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Administration des médicaments 2012. PLAN Processus : circuit du médicament Les voies dadministration Rappel des différentes unités Les préparations Intégrité

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1 Administration des médicaments 2012

2 PLAN Processus : circuit du médicament Les voies dadministration Rappel des différentes unités Les préparations Intégrité de la forme pharmaceutique.

3 La prise en charge médicamenteuse. En établissement de santé, la prise en charge médicamenteuse du patient est un processus complexe notamment par: -la diversité des pathologies,leur degré durgence,leur gravité couplée à la diversité des thérapeutiques et aux terrains des patients, - lintervention de différents acteurs de santé: le médecin prescripteur, le pharmacien dispensateur, linfirmièr(e) qui administre le médicament et enfin le patient qui doit être informé sur son traitement.

4 4 Schéma du circuit du médicament 4

5 Ce processus de ladministration de décline en 5 parties génératrices de risques. Dans chaque partie, de bonnes pratiques sont décrites et permettent de prévenir les erreurs dadministration des médicaments.

6 Administration des médicaments La traçabilité de ladministration des médicaments au patient est obligatoire. Aucune retranscription de prescription nest autorisée: -dossier non informatisé : document unique de prescription et administration. -dossier informatisé : aucune retranscription nest possible.

7 Voies dadministration des médicaments Le choix: dépend 1.du type daction souhaité:action locale ou systémique 2.des circonstances de ladministration: situation durgence volume important à administrer point dadministration particulier: intrarachidien nature ou composition particulière du médicament: solution huileuse, microcristaux… commodité dadministration : patient, soignant risque de dégradation du médicament risque de sclérose veineuse.

8 Voie digestive Cest la plus commode pour les malades: cette voie nest pas toujours utilisable -état du malade,qui ne salimente pas, ne peut avaler, vomit…. -en raison de la nature du médicament:dégradé par le pH acide de lestomac,par les enzymes protéolytiques digestives,irritant pour les muqueuses digestives, non résorbé (son action restant locale),inactivé par le foie parfois,on recherche uniquement une action locale -les pansements ou « topiques » gastro-intestinaux -les préparations bucco-gingivales -les médicaments antiparasitaires intestinaux -les désinfectants, antibiotiques intestinaux le plus souvent, on souhaite une action locale ou systémique La résorption est possible tout au long du tube digestif -résorption buccale: « les glossettes » -résorption gastrique -résorption dans lintestin grêle: cas le + fréquent -résorption par le gros intestin et le rectum : suppositoires, lavements médicamenteux

9 Administration:lavage simple des mains ou friction-le conditionnement du médicament doit être respecté le + longtemps possible- le fait de couper ou écraser les comprimés nest pas recommandé : vérifier les contre- indications (comp.gastrorésistant, à libération prolongée..)car risque dinteractions, de modification de la pharmacocinétique…. Voie digestive

10 Voies parentérales Caractéristiques communes: - introduction directe du médicament dans le milieu intérieur,donc irréversible, - respect de la stérilité et compatibilité physico- chimique, - exigence du matériel :seringue,tubulure et matériel dinjection. Voie intradermique : pour de faibles quantités Voie sous-cutanée : petites quantités de médicaments, en solution isotonique,aqueuse,neutre, non irritante. préparation à libération prolongée: implants ou « pellets » insérés sous la peau par une petite incision chirurgicale. Voie intramusculaire : le + souvent dans le quadrant supéro-externe de la fesse – possibilité pour des préparations huileuses, irritantes ou des suspensions de microcristaux- résorption > à sous-cutanée mais < à IV Précautions : jamais si traitement anticoagulant,vérifier que linjection est correcte ( ni IV, ni tronc nerveux), possibilité denkystement, datrophie musculaire.

11 Voies parentérales Voie Intraveineuse: *voie durgence *voie dadministration en perfusion continue de quantités plus ou moins importantes de solutés *le produit file directement vers le cerveau et le cœur *il ny a pas de retraite possible: mieux vaut sassurer de la nature du contenu de la seringue avant linjection Précautions : 1.on ninjecte jamais par voie IV: de lair,une solution huileuse, une solution trop chaude,une suspension de cristaux,un produit insoluble,une solution présentant un trouble ou un précipité, une substance toxique pour le cœur (KCl),une solution hémolysante ou coagulante pour les protéines, une substance pouvant déclencher un choc,une substance irritante pour lendoveine 2.un médicament administré IV doit être: strictement préparé pour cela,convenablement dosé,stérile, limpide, apyrogène,neutre ou à pH et molarité identiques ou très proches du plasma humain.

