La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Stratégie du dépistage dun cancer occulte lors dune maladie thrombo-embolique veineuse Bruno Tribout Médecine vasculaire Hôpital Sud, CHU Amiens.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Stratégie du dépistage dun cancer occulte lors dune maladie thrombo-embolique veineuse Bruno Tribout Médecine vasculaire Hôpital Sud, CHU Amiens."— Transcription de la présentation:

1 Stratégie du dépistage dun cancer occulte lors dune maladie thrombo-embolique veineuse Bruno Tribout Médecine vasculaire Hôpital Sud, CHU Amiens

2 Incidence découverte cancer lors survenue et au suivi d1 an chez suspicions cliniques MTEV confirmées ou infirmées par tests objectifs Incidence K découverts (suivi 1an)OR [IC 95%] MTEV ConfirméeMTEV Infirmée MTEV : C versus I Gore198210/1338,8%0/1280% Goldberg198714/3703,8%16/10731,5%2,6[1,2 -5,7] Griffin19874/1133,5%10/5172%1,9[0,4 -6,6] Nordström199466/13834,8%37/24121,5%3,2[2,5 - 5] Total94/19994,7%63/41301,5%3,2[2,3 - 4,5] Prins Thromb Haemost 1997;78:

3 Incidence découverte cancer chez suspicions cliniques MTEV confirmées ou infirmées par tests objectifs Risque absolu K : 1 an Gore 82, Goldberg 87, Griffin 87, Nordström 94 in Prins 97 MTEV confirméeMTEV infirmée 5% OR= 3,11,5% 94/1999 5% OR= 3,1 [2,3 - 4,3] 63/4130 1,5% Risque absolu K : durée du suivi Gore 82, Goldberg 87, Griffin 87, Nordström 94, Cornuz 96 in Monreal 99 MTEV confirméeMTEV infirmée 10% OR= 2,15% 213/ % OR= 2,1 [1,7 - 2,5] 249/4917 5% Biais :Essais rétrospectifs Patients avec MTEV confirmée : âge, facteurs de risque MTEV Suspicion clinique de MTEV : incidence accrue de découverte de K si MTEV confirmée

4 Incidence découverte K à la survenue et au suivi d1 an des MTEV confirmées EtudeTypeSuiviH/FAgeIncidence EtudemoyenK découverts Etudes sans dépistage extensif du cancer Gore1982R12nd56 10/1138,8% Golberg1987R12197/ /3703,8% Griffin1987R1258/5561,5 4/1133,5% Nordström1994R6nd 66/13834,8% Ahmed1996R6115/81nd 3/1961,5% Monreal1988P1247/47nd 8/948,5% Prandoni1992P12142/10859,6 15/2506% Hettiarachchi1997P6166/ /3264% Total études rétrospectives (R) [1,5 8,8%] 97/21754,3% Total études prospectives (P) [4 8,5%] 36/6705,4% Total [1,5 8,8%] 133/28454,7% Etudes avec dépistage extensif du cancer Ranft1991Rnd100/ /20011,5% Monreal1991P1260/5363,7 12/11310,6% Bastounis1991P12159/ /2869,1% Total [9,1 11,5%] 61/59910,2% Prins Thromb Haemost 1997;78:

5 Incidence découverte K à la survenue et au suivi d1 an des MTEV confirmées Risque absolu de survenue dun K avec dépistage extensif du K ­ 10 % sans dépistage extensif du K ­ 5 % Risque absolu de survenue dun K lors suspicion clinique MTEV confirmée par test ­ 5 % Etudes sans dépistage extensif du cancer Total études rétrospectives (R) [ 1,5 8,8% ] 4,3% Total études prospectives (P) [ 4 8,5% ] 5,4% Total [ 1,5 8,8% ] 4,7% Etudes avec dépistage extensif du cancer Total [ 9,1 11,5% ] 10,2% Prins Thromb Haemost 1997;78:

