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Hugues Melliez et Sebastien Dharancy Transplantation hépatique post cirrhose virale chez les patients VIH Equipes participantes : Pr.Pruvot et léquipe.

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1 Hugues Melliez et Sebastien Dharancy Transplantation hépatique post cirrhose virale chez les patients VIH Equipes participantes : Pr.Pruvot et léquipe de Transplantation hépatique Pr.Mathurin et léquipe dHépatologie Pr.Yazdanpanah et léquipe des Maladies infectieuses Pr.Sobaszeck pour léquipe de Médecine du Travail Pr.Vallet et léquipe dAnesthésie Réanimation Pr.Noël et la Fédération des greffes Dr.Averland et lAgence de Biomédecine XVe Journée Régionale de Pathologie Infectieuse

2 Plan Dvpt du programme de TH Quelle sont les indications ? Lexpérience française La gestion du Ttt HAART Complications spécifiques Evaluation activité locale

3 Les antirétroviraux ont modifié le pronostic de linfection VIH Chez les patients co-infectés par le VIH cirrhotiques, la TH est une option thérapeutique envisageable La TH est la seule alternative thérapeutique dans certains cas de cirrhose virale C, B, Carcinome hépatocellulaire ou Hyperplasie nodulaire régénérative Développement du programme de TH Tourcoing-Lille Contexte Année de décès Nb de décès Homosexuels UDI Hétérosexuels Indéterminés

4 1) Information "interne " début programme de TH coinfecté HPDD / relais ensemble du service MAD - CAO/greffe - Radiologie Interventionnelle Information délivrée Justification / rationnel du programme / Résultats post-TH Collaboration interne Maladies Infectieuses / Médecine du Travail Collaboration externe: Paul Brousse Evaluation de lactivité observatoire national Conditions de sécurité (VIH indétectable, AES spécifique) Actualisation des informations Développement du programme de TH Tourcoing-Lille Méthode

5 2) Information "externe " début programme de TH coinfecté Ensemble des services impliqués en bilan prégreffe et dans suivi post-greffe Destinataires chefs de service / cadre de santé 3) Modalités d'identification du profil de sensibilité du virus afin d'adapter le traitement préventif en cas d'AES Programmation bilan TH Mal Infect Tourcoing Communication profil du sensibilité en Médecine du travail Préparation / diffusion / Stockage / Renouvellement des kits de Ttt de 48h Scénario de simulation dAES: Heures ouvrables/Heures non ouvrables Développement du programme de TH Tourcoing-Lille Méthode

6 Peut-on proposer la TH chez les malades co-infectés par le VIH ? la TH est faisable aux conditions suivantes Contrôle stable de l'infection VIH Absence dAtcdt de maladie opportuniste classante en sida Sans contre-indication générale Mêmes indications que les malades indemnes d'infection par le VIH Sous réserve d'une évaluation prospective spécifique

7 Risque relatif de mortalité à 2 ans en fonction du score MELD Every MELD category P< except MELD p=0.1 Waitlist advantage Transplant advantage 0,30 0,21 0,11 0,07 0,03 0,77 1,59 2,21 3,48 0, MELD category Risk Ratio ? MELD = Model for End Stage Liver Disease - INR - Bilirubine - Créatinine

8 Expérience de lhôpital Paul Brousse Critères de sélection restrictifs Exemple évaluation (n=102) Critères dexclusion (n=40) Child Pugh A: n=62.5%, Hépatocarcinome, multiples nodules: 10% Abus dalcool: 10% / Non compliance: 10% 62 patients évalués Décès avant évaluation ou sur liste de greffe (n=27) Réévalués Child Pugh A Transplantés, n=14

9 Expérience de lhôpital Paul Brousse n=23

10 Analyse de la survie post-TH Coinf VIH-VHC Duclos-Vallée JC et al. Hepatology 2008 Expérience de lhôpital Paul Brousse

11 Analyse de la survie post-TH Samuel D et al. J Hepatol 2008 Coinfection VIH-VHB Coinfection VIH-VHC

12 Complications post-TH

13 Patients séropositifs pour le VIH évalués en consultation pour greffe hépatique (cirrhose post virale) Evaluation N=5 Liste dattente N=1 Patient transplanté Contre-indication N=1 (non liée au VIH) Décès lors de lévaluation N=1 Trop tôt N=2

14 HOSPITALISATION Décès 7 ème épisode dencéphalopathie hépatique Bilan pré- greffe Pas dévénements cliniques Lymphocytes CD4 à 300/mm3 Charge virale VIH indétectable sous trithérapie Hospitalisation pour troubles neurologiques Décès

15 Patient greffé Antécédents –Tuberculose pulmonaire en 1983 –Découverte du VIH en 1991 Candidose oesophagienne en 1998 –Statut CMV négatif –Cirrhose post-hépatite B Hémorragie par rupture de varices oesophagiennes en 2006 ADN VHB négatif sous traitement, PCR virus delta positive Suivi au CH de Dunkerque par le Docteur Bonnevie –Ténofovir+Emtriva+Lopinavir/ritonavir Charge virale VIH indétectable Lymphocytes CD4 233/mm3

16 Bilan pré-greffe Dégradation de létat clinique Ponctions dascite itératives

17 J0 transplantation arrêt des ARV (Août 2007) J1 Immunoglobulines antihépatite B Adéfovir J10 Ténofovir+emtriva (arrêt adéfovir) Enfuvirtide Traitement immuno- suppreseur : PrednisoloneCiclosporine Prophylaxies : Isoniazide Cotrimoxazole CMV : traitement pré-emptif

18 Suivi post-transplantation : Dr Declerck –Insuffisance rénale : clairance de la créatinine : 70 ml/mn protéinurie mixte à 0,36 g/l sans glycosurie Suivi infectieux : –pas dinfection opportuniste –charge virale VIH et VHB restant indétectables GREFFE

19 Interactions médicamenteuses IP +++ : puissants inhibiteurs du cytochrome P-450 (CYP3A4) Grandes variabilités inter-individuelles +++ Risque de toxicité rénale ou neurologique par surdosage des anticalcineurines Risque de rejet aigu par sous-dosage Collaboration étroite avec le laboratoire dimmunologie CHR Lille +++ Jain. Effect of Coadministered Lopinavir and Ritonavir (Kaletra) on Tcarolimus Blood Concentration in Liver Transplantation Patients. Liver Transplantation.Vol.9.N

20 Interactions médicamenteuses Stratégies sans inhibiteur de protéase (IP) 3 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (IN) 2IN+1NN(Efavirenz) 2IN+Enfuvirtide : –Inhibiteur de fusion de la gp41 à la cellule cible –2 injections sous-cutanées /jour –Pas dinteraction –Pas de toxicité hépatique –Expérience Paul Brousse : 8 patients 4 sous Enfuvirtide depuis 13 mois en moyenne avant la transplantation 4 patients ont débuté Enfuvirtide après la greffe Arrêt de Enfuvirtide en moyenne 7 mois après la greffe pour intolérance locale Teicher. Liver Transplantation in HIV-co-infected Patients Treated by Enfuvirtide. 13th conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Abstract.

21 HOSPITALISATION en maladies infectieuses Introduction de linhibiteur de protéase (arrêt de lenfuvirtide)


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