12 Voies parentérales Injection IV : *lente, diluée si nécessaire *éliminer les éventuelles incompatibilités physico-chimiques avec la tubulure,qui napparaissent pas visiblement sous laspect dun trouble ( ex: Rocéphine et soluté contenant du Ca cristallisation) *les quantités de liquides perfusés doivent être adaptées à la taille,du poids et de létat rénal et cardio-vasculaire du patient. Autres voies parentérales: Voie intra-artérielle: angiographie, vasodilateurs, chimiothérapie anticancéreuse Voie intra cardiaque:exceptionnelle

13 Voies diverses Voie intrarachidienne: Elle nécessite une technique spéciale : PL Tout produit neurotoxique est interdit : ex pénicilline. L'administration d'anesthésiques locaux dans l'espace péridural (= autour de l'espace péridural) ou dans l'espace intra-rachidien (= directement dans le liquide céphalo-rachidien, aussi appelé espace intra-thécal) permet de bloquer la transmission nerveuse sensitive qui conduit la douleur, et à plus fortes doses aussi la conduction nerveuse qui agit sur les muscles. En fait, selon l'effet souhaité, il est possible de bloquer uniquement la sensibilité douloureuse, et dans ce cas là il s'agit d'une analgésie péridurale, ou de bloquer toute la sensibilité ce qui s'accompagne généralement aussi d'un bloc moteur, et il s'agit alors d'une anesthésie péridurale. Voie intra-articulaire : précautions dasepsie car risque darthrite septique dinoculation (glucocorticoïdes ) Voie intra péricardique Voie intrapleurale:en général après évacuation dun épanchement pleural Voie intrapéritonéale: vitesse de résorption proche de la voie IV

14 C'est une technique

15 Voies diverses Voies transmuqueuses: -muqueuse bronchopulmonaire: résorption rapide et intense de susbstances sous forme daérosol, nébulisat -muqueuse buccale et rectale: résorption par le système cave supérieur ou inférieur et évite le passage par le foie ( veine porte) -muqueuse oculaire:parfois effet systémique ex : effet bradycardisant dun collyre béta- bloquant chez un dialysé -muqueuse génitale -muqueuse nasale: Effet systémique utilisé dans le diabète insipide par administration de desmopressine=Minirin ® Voie transcutanée: effet systémique Voir système de délivrance transdermique.

16 Unités de volume Autres dénominations 1l= 1dm 3 et 1ml=1cc= 1cm 3 1 litre ( l)= 1000 ml 1 décilitre (dl)= 100 ml 1 centilitre (cl)= 10 ml 1 millitre (ml)= 1 ml 1 microlitre (µl)= ml – c à c : cuillère à café = 5 ml – c à s : cuillère à soupe = 15ml – c m ou c. mes.: cuillère mesure

17 Unités de masse 1 kilogramme l= 1000 g 1 gramme (g)= 1 g 1 décigramme (dg) = 0.1 g 1 centigramme (cg) = 0.01 g 1 milligramme (mg) = g microgramme (µg) (ou gamma à ne plus utiliser) = g nanogramme (ng) = g g = 20 gouttes deau distillée ou solutés aqueux = 1ml 1g = 50 gouttes dhuile

18 Unités de longueur 1 kilomètre km= 1000 m 1 hectomètre hm= 100 m 1 décamètre dam= 10 m 1 mètre m= 1 m 1 décimètre dm= 0.1m 1 centimètre cm= 0.01m 1 millimètre mm= m

19 Unités de surface 1 (kilomètre) km 2 = 10 6 m 2 1 (hectomètre) hm 2 = 10 4 m 2 1 (décamètre) dam 2 = 100 m 2 1 (mètre ) m 2 = 1 m 2 1 (décimètre) dm 2 = 0.01 m 2 1 (centimètre) cm 2 = m 2 1 (millimètre ) mm 2 = m 2

20 Bases et sels La teneur en PA dun médicament peut être exprimée sous 2 formes: Sous forme de base : cest la forme active ( par ex Morphine) Sous forme de sel ( par ex Sulfate de Morphine, soluble) Lorsquil sagit dune administration per os ou dune injection, sassurer que la teneur de produit indiquée est exprimée sous même forme que celle qui figure sur la prescription.

21 Calcul des dilutions C1 x V1=C2 xV2 C1=concentration de départ C2= concentration finale V1=volume de C1(= linconnue) V2= volume final Pour un calcul donné, il faut travailler avec les mêmes unités : soit en litres, soit en millilitres

22 Calculs : règle de 3 Pour calculer une inconnue avec 3 données: Administrer 80 mg de Triflucan IV à partir dune solution à 200mg /100ml ( soit 2mg/ml): 200 mg sont dans 100 ml de solution 1mg dans 100/200 = ½ ml de solution Et 80 mg dans 1/2 X 80 = 40 ml de solution 200/100=80/x donc x= 100X80/200 = ml de Triflucan 200mg/100ml contiennent 80 mg de fluconazole

23 Exercice n°1 Un patient doit recevoir 120ng/min.dans 500 ml de glucose 5% sur 6H dIloprost = Ilomédine (50 µg/2.5 ml) ( traitement de lischémie chronique sévère des membres inférieurs ) Comment calculer la dilution ?