6 Incidence de découverte K à la survenue et au suivi d1 an des MTEV confirmées Études rétrospectives sans dépistage extensif du K 4,5% 140/3126 4,5% [3,8 - 5,3%] Gore 82, Goldberg 87, Griffin 87, Nordström 94, Cornuz 96, Ahmed 96, Rance 97 Etudes prospectives sans dépistage extensif du K 4,6% 31/670 4,6% [3,3 - 6,5%] Monreal 88, Prandoni 92, Achkar 97, Rajan 98, Hettiarachchi 98 Etudes prospectives avec dépistage extensif du K 9,5% 46/484 9,5% [7,2 - 12,4%] Monreal 91, 93; Bastounis 96

7 Incidence découverte K à la survenue et au suivi d1 an MTEV idiopathiques versus secondaires R : rétrospectif; P : prospectif ; DE : dépistage extensif K Définition MTEV secondaire TypeIncidence cancers découverts RR [95% CI] étudeidiopathiquesecondaire Monrealpost-op,lit, atcd TEV PDE 7/2133% 1/731,4%36[3,9 1643] 1988 varices, OII-P Monrealpost-op, lit, atcd TEV PDE 7/3123% 5/826%4,5[1,1 19,4] 1991 varices Prandonilit, grossesse, post-partum P 9/1456,2% 1/1050,95%6,9[0,9 304] 1992 atcd familiaux TEV AT, PS, PC, ACC Ahmedpost-trauma, lit, grossesse R 3/1132,65% 0/ polyglobulie, HNP Bastounispost-op, trauma, lit, varices PDE 19/8622% 7/2073,4%6,5[2,9 15] 1996 grossesse, post-partum, OII-P polyglobulie, AT Hettiarachchi post-op, trauma, lit, atcd TEV P 10/15510,8%3/1711,8%3,9[1,0 -22] 1997 post-partum déficit inhibiteur, ACC Total55/55110%17/7212,4%­ 4 Prins Thromb Haemost 1997;78:

8 Incidence découverte K à la survenue et au suivi d1 an MTEV idiopathiques versus secondaires Risque absolu de survenue dun K lors MTEV idiopathique ­ 10 % lors MTEVsecondaire ­ 2% Risque relatif ­ x 4 Risque absolu de survenue dun K lors suspicion clinique MTEV confirmée par test ­ 5 à 10 % selon dépistage extensif cancer lors suspicion clinique MTEV infirmée par test ­ 1,5 % Incidence cancers découverts RR MTEV idiopathiqueMTEV secondaire Total55/55110%17/7212,4%­ 4 Prins Thromb Haemost 1997;78:

9 Incidence découverte K lors MTEV idiopathiques versus secondaires Cohortes prospectives MTEV secondairesMTEV idiopathiques Aderka 86 2/484,2%9/3525,7% Rajan 88 8/1127,1% 13/152 8,6% Monreal 88/91/974/7180,6%8/148 5,4% Prandoni 922/1051,9%11/1457,6% Ahmed 96 0/833/1132,7% Hettiarachchi 973/1711,8%10/1556,5% Subira 99 0/30 0/10 Schulman0018/3205,6%93/53417,4% Total37/1587 2,3% OR= 5,4 147/ ,4% [1,7 – 3,2%] [3,7 – 7,8] [9,8 – 13,2%] Prandoni P Cancer Treatment Reviews 2002;28:

10 Méthodes permettant le diagnostic de K dans les études prospectives de MTEV K caché occulte selon moyen Dic du K Examen cliniqueTests spécifiques Suivi Total %29% 40% Monreal 88, 91, 93, 97; Prandoni 92; Bastounis 96; Rajan 98 in Monreal & Prandoni 99

