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DIU 2008 1 Maladie de Kaposi, lymphomes, cancers et VIH DIU Bujumbura – 2 ème Session – Novembre 2006 Dr Cédric Arvieux – CHU de Rennes – Université de.

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1 DIU Maladie de Kaposi, lymphomes, cancers et VIH DIU Bujumbura – 2 ème Session – Novembre 2006 Dr Cédric Arvieux – CHU de Rennes – Université de Rennes 1

2 DIU Le risque de cancer à lépoque des traitements antirétroviraux hautement actifs (ARV) Clifford GM et al. J Natl Cancer Inst 2005; 97 : Type de cancer Risque relatif sans ARV Risque relatif avec ARV Maladie de Kaposi X 239 X 25,3 Lymphome non hodgkinien X 99,3 X 24,2 Maladie de Hodgkin X 11,4 X 36,2 Risque relatif de certains cancers chez les patients VIH par rapport à la population générale sans et avec ARV Les ARV diminuent de façon significative le risque relatif de maladie de Kaposi et de lymphome non hodgkinien, mais pas celui de la maladie de Hodgkin, ni des autres cancers nentrant pas dans la définition du SIDA

3 DIU Bujumbura 2008 La maladie de Kaposi

4 DIU prévalence 50-60% début épidémie - diminution +++ avec HAART - incidence: 10/1000 patients/année - pays à ressources limitée: incidence toujours élevée - sex-ratio (h/f): 3 en Afrique; 14 Europe et US - infection latente lymphocytes B par HHV8 => réactivation et propagation aux cellules endothéliales vasculaires et précurseurs des cellules en fuseau du derme - survenue à un stade évolué (OMS stade IV) Maladie de Kaposi

5 DIU Fréquence Unique ou multiple - Généralisée ou localisée - Macule => papule=> nodule=> plaque=> tumeur ulcérovégétante pédiculée ou non - Bien délimitée, angiomateuse, érythémateuse puis violine - ± œdème lymphatique - INFILTREE - Évolution lente (plusieurs années) ou très rapide (qq semaines) Localisations cutanées

6 DIU Fréquence < - Muqueuses oculaire, buccales et génitales Localisations muqueuses

7 DIU Digestive -Rares -asymptomatiques +++ -rarement hémorragies, perforation, occlusion -Pleuropulmonaire -fréquents -95% cas + atteinte cutanée -symptomatologie non spécifique (toux, dyspnée, fièvre) -signes radiologiques tardifs Localisations viscérales

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18 DIU Indications de traitement Le traitement repose avant tout sur la mise en route du traitement antirétroviral La chimiothérapie de la maladie de Kaposi doit faire lobjet dune évaluation de ses risques et bénéfices en raison des effets secondaires sur un système immunitaire déjà altéré. En dehors des cas très sévères demblée, on ne doit pas envisager de chimiothérapie avant trois mois de traitement ARV

19 DIU Indications et modalités de traitement dans la région des grands lacs en fonction des produits disponibles Lésions cutanéo-muqueuses multiples, ulcérées, entraînant une gêne fonctionnelle ou inesthétiques Lésions cutanéo-muqueuses multiples, ulcérées, entraînant une gêne fonctionnelle ou inesthétiques Monochimiothérapie: bléomycine, vincristine, adriamycine Monochimiothérapie: bléomycine, vincristine, adriamycine Lésions à risque de complication vitale à type datteinte pulmonaire disséminée avec dyspnée, ou intestinale entraînant une obstruction Lésions à risque de complication vitale à type datteinte pulmonaire disséminée avec dyspnée, ou intestinale entraînant une obstruction Polychimiothérapie + corticoïdes si dyspnée Polychimiothérapie + corticoïdes si dyspnée

20 DIU Maladie de Kaposi sévère avant & après traitement

21 DIU Le Kaposi à lère des cART Etude sur 4 périodes (correspondant à des pratiques antirétrovirales différentes) portant sur nouveaux cas de maladie de Kaposi parmi patients suivis ( P-A) Etude sur 4 périodes (correspondant à des pratiques antirétrovirales différentes) portant sur nouveaux cas de maladie de Kaposi parmi patients suivis ( P-A) Diminution nette de lincidence (de 32 à 3/1000 P-A) en particulier chez les homosexuels Diminution nette de lincidence (de 32 à 3/1000 P-A) en particulier chez les homosexuels ANRS CO 4 Grabar et al, JCO T11996 T2-1998> Incidences / person-years -21 % -58 % -42 % -31 % -71 % -66 % Other MSM