24 Exercice n°1 Réponse : 120 ng/min. donc pour 1h soit 60 minutes: x60= 7200 ng/h 7200 ng/h et pour 6 heures soit X6= ng/6H ou 43,2µg Le médicament contient 50 µg dans 2,5ml 1 µg dans 2,5ml/50 µg Et 43,2 µg dans 2,5/50 X 43,2= 2,16 ml Prélever 2,16ml et ajouter à 500 ml G5

25 Exercice n°2 Préparer 1000ml de glucose à 7.5% à partir de glucose 40%

26 Exercice n°2 Réponse: C1=40 C2=7.5 V2=1000 V1=7.5x1000/40=187.5ml Prélever ml de glucose 40% et compléter à 1000 ml avec de leau distillée.

27 Osmolarité L' osmolarité correspond au nombre de particules osmotiquement actives par litre de solution et permet de mesurer la pression osmotique Losmolarité dune solution est la somme des osmolarités de chaque soluté.Une différence de pression osmotique de 2 solutions dans 2 compartiments A et B crée un mouvement de leau par osmose du compartiment où la pression est plus faible vers le compartiment où la pression est plus forte. Dans le plasma (Na+K+, Glucose, urée) : 300 mOsmol/kg deau ou par litre –ex : OLICLINOMEL® N4 550E 1l ( 750 mosm/l) - OLICLINOMEL N l pour nutrition parentérale (1450 mosm/l)

28 Les unités internationales UI : Unité internationale MUI (million dunités internationales) En pharmacologie, unité mesurant l'activité biologique dune quantité de substance. L'unité internationale est utilisée pour : –les vitamines –Hormones –Médicaments –Vaccins –produits sanguins ou autres substances actives biologiques. Équivalents en masse d'une UI pour des substances données : –Ex.1 UI d'Insuline biologique de 45,5 microgrammes (unité notée μg) d'insuline cristalline pure –Ex. 1 UI de Vitamine D biologique de 0,025 μg de cholécalciférol / ergocalciférol

29 Les unités internationales Exemple : KASKADIL® contient les facteurs suivants de coagulation humains suivants exprimés en UI : - Par 1 ml après reconstitution (UI) : Facteur II de coagulation humain (Prothrombine) : 37 UI Facteur VII de coagulation humain (Proconvertine) : 10 UI Facteur IX de coagulation humain (Facteur antihémophilique B) : 25 UI Facteur X de coagulation humain (Facteur Stuart) : 40 UI - Pour un flacon de 10 ml de solution reconstituée (UI) (1) : Facteur II de coagulation humain (Prothrombine) : 370 UI Facteur VII de coagulation humain (Proconvertine) : 100 UI (2) Facteur IX de coagulation humain (Facteur antihémophilique B) : 250 UI Facteur X de coagulation humain (Facteur Stuart) : 400 UI La quantité totale de protéines est de 25 à 40 mg/ml de solution reconstituée. L'activité spécifique en facteur IX est d'au moins 0,6 UI/mg de protéines. (1) - Les activités de chaque facteur de la coagulation sont déterminées par la méthode de dosage décrite à la Pharmacopée Européenne par rapport à chaque étalon international de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS). (2) - Le dosage du FVII s'effectue par une méthode amidolytique (FVII:am) qui mesure son activité biologique, c'est-à-dire la capacité du complexe facteur VIIa / facteur tissulaire à activer le facteur X en présence d'ions calcium et de phospholipides. Le taux de 10 UI/ml mesuré par cette méthode amidolytique (VII:am) correspond à un taux de 25 UI/ml dosé par la méthode coagulante (FVII:C) chronométrique. Présence d'excipients à effet notoire, consulter les contre-indications, précautions d'emploi et mises en garde et/ou les effets indésirables. –Ex. de prescription : KASKADIL 750UI/24h

30 millimole mmol mEq –Mole : est une quantité de substance égale à la masse moléculaire de cette substance exprimée en grammes 1mole= 1000 millimoles Si lon divise la mole par la valence de lion concerné, on obtient le poids équivalent avec comme unité de masse lEq mEq=mmole/charge ionique –Équivalent: mesure la capacité dune substance à se combiner avec dautres substances Ex : 1 Eq Na + = 1mole de Na+ 2 Eq Ca++= 1mole de Ca++

31 Dosages volumes poids

32 mg/ml et % 1% 1g/100ml ou 10g/l Ce qui signifie quune ampoule de NaCl de 10 ml à 20 % contient : 20 grammes de NaCl pour 100 millilitres donc, 2 grammes de NaCl pour 10 millilitres (réduction de 1 zéro) donc une ampoule de NaCl de 10 ml à 20% contient 2 grammes de NaCl ou bien, Ce qui signifie qu un flacon de G5% de 250 millilitres contient : 5 grammes de Glucose pour 100 millilitre donc, 12,5 grammes de Glucose pour 250 millilitre Une flacon de G5% de 250 ml contient 12,5 grammes de Glucose

33 Administration de 15mg de morphine? A partir dune solution à 1% de morphine La solution contient 1g/100ml ou 1000 mg/100ml ou 10 mg/1ml 15mg/1.5 ml A partir dune solution à 0.1% de morphine La solution contient 0.1 g/100 ml 100 mg/100ml ou 1 mg/1ml 15mg/15 ml

34 Étude de dosage et de modalités dadministration dun médicament La dose de médicament est la quantité de médicament qui doit être administrée à un patient ou lunité de prise dun médicament. La posologie précise -la quantité de médicament, en unités de prise,quantité (g, mole ou UI…) et/ou débit de la perfusion -La fréquence de ladministration ( sur 24H) -Le mode dadministration (comprimé, solution buvable, injection IV ou perfusion IV lente, instillation oculaire… -Calcul en fonction de lâge et du poids du patient,de la pathologie, de la capacité délimination du médicament, des interactions médicamenteuses….

