Diabétologie & C.I.C.-INSERM Hôpital Jeanne.

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1 Dyslipidémies et diabète la physiopathologie est-elle utile pour la prise en charge ? Pr Bruno GUERCI Service de Diabétologie & C.I.C.-INSERM Hôpital Jeanne d Arc - CHU de Nancy

2 Profil lipidique à jeun des patients diabétiques de type 1 et 2 bien équilibrés

3 VLDL apoB100 LPL apoA-I Tissus périphériques CL PL ABCA1 HDL-n pré -HDL HDL 3 HDL 2 CL/PL LCAT PLTP SR-BI Remnants de VLDL TG++ VLDL TG / CH SD LDL CETP +++ LH / LE CE TG macrophages LDLox LDLglyc macrophages Rec-B/E catabolisme CE TG LPL TGLH

4 Profil lipidique chez le DT2 nouvellement diagnostiqués données de lUKPDS 23 Population globale (2693) Hommes (1564) Femmes (1129) Glycémie à jeun (g/l) HbA1c (%)---6.9%7.4% Cholestérol total Cholestérol LDL Triglycérides Cholestérol HDL40 42 Turner RC, Br Med J, 1998

5 Profil lipidique conventionnel chez le DT2 PopulationsDNDD D Paramètres lipidiques HDL basTG élevésHDL bas + TG élevés Hommes43.9%20.3%22.6%9.3%11.7%4.9% Femmes37.7%9.3%29.3%3%23.4%1% HDL bas : < 35 mg/l TG élevés : > 250 mg/l Framingham Offspring Study, Siegel RD, Metabolism 1996

6 Etudes dintervention statines - fibrates Diabétiques EtudesDateTraitementSujets (n)n% 4S WOSCOPS CARE LIPID AFCAPS HPS PROSPER ALLHAT ASCOT CARDS TNT Simva Prava Lova Simva Prava Atorva Helsinki VA-HIT BIP FIELD Gemfi Béza Féno STATINESSTATINES FIBRATESFIBRATES

7 Essais de prévention IIaire par statines chez DT2 % variationTaux CHD majeurs (%) EssainTtSuivi (ans) LDLTGHDLTtPCBRRR (%) ARR (%) NTT 4S202S # S §483S #147 CARE586P * * LIPIDDM 1077 IFG 940 P DM: 19 IFG: HPS5963S * * 27 # 22 # # p < CHD majeurs = décès coronaire et IDM non fatal; * évènements combinés = CHD majeurs, AVC, revascul.

8 % variationTaux CHD majeurs (%) EssainTtSuivi (ans) LDLTGHDLTtPCBRRR (%) ARR (%) NTT ALLHAT -LLT 3638P ASCOT- LLA 2532A CARDS2838A *9.0 *37 # D1255A ND Essais de prévention Iaire par statines chez DT2 # p = * évènements combinés = CHD majeurs, angor instable, arrêt CV non fatal ND = non déterminés

9 Essais prévention primo-secondaire par fibrates chez les patients DT2 % variationTaux CHD Majeurs (%) EssaisnTtSuivi (ans) LDLTGHDLTtPCBRRR (%) ARR (%) NTT Helsinki135Gemfi *-45 *+14 * VA-HIT627Gemfi *-31 *+6 * #--- VA-HIT §769Gemfi #9.910 DAIS418Féno FIELD9795Féno # p = * Population totale (DM et non DM) § étude réanalysée (Nx critères diagnostiques de DM), DAIS = régression de la plaque

10 Décès coronaires, hypolipémiants et diabète Décès coronaires EssaiDiabètenTtPCB Tt – PCB (%) NTT 4SNon Oui CARENon Oui LIPIDNon Oui HPSNon Oui VA-HITNon Oui

11 Le patient DM2 reste toujours à plus haut risque même sous traitement ! S 4S* CARE LIPID HPS VA-HIT HPS ASCOT Helsinki Prévention IIairePrévention Iaire DM PCB DM T no DM PCB no DM T Colagiuri S, Curr Op lipidol, 2002

12 UKPDS 23 : marqueurs de risque cardiovasculaire 2693 diabétiques de type 2 Turner RC, Br Med J, 1998 * Ajustement sur lâge et le sexe

13 NCEP – Adult Treatment Panel ATP III daprès les leçons dHPS (Collins R, Lancet 2003) Catégorie de risqueObjectifs LDLInitiation TLC Traitement médicamenteux Très haut risque DM CVD + < 70 mg/dl (+ traiter FRCV) 100 mg/dl Haut risque : CHD ou équivalent (risque à 10 ans > 20%) DM CVD FRCV < 100 mg/dl 130 mg/dl Risque modéré DM < 2 FRCV DM (risque à 10 ans %) < 130 mg/dl 130 mg/dl 160 mg/dl Faible risque : FRCV DM ? < 160 mg/dl 160 mg/dl 190 mg/dl Grundy SM, Circulation 2004

14 NCEP – Adult Treatment Panel ATP III Les autres recommandations Statine en première intention chez les patients à haut et très haut risque Institution dun traitement hypolipémiant doit permettre dobtenir une réduction de 30 à 40% du taux de cholestérol LDL Chez les personnes à haut risque et associant HDL bas ou TG élevés, ladjonction de fibrates ou dacide nicotinique (< 3 g/jour) à une statine est une option thérapeutique Quand les TG 200 mg/dl, le cholestérol non HDL constitue un second objectif = LDL + 30 mg/dl Sujet à très haut risque objectif non-HDL-C < 100 mg/dl Sujet à haut risque objectif non HDL-C < 130 mg/dl Grundy SM, Circulation 2004

15 Facteurs de risque AFSSAPS, 2005 Age homme de 50 ans ou plus femme de 60 ans ou plus ou ménopausée Antécédents familiaux de la maladie coronaire précoce IDM ou DC avant lâge de 55 ans chez le père ou un parent du 1er degré de sexe masculin IDM ou DC avant lâge de 65 ans chez la mère ou un parent du 1er degré de sexe féminin Tabagisme actuel ou arrêt < 3 ans Hypertension artérielle permanente ou traitée Diabète de type 2 traité ou non HDL-Cholestérol inférieur à 0,40 g/l Facteur protecteur HDL-Cholestérol > à 0,60 g/l (1,5 mmol/l) LDL-C : meilleur indicateur defficacité de la prévention CV

16 Patients à haut risque en prévention IIaire ou à risque équivalent ATCD maladie coronaire avérée maladie vasculaire avérée : AVC ischémique, AOMI stade 2 Diabète type 2 sans ATCD vasculaire mais à haut risque CV : atteinte rénale : protéinurie > 300 mg/j ou Cl.Cr < 60 ml/min ou au moins 2 FdR CV è âge, ATCDts familiaux CHD précoce ( 30 mg/24 h) Risque > 20 % de faire un événement CV à 10 ans équations de risque AFSSAPS, 2005

17 Les diabétiques sont-ils tous à haut ou très haut risque cardiovasculaire ? Vermont Diabetes Information System 704 patients évalués 650 retenus (92.3%) sur une valeur de LDL-C et des TG < 400 mg/dl è 29.4% DM à très haut risque CV è 70.6% DM à haut risque Pour les patients à haut risque (obj. < 70 mg/dl) Pas de changement = 15.7% Optimiser le traitement = 39.3% Associer deux traitements ou + = 18.9 à 26.2% Kennedy AG, Diabetes Care 2005


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