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La vaccination des enfants: un outil important pour le développement Pierre SALIOU Membre de lAcadémie des sciences dOutre-mer Professeur agrégé du Val.

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1 La vaccination des enfants: un outil important pour le développement Pierre SALIOU Membre de lAcadémie des sciences dOutre-mer Professeur agrégé du Val de Grâce Visioconférence Orsay 19/10/2012

2 Lamélioration de la santé indispensable au développement Lespérance de vie a une influence directe sur le PNB Pour des pays similaires, une augmentation de 5 ans de lespérance de vie se traduit par 0,3 à 0,5 point de croissance annuelle supplémentaire Bloom D., Canning D. The health and wealth of Nations Science, 2000, 287,

3 Paradoxe africain En Afrique sub-saharienne Démographie galopante: population estimée en 2050 = 1, 8 milliard (avec fertilité des femmes passant de 5,5 à 2 si contraception pour 60% dentre elles contre 20% actuellement) Urbanisation +++ = Malgré problèmes majeurs, atout pour le continent : économie sub- saharienne a cru de 6% en moyenne de 2003 à 2010 (contre 5% en Amérique latine et 2% dans la zone euro JM Severino et O. Ray La métamorphose africaine : un défi pour le monde Note 77 Fondation Jean Jaurès du 19/01/2011

4 Promouvoir la santé des pays en développement est un investissement pour leur développement La lutte contre les maladies transmissibles est essentielle. Elles sont encore responsables de plus de 50% des décès en Afrique. La vaccination est un outil primordial pour diminuer la mortalité infantile, excellent indice du niveau global de santé dun pays

5 La vaccination a représenté le plus beau succès de la Santé publique au 20ème siècle A sauvé des millions de vie tant dans les pays développés que dans les pays en développement depuis lapplication du Programme Élargi de Vaccination adopté par lAssemblée Mondiale de la Santé en 1974 Éradication de la variole en 1977 (certification en 1980) Vers léradication de la Poliomyélite en 20.. ? Intérêt de la vaccination

6 La vaccination : le plus beau succès de la Santé publique du XXème siècle « La vaccination est un immense succès de la Santé publique. Elle a sauvé des millions denfants, tandis que des millions dautres lui doivent la chance de vivre en bonne santé, de pouvoir sinstruire, jouer, lire et écrire, se déplacer librement sans souffrance » Nelson Mandela

7 Maladies de l'enfance bénéficiant d'une vaccination Cas déclarés aux Etats Unis (daprès ORENSTEIN. NEJM, p 1795) MaladieNb maxAnnéeNb cas% de de casdéclarés (1991) réduction Tétanos ,9 Diphtérie ,9 Coqueluche ,0 Rougeole ,9 Rubéole ,6 Congénitale Paralysies Polio (1)100 (1) 5 à 10 polios paralytiques post-vaccinales

8 Risque d'oubli du bienfait des vaccinations Rumeurs sur des effets indésirables des vaccins – désaffection des parents, parfois opposition; – danger de résurgence de maladies. Exemples : épidémies de poliomyélite aux Pays-Bas en et ; arrêt de la vaccination polio au Nord Nigéria en 2003, cause de retard du programme déradication; récentes épidémies de rougeole en France! Attention !

9 Concept né dans le milieu des années 70 Vaccinologie Vaccinology : première apparition du mot in Science, 1977, 195. Charles MERIEUX Jonas SALK

10 IIl ne s Concept de la Vaccinologie Il ne suffit pas de posséder des vaccins efficaces et sûrs ; encore faut-il quils soient administrés dans des bonnes conditions dans le monde entier

11 Vaccinologie Une définition opérationnelle : J.-L. Koeck et P. Saliou daprès J. Salk et Ch. Mérieux Étude de tous les aspects biologiques, épidémiologiques, socio-économiques, logistiques, éthiques, éducatifs et médiatiques qui concourent à lamélioration de la protection vaccinale de la population mondiale.