35 Étude de dosage et de modalités dadministration dun médicament

36 Posologie –Présentation du médicament : AUGMENTIN® oral 500mg/62,5mg, amoxicilline, acide clavulanique, boîte de 16 comprimés. –Prescription : AUGMENTIN® 500mg, 2g/j, en deux prises, au moment des repas, QSP 4j Combien de comprimés seront-ils pris chaque jour ? Combien de comprimés constituent-ils chaque prise ? Combien de comprimés sont-ils nécessaires ? Combien de boîtes de médicament seront-elles délivrées ? Quelle est la dose totale prescrite de produit actif ?

37 Étude de dosage et de modalités dadministration dun médicament Réponse: 1.4 comprimés 2.2 comprimés 3.16 comprimés 4.1boîte 5.8 g

38 Étude de dosage et de modalités dadministration dun médicament Posologie mg/kg/j, µg/kg/min –Ex. amikacine 3mg/kg/j, dopamine 20µg/kg/min Volume /temps –Ex. Oliclinomel N7® 1000ml/12h mg/kg –Ex. Vancomycine 15mg/kg en perfusion lente toutes les 12 heures mg/m² –Ex. 5FU : 2400mg/m²

39 Définitions Spécialité pharmaceutique –tout médicament préparé à lavance, présenté sous un conditionnement particulier caractérisé par une dénomination spéciale Préparation magistrale –tout médicament préparé extemporanément au vu de la prescription déterminée à un malade déterminé Ex. Gélules de fludrocortisone à 12,5µg Préparation officinale –tout médicament préparé en pharmacie, inscrit à la pharmacopée ou au formulaire national destinés à être dispensés aux patients approvisionnés par cette pharmacie Ex. suppositoire à la valériane Préparation hospitalière –tout médicament préparé selon les indications de la pharmacopée et en conformité avec les bonnes pratiques, en raison de labsence de spécialité pharmaceutique disponible ou adaptée dans une PUI dun établissement de santé, destinés aux patients de cet établissement de santé. Elle fait lobjet dune déclaration à lAFSSAPS Ex. gélules de Ephynal® 5mg

40 Mentions présentes sur le conditionnement des médicaments Létiquetage des conditionnements extérieurs des spécialités, ou de leur emballage primaire doit comporter les mentions suivantes de manière lisible, compréhensible (en français) et indélébile: –La dénomination du médicament ou du produit suivi de la DCI –La composition qualitative ou quantitative en PA –La forme pharmaceutique et le contenu en poids ou unité de prise ou volume –La liste des excipients à effet notoire –Le mode dadministration et la voie si nécessaire –La mention « ne pas laisser à la portée des enfants » –Une mise en garde spéciale si elle simpose –Le numéro de lot de fabrication –La date de péremption –Les précautions particulières de conservation –Le nom et ladresse de lentreprise exploitant le médicament –La mention « médicament autorisé n° » –Lindication pour les médicaments non soumis à prescription –Le prix de vente au public –Les conditions de remboursement –Le classement du médicament en matière de prescription et de délivrance : liste I, II stupéfiant –Pour les médicaments homéopathiques la mention « médicament traditionnellement utilisé dans » –si le médicament existe sous plusieurs formes pharmaceutique ou dosages, les mentions « enfants » nourrissons » adulte » doivent figurer

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42 Mentions présentes sur le conditionnement des préparations Étiquetage dune préparation –L'étiquetage des préparations est conforme à la réglementation en vigueur (R. 5200, R.5201 et R du CSP). L'étiquette de la préparation comporte : –la dénomination du centre hospitalier et de la pharmacie –la dénomination de la préparation –sa forme pharmaceutique et son dosage en principe(s) actif(s) –le numéro de lot –la date limite d'utilisation –le numéro d'ordonnancier (inscrit lors de la rétrocession) –des indications aidant au bon usage de la préparation (posologie, mode d'utilisation, voie d'administration, précautions d'emploi, présence dexcipient à effet notoire…) ; –le mode de conservation ; –les mentions réglementaires selon l'article R et, le cas échéant, l'article R du C.S.P.