11 Incidence découverte K lors MTEV idiopathiques versus secondaires MTEV secondaire : facteur de risque établi de MTEV K MTEV secondairesMTEV idiopathiques 2,5%OR= 4,911,2% 55/2213 2,5%OR= 4,9 135/ ,2% [1,9 - 3,2%][3,6 - 6,8] [9,5 - 13,1%] [IC 95%]Aderka 86; Monreal 88, 91, 93, 97; Prandoni 92; Bastounis 96; Ahmed 96; Achkar 97; Rance 97; Hetiarachchi 98; Rajan 98 in Monreal & Prandoni 99

12 Incidence découverte K lors MTEV idiopathiques versus secondaires Cohortes prospectives MTEV secondaire : facteur de risque établi de MTEV K MTEV secondairesMTEV idiopathiques 37/1587 2,3% OR= 5,4 147/ ,4% [1,7 – 3,2%] [3,7 – 7,8] [9,8 – 13,2%] Aderka 86, Rajan 88, Monreal 88/91/97, Prandoni 92, Ahmed 96, Hettiarachchi 97, Subira 99, Schulman 00 in Prandoni P Cancer Treatment Reviews 2002;28:

13 K occulte et TVP mb inf bilatérale idiopathique Etude rétrospective TVP ± EP ( ) n=809 TVP unilatérale TVP bilatérale médiane d âge59 ans p<0, ans EP symptomatique15% p<0,001 31% Dic K hospitalisation16/745 2% p<0, /64 16% OR =8,4 [3,6 - 19,5] TVP unil II*TVP unil ITVP bil II*TVP bil I 1%4%5% 35% K 6/489 1% p<0,02 10/256 4%2/41 5% p<0,001 8/23 35% IC 95% [ %] *TVP II : chirurgie, trauma, lit, OII/P, grossesse, post-partum Rance A Lancet 1997;350:

14 K occulte TVP mb inf bilatérale Collectif : Cohorte prospective multicentrique sans dépistage extensif K N = 103 ; Âge moyen : 69 ans ; ATCD TEV : 25% ; K connu : 26/103 25% symptômes bilatéraux TVP : 16,5% ; EP symptomatique : 43% Incidence de K occulte sur suivi 12 mois : 20K / 77 26% K métastasé : 70% Dic K durant hospitalisation : 19K/20 clinique, biologie routine, Rx thorax (NFS, VS, B hépatique, fonction rénale, bandelette urinaire) Clinique et biologie routine16K/20sensibilité 80% Incidence KTVP secondaire* bilatérale TVP idiopathique bilatérale 5K/40 12,5% p = 0,0055K/3740,5% OR= 4,8[1,4 – 18,8] *TVP secondaire : chirurgie, immobilisation, trauma, grossesse, OII/P, SAPL, thrombophilie héréditaire Bura A J Thromb Haemost 2004;2:

15 K occulte et TVP idiopathique récidivante Etude prospective sans dépistage extensif K : 1 er épisode TVP TVP (n=260) Incidence de K suivi 2 ans 2% secondaire 2/1052% p=0,043 OR= 4,2 [0,9 - 19,5] 7,6% idiopathique11/1457,6% p=0,024 OR= 2,5 [0,9 - 7,4] 17% idiopathique récidivante 6/35 17% [8,1 - 32,7%] p=0,008 OR= 10,7 [2 - 55,6] TVP II : ATCD familiaux MTEV; ACC, AT, PC, PS; trauma; lit; post-op, grossesse, post-partum Prandoni P N Engl J Med 1992;327:

16 K occulte et TVP membres supérieurs Patients consécutifs avec TVP (n=343) Incidence K suivi 1 an TVP Mb inférieursTVP Mb supérieurs K :34/305 11%9/38 24% [ %] OR= 2,5 [1,1 - 5,7] Types de K colon, prostatepoumon, lymphomes [IC 95%]Girolami A Blood Coagul Fibrinolysis 1999;10:

17 MTEV et K occulte : registre Danois Registre Dic hospitaliers registre du K (95-98 % exhaustivité) MTEV de suivi moyen TVP : 6,1 ans et EP : 3,6 ans suivi 1 an SIR = 2,1 390 K / TVP SIR = 2,1 [IC 95 %: 1,9 2,4] SIR = 2,3 170 K / EP SIR = 2,3 [IC 95 %: 2,0 2,7] risque absolu 2 % suivi 2 à 17 ans SIR = 1, K / TVPSIR = 1,1 [IC 95 %: 1,1 1,2] SIR = 1,2 560 K / EPSIR = 1,2 [IC 95 %: 1,1 1,3] risque absolu 7% SIR : rapport standardisé (âge, sexe, site) incidence K observés / attendus Sorensen N Engl J Med 1998;338:

18 MTEV et K occulte : registre Suédois Registre Dic hospitaliers registre du K (98 % exhaustivité) MTEV de 1965 à 1983 suivi moyen 7,7 ans jusquen 1989 admission et suivi 1 an 2509 K / MTEV SIR = 4,4 [IC 95 %: 4,2 4,6] risque absolu 4 % suivi > 1 an 24 ans 6081 K / MTEVSIR = 1,3 [IC 95 %: 1,3 1,3] risque absolu 11% SIR : rapport standardisé incidence K observés / attendus Baron Lancet 1998;351:

19 MTEV et K occulte : registres Danois et Suédois Délai entre survenue MTEV et découverte K occulte Suivi Danois SIR Suédois SIR 6 mois 3 4,4 1 an2,24,4 2 ans1,4 > 1an 17 ans1,1 > 2 ans 24 ans1,3 > 10 ans1,3 Sorensen 1998, Baron 1998

20 MTEV et K occulte : registres Danois et Suédois analyse des biais Evolution Stratégies Dic TVP et EP : ( )( ) Dic clinique > imagerie ATCD personnels ou familiaux, facteurs risque MTEV non pris en compte Cancer découvert lors hospitalisation pour MTEV non pris en compte Malgré sous-estimation SIR et incidence absolue K Confirmation association MTEV et K occulte découvert dans les 12 mois Sorensen 98, Baron 98, Büller 98

21 MTEV et K occulte : registres Danois (D) et Suédois (S) Sous-groupes de MTEV à haut risque de survenue de K Sexe : homme = femme (D,S) Chirurgie récente (< 1 mois) : NS (Suédois), exclus registre Danois Âge ? registre Danois SIR Suédois SIR 3,66,7 < 60 ans 3,6 65 ans 6,7 60 – 74 ans2,2> 65 ans3,9 > 74 ans1,8 MTEV récidivante 3,2 Danois suivi 1 anSIR 3,2 vs 2,2 8,2 Suédois suivi 1 an après 2ème épisodeSIR 8,2 vs 4,4 Thrombophlebitis migrans 6,6 Danois suivi 1 an SIR 6,6 vs 4,4 Sorensen 1998, Baron 1998

22 MTEV et K occulte : registres Danois et Suédois Type de cancers sur-représentés Danois Suédois Pancréas++ Foie ( primitif)++ Ovaire++ SNC++ Lymphome Hodgkin+ Polyglobulie de Vaquez+ Type de cancers sous-représentés : registre Danois sein, vessie, rectum, mélanome Cancers liés au tabac : NS (Danois) Sorensen 1998, Baron 1998

23 MTEV et K occulte : registre Danois Stade du cancer occulte Suivi à 1 an MTEV excès 304 K population générale standardisée âge, sexe 560 K observés256 K attendus 95 stade non connu Bilan extension chez 465 K 166 K localisés 36 % 115 K extension loco-régionale 25 % 184 K métastasés 40 % K métastasés : 29 % Sorensen 1998