12 Le Programme élargi de vaccination (PEV)trouve son origine dans le succès du programme déradication de la variole -

13 Léradication de la variole: preuve quil était possible de vacciner toute la planète

14 Début du programme Dernier cas en Europe (Yougoslavie) Dernier cas en Inde Dernier cas « naturel » en Somalie Birmingham : accident de laboratoire CHRONOLOGIE DE LÉRADICATION Mai 1980 : certification de léradication (AMS, Genève) Virus conservés dans 2 laboratoires de haute sécurité : Atlanta et Novossibirsk

15 NAISSANCE DU PEV Conférence dAlma-Ata (1974) : «élargir» la vaccination contre la variole à 6 maladies meurtrières pendant la petite enfance bénéficiant dun vaccin efficace (tuberculose, tétanos, diphtérie, coqueluche, poliomyélite et rougeole) Mise en place progressive des structures et du programme: fin des années 1970 et début des années 1980

16 Etat des vaccinations dans le monde en 1974 Moins de 10 % des enfants sont vaccinés contre ces 6 maladies meurtrières pouvant bénéficier dune vaccination. Dans de très nombreux pays, très peu dinfrastructures

17 Objectifs du PEV Vaccination universelle de 80 % des enfants avant 1990 Réduire incidence et mortalité dues aux 6 maladies cibles choisies Promouvoir services de vaccination, accès aux vaccinations Faciliter laccès à lautosuffisance de production et au contrôle de qualité des vaccins

18 Les vaccins du PEV à lorigine BCG : bacille de Calmette et Guérin (vva) Diphtérie : anatoxine Tétanos : anatoxine Coqueluche : germes entiers inactivés Poliomyélite : v. vivant atténué (OPV) Rougeole : v. vivant atténué

19 BCG Avec Camille Guérin Mise au point par atténuation de M.bovis après 238 passages sur pomme de terre dans de la bile, de 1912 à 1921

20 Vaccin BCG Seul vaccin vivant bactérien Réponse immunitaire uniquement à médiation cellulaire Contrôle par allergie tuberculinique Pas danticorps circulants – Efficacité non quantifiable Nécessité dadministration avant tout contact avec le BK +++ (efficacité+++ contre méningite et miliaire) Administration à la naissance dans les pays de forte incidence Voie intradermique (ID)

21 Pas si facile, de faire une injection intradermique correcte!

22 Vaccins sous unités protéiniques adjuvés (transformation des toxines sous leffet du formol et de la chaleur : Gaston RAMON 1923 et 1926) Mise en jeux de limmunité à médiation humorale (anticorps antitoxines circulants, seuil protecteur 0,01 mUI/mL) Dans la mesure du possible, nécessiteraient une injection de rappel un an après la primo vaccination Quoiquil en soit, toujours rappel tétanique après exposition au risque +++ Anatoxines diphtériques & tétaniques

23 Vaccin coquelucheux Jusquà présent utilisation du vaccin à germes entiers inactivés (vaccin bactérien tué) dans le PEV Vaccin protéinique Mise en jeux essentiellement de limmunité à médiation humorale Les vaccins « acellulaires » sont utilisés dans les calendriers des pays développés : ils comportent tous la valence PT (anatoxine pertussique) : meilleure tolérance mais efficacité parfois moindre que le vaccin « germes entiers »

24 Vaccin contre la rougeole Vaccin vivant atténué Conservation délicate : chaîne du froid sans faille Mise en jeux de limmunité à médiation humorale : Ac neutralisants Reproduit la « maladie biologique », sans signe clinique Immunité solide si « prise » du vaccin (efficacité après une injection dans 95 % des cas) Très sensible aux Ac maternels transmis qui peuvent perdurer pendant un an Vaccination à un an trop tardive dans les pays où la circulation du virus est intense Vaccination à 9 mois = compromis permettant de protéger le maximum denfants

25 PEV : ajouts depuis : Fièvre jaune (vva) dans les zones dendémie (9 mois) 1991 : Hépatite B : 6, 10, 14 semaines (première dose à la naissance si la prévalence HBs Ag > 8 %): Ag HBs par génie génétique Haemophilus influenzae b (polyoside conjugué) : 6, 10, 14 semaines (en cours) Pneumo conjugué 13 valences (projet)

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27 Politique des rappels -Non prévue dans le P.E.V. à lorigine et pas encore nécessaire dans certains pays: circulation des agents pathogènes entretenant limmunité par contacts occultes -Mise en place pays par pays actuellement: nécessité de Comités techniques de vaccination nationaux pour adapter le programme à lépidémioplogie locale

28 Stratégies du PEV: Fixe –familles se présentent au centre de santé Avancée –vaccination dans points de rassemblement (à partir des centres fixes) Mobile –Déplacement dune équipe pour plusieurs jours:problème du transport et de la conservation des vaccins

29 Contre-indications et PEV (1) La priorité est accordé à la vaccination : tous les contacts entre mères et enfants et les agents de santé doivent conduire à la mise à jour du calendrier vaccinal.