43 Mentions présentes sur le conditionnement des préparations PHARMACIE Nom de la préparation Forme galénique Dosage Posologie : N° ordonnancier : Fab. le :Pér. le Agiter la bouteille avant de sen servir PHARMACIE Nom de la préparation Forme galénique Dosage Posologie : N° ordonnancier : Fab. le :Pér. le Agiter la bouteille avant de sen servir NE PAS AVALER INFLAMMABLE + suivant les cas : Préparations NON inscrites sur une liste ou stupéfiant Voie nasale, orale, perlinguale, sublinguale, rectale, vaginale, urétrale, injectable Autres voies : collyres, pommades… Bain de bouche antifongique slf n°3 Sachet de D-Xylose 5g Gélules dEphynal® 5mg Gélules de Lederfoline® Gélules de rouge carmin Glycérotone à 62,8g/100ml solution buvable Alcool à 57% (v/v) Alcool à 60% (v/v) Alcool à 70% (v/v) Alcool à 90% (v/v) Eau oxygénée boratée Glycérine boratée 10% Vaseline salicylée + suivant les cas :

44 Mentions présentes sur le conditionnement des préparations PHARMACIE Nom de la préparation Forme galénique Dosage Posologie : N°ordonnancier : Fab. le : Pér. le :°° Respecter les doses prescrites NE PAS AVALER Agiter la bouteille avant de sen servir INFLAMMABLE PHARMACIE Nom de la préparation Forme galénique Dosage Posologie : N° ordonnancier : Fab. le :Pér. le Respecter les doses prescrites Agiter la bouteille avant de sen servir Préparations inscrites sur une liste ou stupéfiant Voie nasale, orale, perlinguale, sublinguale, rectale, vaginale, urétrale, injectable Autres voies : collyres, pommades… Gélules de fludrocortisone (Liste I) Gélules de Mopral® (Liste II) Sirop de morphine 0,5mg/ml solution buvable (Stupéfiant) Sirop dipéca du Codex (Liste II) Acide acétique en solution aqueuse à 5% (Liste II) Acide chromique en solution aqueuse à 33% (Liste II) Acide trichloracétique en solution aqueuse à 33% (Liste II) Bain de bouche antifongique sans anesthésique local slf n°1 (Liste I) Bain de bouche antifongique avec anesthésique local slf n°2 (Liste I) Bain de bouche antifongique sans anesthésique slf n°4 (Liste I) Liqueur dHoffmann (Liste II) Mélange alcool-éther-acétone à parties égales (Liste II) Nitrate dargent 0,5% en solution aqueuse (Liste II) Permanganate de potassium 5% en solution aqueuse (Liste II) + suivant les cas :

45 REGLES DADMINISTRATION DES FORMES ORALES SOLIDES A RESPECTER –La rupture de lintégrité des formes pharmaceutiques ne doit seffectuer que si aucune autre forme commerciale adaptée nest disponible. –Louverture des gélules ou lécrasement des comprimés ne doit se faire que pour ladministration par sonde ou lors de problèmes importants de déglutition. –Les propriétés pharmacocinétiques de la forme pharmaceutique, après ouverture de la gélule ou écrasement du comprimé peuvent ne pas être conservées donc les propriétés pharmacologiques peuvent être également modifiées. –Le médecin prescripteur doit être informé de la modification apportée à la forme prescrite. –Il est généralement possible (sauf C.I. notée pour la spécialité) dutiliser les formes injectables par voie orale. Suivant losmolarité de la solution, des crampes ou des diarrhées peuvent apparaître. Demander impérativement lavis médical et si nécessaire contacter la pharmacie.

46 REGLES DADMINISTRATION DES FORMES ORALES SOLIDES A RESPECTER –Selon les formes pharmaceutiques ou les classes pharmacologiques –Il est interdit décraser : Les comprimés à libération prolongée, Les formes matricielles, Les comprimés OROS … –Il est interdit douvrir : les capsules contenant un excipient huileux. –Les gélules contenant des micro granules à enrobage gastro-résistant ou à libération prolongée peuvent être ouvertes. Le contenu ne doit être ni trituré ni trop agité avant administration. –Les comprimés gastro-resistants pourront être écrasés, uniquement pour les administrations par sonde de jéjunostomie, qui évitent le passage stomacal. –On devrait sabstenir décraser ou douvrir des comprimés ou gélules à marge thérapeutique étroite (anticonvulsivants, digoxine, théophylline…) contenant des substances irritantes (fer, chlorure de potassium…) contenant des produits toxiques (cytotoxiques, immunosuppresseurs…)

47 REGLES DADMINISTRATION DES FORMES ORALES SOLIDES A RESPECTER –Respecter les règles dhygiène Lavage des mains avant et après manipulation (ou application de solution ou de gel hydro-alcoolique) Nettoyage du mortier et du pilon (ou tout système adapté) entre chaque utilisation –Mettre les protections adaptées à la toxicité du produit –Pulvériser les comprimés le plus finement possible à laide dun pilon et dun mortier ou ouvrir la gélule Ajouter un volume de liquide suffisant Pour ladministration par sonde, le mélange aux aliments peut-être effectué (sauf contre indication connue) –après manipulation, Eviter de mélanger les médicaments entre eux car il y a risque dinteractions. Ladministration par sonde se fera de façon successive avec un rinçage à leau entre chaque médicament. Ceci évitera également que la sonde ne se bouche. –Ladministration après ouverture, des gélules ou broyage des comprimés se fera extemporanément pour éviter toute altération du principe actif.