24 Extension des K associés avec TEV idiopathiques Registre Danois Métastases à distance Cancer au moment TEV $ Cancer* sans TEV 248/ % 1884/ % RR : 1,26 [1,13 - 1,40] Cancer < 1 an après TEV $ Cancer* sans TEV 184/ % 1502/ % RR : 1,23 [1,08 - 1,40] $ TEV idiopathique : hors chirurgie, grossesse, TEV secondaire *contrôles appariés : type de K, sexe, âge, année ic Sorensen HT N Engl J Med 2000;343:

25 Pronostic des K associés avec TEV idiopathiques Registre Danois Population : patients K ic K au moment ou < 1 an après TEV idiopathique K évolué : métastasé à distance mauvais pronostic : survie réduite VTE chez cancéreux : K évolué et agressif Sorensen HT N Engl J Med 2000;343:

26 Survie des patients avec ic K au moment TEV idiopathique Registre Danois Sorensen HT N Engl J Med 2000;343: Années après diagnostic Cancer* sans TEV (n=6668) : 36 % Survie (%) Cancer au moment TEV $ (n=668) : 12 % p < log-rank test Survie à 1 an p < 0,001 *contrôles appariés : type de K, sexe, âge, année ic Ratio mortalité 1 an :2,46 [2,25 - 2,68] totalité suivi :2,20 [2,05 - 2,40] $ TEV idiopathique : hors chirurgie, grossesse, TEV secondaire

27 Survie des patients avec ic K < 1an après TEV idiopathique Registre Danois Sorensen HT N Engl J Med 2000;343: Années après diagnostic Survie (%) *contrôles appariés : type de K, sexe, âge, année ic p < 0,001 log-rank test Cancer* sans TEV (n=5586) : 47 % Cancer < 1 an après TEV $ (n=560) : 38 % Survie à 1 an p < 0,001 Ratio mortalité 1 an :1,35 [1,20 - 1,50] totalité suivi :1,30 [1,18 - 1,42] $ TEV idiopathique : hors chirurgie, grossesse, TEV secondaire

28 Incidence de K sous warfarine pour 1 ère TEV (1) Duration Anticoagulation Trial Essai prospectif, durée Ttt warfarine 6 semaines versus 6 mois Suivi moyen : 8,1 ans Risque ic K sans dépistage extensif K : 111/ % 3,4 SIR 1 an 3,4 [2,2 - 4,6] 1,9 SIR 2 ans 1,9 Durée sur-risque K : 2 ans Schulman S N Engl J Med 2000;342: ,4 1,9 Années de suivi SIR 3,4 1,9

29 Incidence de K sous warfarine pour 1 ère TEV (2) Duration Anticoagulation Trial 1,5 OR $ : 1,5 [1,2 - 2] $ ajustement : TEV idiopathique, récidive TEV, âge, sexe TEV non idiopathique : facteur déclenchant temporaire chirurgie, traumatisme, immobilisation contraception orale Schulman S N Engl J Med 2000;342: Années de suivi p cumulée ic K sans dépistage extensif TEV idiopathique ic K

30 Incidence de K sous warfarine pour 1 ère TEV (3) Duration Anticoagulation Trial Essai prospectif, durée warfarine Suivi moyen : 8,1 ans Durée warfarine Incidence K 6 semaines 66 / ,8 % 6 mois 45 / 43510,3 % OR $ : 1,3 [1,1 - 1,6] différence apparaît 2 ans $ ajustement : TEV idiopathique, récidive TEV, âge, sexe Durée warfarine K uro-génitaux* 6 semaines 28 / 419 6,7 % 6 mois 12 / 435 2,8 % *K rein, vessie, prostate, ovaire, utérus Schulman S N Engl J Med 2000;342: p = 0,01 p = 0,02 Années de suivi p cumulée ic K sans dépistage extensif