30 VaccinContre indication BCGDéficit immunitaire connu avéré DTCPas recommandé après lâge de 21 mois Vaccin polio oralDéficit immunitaire connu avéré RougeoleDéficit immunitaire connu avéré Fièvre jauneDéficit immunitaire connu avéré Dans la pratique, les contre-indications strictes aux vaccins du PEV concernent : les vaccins vivants (BCG, VPO, Rougeole, Fièvre jaune) et ne sadressent quaux enfants dont le déficit immunitaire est connu et avéré (SIDA) tous les vaccins en cas de réaction anaphylactique connue

31 Contre-indications et PEV (2) Les affections suivantes ne sont pas des contre-indications à la vaccination. affections mineures des voies aériennes supérieures ou diarrhée avec fièvre jusquà 38°C Prématurité, hypotrophie, malnutrition Dermatoses, eczéma ou infection cutanée localisée Affections neurologiques non évolutives Antécédents dictère néonatal Maladies chroniques cardiaques, pulmonaires, rénales ou hépatiques

32 Décennie 80 : Vaccination universelle des enfants (UCI) Jim Grant (UNICEF) Source : UNICEF, La situation des enfants dans le monde, 1992

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34 Pérennité des PEV : capacité du système de santé des pays de faire efficacement les vaccinations en toute sécurité, de façon durable et ininterrompue (UCI Report 1996) Décennie 90 : la grande question de la «Pérennité, Équité et Qualité des PEV dans les PED» «Pérennité, Équité et Qualité des PEV dans les PED»

35 Couverture vaccinale en 2000 Vaccins du PEV : grande disparité dans le monde PHRs > 90 % Pays émergents : 70 à 80 % PFRs : 30 à 55 % Conséquences ( quelques exemples) Tétanos néo-natal : morts / an = 90 % dans 27 pays (2002) Rougeole : 1999 CV = 59 % dans PFRs épidémies Hépatite B : prévalence HBs Ag > 8 % dans 89 pays (population générale) = vaccination dans 64 pays, une dose à la naissance dans seulement 35 (2003) Fièvre jaune en Afrique : vers une catastrophe humanitaire

36 Causes de cette stagnation Manque de volonté politique ; guerres; troubles sociaux Production de vaccins insuffisante Insuffisance de financement

37 Augmentation des besoins en vaccins La survie des industriels du vaccin les a conduit à se concentrer en un petit nombre de producteurs à grande échelle –capable de développer des approches innovatrices –en même temps capables daugmenter leur capacité tout en maintenant des prix pour les vaccins du PEV accessibles aux PFRs cependant la demande mondiale ne peut être satisfaite

38 Aujourdhui : fournissent plus de la moitié du nombre total de doses de vaccins requis dans le monde par le PEV Production de vaccins dans les pays émergents Amérique Latine : Brésil - Cuba Asie : Inde - Indonésie - Corée Chine : autosuffisante pour ses besoins nationaux Producteurs nationaux à petite échelle (Dakar : fièvre jaune)

39 Insuffisance de financement Apports de lalliance GAVI

40 Quest-ce que GAVI ? (1)... Acronyme –GAV –G lobal A lliance for V accines & I mmunization –En français : Alliance Mondiale pour les Vaccins et la Vaccination Date de naissance –Proto-Board juillet 1999; Seattle (USA) sous limpulsion de la Fondation Bill et Melinda Gates Lancement mondial –Forum Économique Mondial, janvier 2000, Davos (Suisse)

41 Quest-ce que GAVI ? (2)... Une Alliance –Partenaires traditionnels et des nouveaux partenaires –Partenariat des secteurs publics et privés Partenaires partagent en commun –Analyse de la Situation –Vision –Série dobjectifs stratégiques

42 The GAVI Alliance Board, structure 2009

43 BUTS Faciliter les programmes de vaccination dans les pays les plus défavorisés (pays éligibles : PIB<1000$/habitant/an) Permettre laccès plus rapide aux nouveaux vaccins+++ Assurer le renforcement systèmes de santé et la formation du personnel (cours EPIVAC) Assurer un financement prédictible à long terme