48 Solutions: solvant/soluté –Une solution est un mélange homogène de deux ou plusieurs substances, initialement dans un état (solide, liquide, gazeux).

49 Les solvants Solvant –Un solvant est un liquide qui a la propriété de dissoudre et de diluer d'autres substances sans les modifier chimiquement et sans lui-même se modifier. –L'eau est le solvant le plus connu:cest un très bon solvant;elle dissout un grand nombre de corps ioniques. –Les différents types de solvants : Les hydrocarbures aromatiques : benzène (on utilise plutôt le toluène à la place aujourd'hui), toluène Les solvants pétroliers : alcanes, alcènes Les alcools : éthanol, méthanol Les cétones : acétone Les acides : acide acétique Les esters : acétate d'éthyle Les éthers : éther... mais aussi les éthers de glycol Les hydrocarbures halogénés (chlorés, bromés ou fluorés) : perchloroéthylène, trichloréthylène, dichlorométhane, chloroforme, tétrachlorométhane (nocifs pour la couche d'ozone).

50 Les solutés (1) a - présentation : flacon en verre (125ml, 250ml, 500ml et 1l) ampoule poche en plastique (50ml, 100ml, 250ml, 500ml et 1l) toujours stérile.

51 Les solutés (2) b - Indications : Vecteur pour administration de médicaments : soluté de transport, véhiculant les médicaments et réhydratent le patient. Correction des troubles hydro-électriques : soluté nutritif, nourrissant le patient quand il ne salimente plus. On utilise : Les glucosés avec électrolytes Les solutions dacides aminés. Les émulsions lipidiques. Remplissage pour corriger des troubles hémodynamiques ou hémorragiques, ce sont les solutés de remplissage, maintenant le volume sanguin normal: Le maintien de la volémie ou masse sanguine totale est indispensable à loxygénation tissulaire.Toute hypovolémie expose au risque deffondrement du débit cardiaque,de la pression artérielle et surtout du transport et de la délivrance tissulaire en oxygène.Différents solutés dits de remplissage sont à notre disposition. On utilise : Les solutés à grosses molécules. Le sang et dérivés.

52 Les solutés (3) c - produits : –cristalloïdes : Contiennent des particules de petites tailles (sels minéraux ou glucose) qui sortent rapidement des vaisseaux et passent dans le liquide interstitiel. Ils réhydratent. –colloïdes : Contiennent de grosses molécules qui rentent dans le lit vasculaire pendant un certain temps et attirent leau des liquides interstitiels. Ils assurent le remplissage vasculaire. –En fonction du nombre et de la taille des molécules dissoutes par rapport au plasma, les solutés sont donc : isotonique (même osmolarité que le plasma) hypertonique (+ de molécules que dans le plasma) hypotonique (- de molécules que dans le plasma)

53 Les solutés (4) d - remarques : Ne jamais perfuser de solutés hypotoniques (eau distillée) seules. Sil faut le perfuser => passer très lentement avec un régulateur de débit. Les solutions hypertoniques => perfusées strictement dans les veines sinon risque de nécroses lorsquils infiltrent les tissus (extravasation). Le potassium (K+) nest jamais perfusé pur, ni en IV directe:toujours diluer dans une solution pour perfusion( concentration maximale 50mmole/litre de potassium soit 4g/l de KCl chez ladulte.Perfuser lentement en IV en contrôlant la vitesse ( < 15mmole/heure de potassium soit environ 1g/heure de KCl chez ladulte ) e - Propriétés : Tout soluté injectable doit être stérile, limpide, apyrogène et neutre.

54 Responsabilité IDE (1) LIDE doit effectuer les vérifications nécessaires en vue dadministrer le bon médicament, à la bonne dose, par la bonne voie, au bon moment et au bon patient. Toute administration de médicament à un malade doit être effectuée sur prescription médicale écrite.

55 Responsabilité IDE (2) Préparation des médicaments: 1.vérification de la conformité de la prescription 2.vérification de la date de péremption et de laspect du médicament 3. conditions dhygiène de la préparation. 4.identification permanente du médicament 5.préparation proprement dite.

56 « PREPARATION » DES MEDICAMENTS DANS LES UNITES DE SOINS « Préparation » : acte pharmaceutique Ici, utilisé dans le sens de « reconstitution » : la reconstitution des spécialités pharmaceutiques est une opération de mélange simple dune solution, dune poudre, dun lyophilisat… avec un solvant pour usage parentéral ou non qui seffectue extemporanément dans lunité de soin selon les indications mentionnées dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP).