22 DIU En pratique dans la région des grands lacs Tout sarcome de Kaposi DOIT être sous traitement antirétroviral Tout sarcome de Kaposi DOIT être sous traitement antirétroviral Il peut y avoir un syndrome de restauration immune (augmentation paradoxale des lésions) en début de traitement ARV Il peut y avoir un syndrome de restauration immune (augmentation paradoxale des lésions) en début de traitement ARV Une chimiothérapie simple peut aider à passer un cap Une chimiothérapie simple peut aider à passer un cap

23 DIU Bujumbura 2008 Les lymphomes

24 DIU Lymphome-généralités Définition : prolifération maligne monoclonale de cellules lymphoïdes, se développant initialement au niveau des organes lymphoïdes ganglionnaires ou extra-ganglionnaire. Définition : prolifération maligne monoclonale de cellules lymphoïdes, se développant initialement au niveau des organes lymphoïdes ganglionnaires ou extra-ganglionnaire. Tout organe avec du tissu lymphoïde peut être le siège d'un lymphome hodgkinien ou non-hodgkinien Tout organe avec du tissu lymphoïde peut être le siège d'un lymphome hodgkinien ou non-hodgkinien

25 DIU Lymphome-généralités Origine du lymphocyte B (80 %) ou T (20 %) Origine du lymphocyte B (80 %) ou T (20 %) Présentation habituellement de type tumeur solide Présentation habituellement de type tumeur solide Le diagnostic est histologique Le diagnostic est histologique Le type histologique du lymphome conditionne la présentation clinique, son pronostic et son traitement Le type histologique du lymphome conditionne la présentation clinique, son pronostic et son traitement

26 DIU Maladie de Hodgkin Atteinte ganglionnaire+++ Atteinte viscérale – Par contiguïté +++ – Hématogène Bilan dune maladie a priori localisée But du bilan : - Éliminer une dissémination Bilan dextension des lymphomes Lymphome non hodgkinien Atteinte ganglionnaire Atteinte viscérale Bilan dune maladie a priori disséminée. But du bilan : - Identifier les lésions cibles - Rechercher des complications

27 DIU Lymphome non hodgkinien 3% des patients VIH+, à un stade avancé 3% des patients VIH+, à un stade avancé 50-80% sont EBV % sont EBV+ Habituellement tumeurs de haut grade Habituellement tumeurs de haut grade Symptômes non spécifiques: AEG, fièvre, sueurs nocturnes Symptômes non spécifiques: AEG, fièvre, sueurs nocturnes Modes de présentation: adénopathies, splénomégalie, localisations digestive, neurologique, cutanée, médullaire Modes de présentation: adénopathies, splénomégalie, localisations digestive, neurologique, cutanée, médullaire

28 DIU Mêmes protocoles de chimiothérapie que patients séronégatifs: exemple CHOP (Cyclophosphamide, Adriamycine, Vincristine et Prednisone) sur plusieurs mois Mêmes protocoles de chimiothérapie que patients séronégatifs: exemple CHOP (Cyclophosphamide, Adriamycine, Vincristine et Prednisone) sur plusieurs mois Pronostic fonction du stade davancée de linfection VIH et de létat général du patient Pronostic fonction du stade davancée de linfection VIH et de létat général du patient 84% survie à 1 an si associé à des ARV 84% survie à 1 an si associé à des ARV Traitement

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31 DIU Lymphome haut grade, uniloculaire, EBV+

32 DIU Risque multiplié par environ 20 / population générale Fréquence des formes disséminées de mauvais pronostic Ttt identique à celui des formes équivalentes en dehors du contexte VIH Chimiothérapie de type ABVD Radiothérapie pour les tumeurs localisées Maladie de Hodgkin 30 Girard PM, Katlama C, Pialoux G, Dariosecq JM. Infection VIH/SIDA. Mémento diagnostique. Doin, P Yéni P et al. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Recommandations du groupe dexperts. Rapport Flammarion Médecine-Sciences. P