44 75 Pays éligibles à GAVI

45 Divers outils de financement Financement « classique » par pays donateurs Auquel se sont ajoutés des types de financements innovants: –IFFIm (International Finance Facility for Immunization) –AMC (Advanced Market Commitment)

46 IFFIm IFFIm (International Finance Facility for Immunization) –Crée a loccasion du G7 en 2005 –Accélère disponibilité de capitaux destinés aux programmes de vaccination –Mécanisme: IFFIm émet un emprunt sur le marché des capitaux, dont le remboursement est assuré par les Etats participants à lopération –Avantage: obtention immédiate de capitaux( 4 milliards $ prévus sur 10 ans) 1ere émission: 1milliard $ levé et 900 millions dépensés un an après –IFFIm a permis doubler ressources GAVI

47 AMC AMC (Advanced Market Commitment) –Industrie du vaccin obtient garantie dachat dun nombre de doses déterminé à un prix fixé à lavance par GAVI –Projet pilote: 1, 5 milliard $ pour vaccination contre les infections à pneumocoque

48 Près de 4 milliard US$ approuvés pour les programmes pays jusquen 2015

49 49 75% réduction Objectif 2005 Source: OMS/IVB estimations décès rougeole Réduction de la mortalité due à la rougeole dans la Région Africaine (estimation ) Réduction de la mortalité due à la rougeole dans la Région Africaine (estimation )

50 Couverture Vaccinale HepB3 Estimations Source: WHO/UNICEF coverage estimates , August 2006 Date of slide: 4 September 2006

51 Le tétanos néonatal en 2010 dans le monde cas déclarés décès estimés en 2008 Couverture vaccinale contre le tétanos des femmes enceintes ( 2 doses) : 68 % = Insuffisante: encore des efforts…

52 Grandes Initiatives GAVI en cours

53 Défis opérationnels des campagnes : Performance - Qualité - Sûreté Défi de la Performance Vacciner au moins 90% de la cible Défi de la Qualité Planifier Évaluer ce quon a fait Défi de la Sécurité vaccinale –Surveillance des MAPI(manifestations post vaccinales) = effets indésirables –Sécurité des injections+++ –Gestion des Déchets: 1 million de vaccinés => 12,2 t

54 Utilisation des injecteurs sous pression sans aiguille

55 Complications des injections dangereuses (non spécifiques aux injections vaccinales) Réactions dues à l injection de substances nocives Lésions dues à une faute technique Autres infections dues à du matériel non stérile Transmission de pathogènes transmis par le sang Hép B et C, VIH, dengue, malaria Abcès, Septicémie. Tétanos++ Paralysie traumatique Choc anaphylactique INFECTIEUSES NON-INFECTIEUSES

56 Conséquences des injections imputables à la réutilisation de seringues et daiguilles sans bonne stérilisation préalable Un milliard dinjections vaccinales effectuées chaque année dans le monde Estimation du nombre de maladies transmises: = 8-16 millions dhépatites B = 2,3 à 4,7 millions dhépatite C = 80 à infections VIH/SIDA Kane A et Miller MA, Bull OMS 1999;77

57 La sécurité des injections devenait un enjeu majeur Avec le PEV, le nombre dinjections augmentait exponentiellement comme laugmentation de la couverture vaccinale Fin des années 1990 : au bord de la crise sanitaire!

58 Solution: Seringues auto-blocantes 0.5ML LOCK!! Seul matériel acceptable pour les campagnes de vaccination Coût justifié si on sattache à la sécurité Fourniture en même temps des containers de sécurité Incinération des containers++

59 Amélioration de loffre de vaccinations : clé de la pérennité des PEV Amélioration des connaissances, savoir-faire et pratiques de tous les personnels des services de vaccinations fait partie du renforcement des capacités dans les pays éligibles à GAVI: requis par GAVI conditions nécessaires, sinon suffisantes, à lappropriation des programmes de vaccination par les nationaux (mise en place de PNV en fonction de lévolution de lépidémiologie des maladies) elle-même indispensable à la pérennisation EPIVAC : exemple de Programme en soutien à lamélioration de loffre en appui à GAVI : voir :

60 Conclusions Diminution de la mortalité infantile: favorise le développement en Afrique sub-saharienne Optimisme du fait de lapplication du PEV: amélioration +++ Défi à poursuivre : adapter les capacités de production aux besoins = partenariat de production entre la bio-industrie du Nord et les pays émergents Poursuite de laide financière de GAVI+++


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