57 Démarche qualité appliquée à la préparation des médicaments Mise à disposition de référentiels et organisation des soins 1.lhygiène des locaux et du plan de travail ; 2.lhygiène des mains : lavage simple ou hygiénique des mains, friction avec une solution hydro-alcoolique ; 3.la tenue : tenue de base complétée selon le cas par des équipements de protection : masque, gants, surblouse, charlotte ; 4.les bonnes pratiques dutilisation des dispositifs médicaux et des médicaments (y compris les antiseptiques) ; 5.les recommandations de reconstitution/préparation pour chaque type de forme médicamenteuse : nature du solvant, modalités de dilution… ; 6.les modalités de conservation des produits si nécessaires : temps maximum de conservation après ouverture ou début dutilisation, modalité de conservation… ; 7.les modalités de tri et délimination des déchets.

58 Déroulement de la préparation et de l administration(1) 1.vérification de la prescription : suppression des retranscriptions 2.préparation du plan de travail 3. regroupement et vérification des médicaments et du matériel 4.hygiène des mains 5.réalisation de la préparation : RCP 6.identification/étiquetage 7.conservation

59 Déroulement de la préparation et de l administration (2) 8.Administration : sécurité et hygiène –vérification identité et conformité des médicaments –appliquer mesures d hygiène –informer patient 9.Enregistrement des soins 10.Surveillance du traitement 11.Entretien du matériel réutilisable 12.Filières d élimination des déchets.

60 Responsabilité IDE(3) –Traçabilité La traçabilité de ladministration doit être claire, lisible, précise (date, heure, durée dinjection ou de perfusion, mode de préparation…)et le nom (initiales) de lIDE qui a administré le produit.

61 Responsabilité IDE(4) –Contrôle des produits : Date de péremption -Intégrité de lopercule ou du bouchon Si poche, vérifier quil ny ait pas de fuite Vérifier la présence de vide Noter sur une étiquette le médicament injecté en poche.

62 Responsabilité IDE(5) Art 5 du 11/02/2002 : Bon fonctionnement de la perfusion. Position haute du flacon (différence de pression pour que le liquide sécoule) Matériels : - potence ou pied à sérum (pied à perf.) - panier à sérum - flacon stérile - régulateur de débit - cathéter périphérique - un moyen de fixation adhésif Surveillance de la voie dabord : - bonne position du bras - tubulure jamais coudée - robinet correctement ouvert - régler le débit - vérifier le reflux sanguin - pas de présence de sang dans la tubulure.

63 Responsabilité IDE(6) Rôle infirmier –Surveillance du point de ponction : pas de rougeur pas de saignement pas de douleur pas de gonflement. –Surveillance du pansement : Propre non souillé occlusif

64 Intégrité de la forme pharmaceutique (1) Instabilité –résultat de réactions chimiques continues, irréversibles => produits inactifs ou toxiques

65 Intégrité de la forme pharmaceutique (2) =résultat dun changement physico-chimique: –Formation dun précipité –Changement de coloration, opalescence –Dégagement gazeux –Changement de pH –Diminution de la concentration en PA –Ne pas confondre avec interactions médicamenteuses = administration de 2 ou + substances => modifications de l effet pharmacologique

66 Intégrité de la forme pharmaceutique (3) Photodégradation ou photolyse –Médicament photosensible –Décomposition dun médicament à la lumière : durée et intensité –à conserver à labri de la lumière » Ex. amphotéricine B, furosémide, quinine… –à conserver et à administrer à labri de la lumière ( perfuseur opaque ) Ex. nifédipine, isoprénaline

67 Intégrité de la forme pharmaceutique (4) Réactions acide-base –Précipitation dun acide ou base dûe à une changement de pH –Ex. furosémide (pH8-9) + dopamine (pH3,5)=> précipité –Ex. furosémide (pH8-9)+midazolam (pH3)=> précipité

68 Intégrité de la forme pharmaceutique (5) Réaction acide-base –Médicaments alcalins (pH>7) Aciclovir Furosémide Ganciclovir Phénytoïne Thiopental –Médicaments acides (pH<7) Amidarone Dobutamine Doxorubicine midazolam –Ne pas administrer par la même voie un médicament acide + médicament alcalin

69 Intégrité de la forme pharmaceutique (6) Choix des solutions pour perfusion –Solution de G5% pH = 4-4,5 –Solution de NaCl 0,9% pH = 7-7,5 Aciclovir, phénytoïne, furosémide => dilution dans solution de Na Cl Amiodarone, amphotéricine B = dilution dans Glucosé

70 Intégrité de la forme pharmaceutique (7) Solubilité –concentration maximale dun composé quon peut dissoudre ou dissocier à t° donnée => solution saturée –Mannitol 10% : solution est stable –Mannitol 20%: limite la solubilité précipité

71 Intégrité de la forme pharmaceutique (8) La solubilité => augmentée par –ajout dun solvant –ajustement de pH –Ex. amiodarone (Cordarone®) : polysorbate Paracétamol (Perfalgan®) : mannitol, cystéine, phosphate, NaOH