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34 DIU Lymphome cérébral primitif Rare dans la population générale Rare dans la population générale 2% des patients VIH+ 2% des patients VIH+ Rôle EBV 100% Rôle EBV 100% Complication classique dune maladie VIH avancée, survenant habituellement lorsque CD4 < 100 Complication classique dune maladie VIH avancée, survenant habituellement lorsque CD4 < 100

35 DIU Mode de présentation clinique et symptômes Progression lente sur plusieurs semaines Progression lente sur plusieurs semaines Absence de fièvre Absence de fièvre Céphalées Céphalées Déficits neurologiques focaux unique ou multiples, confusion, manifestations psychiatriques, troubles du comportement Déficits neurologiques focaux unique ou multiples, confusion, manifestations psychiatriques, troubles du comportement Crises convulsives (15%) Crises convulsives (15%)

36 DIU Taux dincidence des lymphomes cérébraux primaires, des lymphomes non-hodgkiniens et des maladies de Hodgkin ANRS CO 4, FHDH s12001-s22002-s12002-s22003-s s2*2004-s1*2004-s2*2005-s1* Période Incidence pour patient-années PBLNHL

37 DIU Diagnostic Les patients en échec dun traitement anti- toxoplasmique dépreuve sont considérés comme ayant un lymphome en raison de la difficulté dobtenir un diagnostic de certitude.

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39 DIU Pronostic Chimiothérapies inefficaces Chimiothérapies inefficaces Radiothérapie ou corticothérapie palliatives Radiothérapie ou corticothérapie palliatives Survie quelques mois après le diagnostic Survie quelques mois après le diagnostic Intérêt du traitement antirétroviral précoce +++ Intérêt du traitement antirétroviral précoce +++

40 DIU Incidence des lymphomes à lépoque des traitements antiréroviraux hautement actifs (HAART) Kirk O et al. Blood 2001; 98: Cohorte EuroSIDA : Évolution de lincidence annuelle des LMNH Cohorte européenne multicentrique prospective de patients VIH suivis entre 1994 et 2000 Incidence (nb dévénements/ 100 patients-années) Ø diminution significative de lincidence annuelle des LMNH depuis 1996, date dintroduction des HAART, particulièrement marquée pour les lymphomes cérébraux primitifs. Les patients avec réponse immuno-virologique insuffisante sous HAART restent à haut risque de LMNH

41 DIU Bujumbura 2008 Les cancers

42 DIU Incidence et taux de mortalité par cancer par âge et par sexe France, 2000, Francim ans : 186,3 H et 267,3 F (/ PA) Incidence homme Incidence femme Mortalité homme Mortalité femme Age Taux pour personnes-années

43 DIU Oncovih - Bilan 691 signalements, 670 avec documentation, 674 tumeurs et 183 décès 538 chez 534 hommes et 136 chez 136 femmes (attendus environ H 246 et F 76) HF LNHKaposiPoumonAnusCutané NM HodgkinFoieORLSeinCol

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46 DIU Au Total… Lincidence des cancers chez les patients VIH est très supérieure celle observées dans la population générale ! Lincidence des cancers chez les patients VIH est très supérieure celle observées dans la population générale ! Anal (x 40 à 100) HPV Anal (x 40 à 100) HPV Hodgkin (x 10 à 30) EBV Hodgkin (x 10 à 30) EBV Vulve et vagin HPV (x 20)HPV Vulve et vagin HPV (x 20)HPV Foie (x 7)HCV, HBV Foie (x 7)HCV, HBV Poumon et ORL (x 2 à 3)Tabac, HPV? Poumon et ORL (x 2 à 3)Tabac, HPV? Mélanome (x 2)soleil Mélanome (x 2)soleil Etc…. (x 2) Etc…. (x 2) Sans oublier Sans oublier LMNH EBV LMNH EBV Kaposi HHV8 Kaposi HHV8 Col HPV Col HPV

47 DIU Ce qui est important quand les moyens de prise en charge sont limités ! Beaucoup de cancers peuvent être prévenus Beaucoup de cancers peuvent être prévenus Arrêt du tabac Arrêt du tabac Arrêt de lalcool Arrêt de lalcool Vaccin contre lhépatite B Vaccin contre lhépatite B Surveillance gynécologique et traitement précoce des dysplasies Surveillance gynécologique et traitement précoce des dysplasies Rôle Rôle Du déficit immunitaire Du déficit immunitaire Importance Importance DU TRAITEMENT ANTIVIRAL DU TRAITEMENT ANTIVIRAL


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