72 Intégrité de la forme pharmaceutique (9) Se poser des questions lors de ladministration délectrolytes comme phosphate, Mg, Ca: Risque de précipitation de phosphate insoluble Risque de précipitation dun sel de calcium Risque de précipitation dun sel de magnésium

73 Intégrité de la forme pharmaceutique (10) Coloration : –Résultat changement de structure moléculaire –Ex. Doxorubicine + ganciclovir => coloration pourpre –Ex. Idarubicine + aciclovir => coloration pourpre

74 Intégrité de la forme pharmaceutique (11) Dégagement gazeux –Résultat de R° de médicaments contenant des groupes carbonyles (C=O) avec des médicaments acides –Ex. bicarbonates (pH>8,5) avec un médicament acide => dégagement de CO2 –Amiodarone, ampho B, dopamine, phosphates, sels de calcium + bicarbonate

75 Intégrité de la forme pharmaceutique (12) Désorption –Extraction dun composant du contenant –Ex. poches PVC + plastifiant (phtalates) => souplesse –Excipient => solubilisation des phtalates => toxicité phtalates

76 La fabrication, limportation, la vente ou loffre de produits contenant des phtalates, des parabènes ou des alkylphénols sont interdites. Ces trois types de produits chimiques sont incorporés à une multitude de produits de grande consommation ou utilisés au moment de leur fabrication (allant des tuyauteries aux emballages ou des produits sanitaires aux cosmétiques). Plusieurs études ont montré quils pouvaient avoir des effets particulièrement nocifs sur la fertilité masculine, quils étaient suspectés de provoquer certains cancers, du sein notamment, ou même contribuer à la modification de lADN. Lusage de certains dentre eux a déjà été interdit par lUnion européenne pour certains produits (articles de puériculture, jouets, cosmétiques). En vertu du principe de précaution (Principe selon lequel labsence de certitudes, compte tenu des connaissances scientifiques et techniques du moment, ne doit pas retarder ladoption de mesures effectives et proportionnées visant à prévenir un risque dans les domaines de lenvironnement, de la santé ou de lalimentation., )loi Mai 2011vise à interdire totalement la commercialisation de produits contenant ces molécules. principe de précaution (Principe selon lequel labsence de certitudes, compte tenu des connaissances scientifiques et techniques du moment, ne doit pas retarder ladoption de mesures effectives et proportionnées visant à prévenir un risque dans les domaines de lenvironnement, de la santé ou de lalimentation. Intégrité de la forme pharmaceutique (13)

77 Intégrité de la forme pharmaceutique (14) Conséquences de ces « défauts qualité » –Obstruction des cathéters –Perte defficacité (échec thérapeutique) –Formation de toxiques –Risque dembolie => mortelle …… Tous ces « défauts qualité » font lobjet dune déclaration dévènements indésirables : à signaler dès que possible au Service Pharmacie de lEtablissement.

78 Prévenir les erreurs médicamenteuses liées à ladministration Référentiel: outils de sécurisation et dauto-évaluation de ladministration des médicaments HAS juillet 2011 La gestion des erreurs médicamenteuses, quel que soit la prise en charge du patient, représente un enjeu majeur dans lorganisation des soins. Le fil conducteur de la sécurisation de ladministration médicamenteuse repose sur la règle des 5 B = Administrer au B on patient, le B on médicament, à la B onne dose, sur la B onne voie, au B on moment

79 Conclusions A la suite daccidents graves, le ministère de la santé et la DGOS ont élaboré un référentiel de management de la qualité dont le but est daccroître la qualité et la sécurité de la prise en charge médicamenteuse. Le référentiel repose sur larrêté du 6 avril 2011 et dune circulaire qui décrivent les exigences à mettre en œuvre.

80 80 Définition de la iatrogénie Ensemble des conséquences néfastes pour la santé, potentielles ou avérées, résultant de lintervention médicale ou de recours aux soins ou de lutilisation dun produit de santé 80

81 81 Quantification des erreurs MEAH rapport 2007: mission nationale dexpertises et daudit hospitalier Prescription de 35% à 39% Transcription de 13% à 17% Dispensation de 22% à 25% Administration de 18% à29% REEM Erreurs de doses 37% Erreurs de médicament 18,5% Erreurs de patient 9% Erreurs posologie 10% Erreurs de suivi 9% Erreurs domission de dose 9% Erreurs de forme galénique 2,5% Erreurs de voie dadministration 1,3% 81

82 82 La gestion des risques à posteriori Les CREX comité de retour d expérience – instance de décision et de pilotage Les RMM revue morbi mortalité La REMED revue des erreurs liées au médicament et DM Les vigilances sanitaires 82

83 83 CREX=comité de retour dexpériences Mise en place dune organisation pour analyse des événements indésirables, erreurs médicamenteuses ou dysfonctionnements et planification des actions damélioration nécessaires pour augmenter la sécurité Leur mise en œuvre sinscrit dans la stratégie nationale de présenter des expériences négatives afin den tirer des leçons collectivement dans un but de prévention 83

84 Merci!


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