31 Incidence de K sous warfarine pour 1 ère TEV (4) Duration Anticoagulation Trial Facteurs de risque de survenue K durant suivi 6 ans - TEV idiopathiqueOR*= 1,5[1,2 – 2,0]p < 0,001 - TEV récidivante OR*= 1,3[1,0 – 1,6]p = 0,02 - Âge inclusion OR* 1an = 1,1[1,0 – 1,1]p < 0,001 Analyse multivariée* avec ajustement pour : âge, sexe, TEV I ou II, récidive TEV Schulman S N Engl J Med 2000;342:

32 Durée de sur-risque survenue K lors MTEV Registre Suédois (Baron 98) 1 an Registre Danois (Sorensen 98) 1 an Duration Anticoagulation Trialjusquà 2 ans (Schulman 00)

33 Types de cancers découverts lors survenue et au suivi d1 an de MTEV inexpliquée au cours des études sans dépistage extensif K digestifs 31 % - œsophage 1 - colon2 - estomac1 - foie1 - pancréas4 K poumon 27 % K SNC 310 % K muscle 13 % K inconnu 27 % K génitaux femme10 % - ovaire2 - col utérin1 homme17 % prostate5 K urologiques 14 % vessie2 rein2 Total 29 daprès Prandoni 92, Monreal 88, Ahmed 96, Hettiarachchi 97 Prins Thromb Haemost 1997;78:

34 Types de cancers découverts lors de MTEV Colon % Prostate26 21 % Pancréas12 10 % Poumon12 10 % Estomac 8 6 % Vessie 7 6 % autres34 Total 125 Aderka 86; Monreal 88, 91, 93, 97; Prandoni 92; Bastounis 96; Rajan 98 in Monreal & Prandoni 99

35 MTEV et K occulte : registres Danois et Suédois Type de cancers sur-représentés Danois Suédois Pancréas++ Foie ( primitif)++ Ovaire++ SNC++ Lymphome Hodgkin+ Polyglobulie de Vaquez+ Type de cancers sous-représentés : registre Danois sein, vessie, rectum, mélanome Cancers liés au tabac : NS (Danois) Sorensen 1998, Baron 1998

36 Méthodes permettant le diagnostic de K dans les études prospectives de MTEV K caché occulte selon moyen Dic du K Examen cliniqueTests spécifiques Suivi Total %29% 40% Monreal 88, 91, 93, 97; Prandoni 92; Bastounis 96; Rajan 98 in Monreal & Prandoni 99

37 Analyse décisionnelle (1) Stratégie de dépistage K occulte lors TVP idiopathique Prévalence K : TVP idiopathique > population générale meilleur bénéfice du dépistage extensif dans population TVP idiopathique ayant subi bilan initial ? But dépistage : gain despérance de vie GEV 40 jours Cancers candidats (60-69 ans)sein, endomètre, colon ± col (60-69ans)prostate, vessie, colon ± poumon Cancers candidats et efficacité du dépistage dans population générale colon, sein : efficacité démontrée prostate, vessie, endomètre : efficacité non démontrée, faible gain EV Barosi Thromb Haemost 1997;78:

38 Femme (60-69 ans) atteinte TVP I avec risque K non détecté ds bilan initial espérance vie : jours / population générale dépistage par coloscopie + mammographie : gain EV = +70 j Homme (60-69 ans) atteinte TVP I avec risque K non détecté ds bilan initial espérance de vie : jours / population générale dépistage par coloscopie : gain EV = + 27 j But dépistage : gain despérance de vie GEV 40 jours Barosi Thromb Haemost 1997;78: Analyse décisionnelle (2) Stratégie de dépistage K occulte lors TVP idiopathique

39 Intérêt du dépistage dun cancer occulte Dépistage au stade précoce peut être bénéfique pour cancers : col, sein, ovaire, colon. Bénéfice du dépistage apparaît douteux pour cancers : pancréas, poumon système nerveux central, prostate Prins Thromb Haemost 1997;78:

40 Importance du bilan initial de recherche du cancer au cours TVP idiopathique (1) Stratégie de dépistage K I Suspicion clinique basée sur : ATCD, histoire clinique examen clinique tests laboratoire de routine Rx thorax II Réalisation dexamens complémentaires si I anormal : Echographie, Scanner, Endoscopie, Biopsie Cornuz Ann Intern Med 1996;125:

41 Blocs du bilan initial de recherche du cancer au cours TVP idiopathique Cornuz Ann Intern Med 1996;125: Histoire clinique fièvre, amaigrissement, asthénie douleur inhabituelle saignement inhabituel modification toux, enrouement modification transit, miction Examen clinique masse palpable : abdomen palpation seins ? adénopathie, hépato-splénomégalie ulcération buccale toucher rectal ? pigmentation cutanée anormale auscultation pulmonaire anormale bandelette urinaire Tabac Alcool Examens biologiques routine hémogramme VS bilan hépatique, bilan fer bandelette urinaire hémocult Radiogaphie de thoraxMammographie

42 Importance du bilan initial de recherche du cancer au cours TVP idiopathique (2) Cohorte rétrospective : 986 patients (1990 à 1993) 142 TVP idiopathiques confirmées844 suspicions TVP infirmées 136 hospitalisations 16 K (12 %) dépistés par bilan initial exclus du suivi suivi 34 mois : 18 mois pour 90 % cohorte 3/122 K (2,5%) NS23/844 K (2,7%) ­ incidence K attendue ds population générale: 21 K attendus Cornuz Ann Intern Med 1996;125:

43 Importance du bilan initial de recherche du cancer au cours TVP idiopathique (3) Nombre de blocs anormaux Cancers / TVP idiopathiques hospitalisées 00 / 560 % 12 / 494 % p < 0,01 23 / 1619 % 3 ou 411 / 1573 % au moins 116 / 80 20% ou 16K/16 100% K 16 K / 136 TVP idiopathiques Cornuz Ann Intern Med 1996;125: si Gold Standart : incidence K lors suivi de 34 mois (18 mois pour 90 %) Bilan initial anormalsensibilité : 89 à 100 % spécificité : 63 % Blocs du bilan initial : histoire clinique, examen clinique, hémogramme, Rx thorax

44 Importance du bilan initial de recherche du cancer au cours TVP idiopathique (3) Nombre de blocs anormaux Cancers / TVP idiopathiques hospitalisées 00 / 560 % 12 / 494 % p < 0,01 23 / 1619 % 3 ou 411 / 1573 % au moins 116 / % 16 K / 136 TVP idiopathiques Cornuz Ann Intern Med 1996;125: si Gold Standart : incidence K lors suivi de 34 mois (18 mois pour 90 %) Bilan initialsensibilité : 89 à 100 % spécificité : 63 % Blocs du bilan initial : histoire clinique, examen clinique, hémogramme, Rx thorax

45 Recherche dun cancer occulte et MTEV (1) Recherche repose sur : interrogatoire et histoire clinique facteurs de risque de K génétiques ou denvironnement examen clinique incluant mélanome, seins, touchers pelviens, frottis, bandelette urinaire hémogramme, CRP, bilan hépatique, fonction rénale, bilan du fer PSA () radiographie de thorax, mammographie () Echographie, Scanner, Endoscopie, Biopsie sont seulement indiqués si ce premier bilan est anormal Priorité au traitement anticoagulant Risque accru de cancer persiste durant 1 an (voire jusquà 2 ans) après la survenue de la MTEV Prins 97, Cornuz 96, Büller 98, Monreal 99, Otten & Prins 01

46 Recherche dun cancer occulte et MTEV (2) Dépistage extensif demblée comprenant au moins : coloscopie, échographie pelvienne En cas de : TVP idiopathique récidivante TVP bilatérale des membres inférieurs TVP des membres supérieurs (lymphomes, K poumon) thrombophlebitis migrans aut saltans (Trousseau) Recommandations dans l attente des résultats de lessai prospectif SOMIT : Screening for Occult Malignancy in patients with Idiopathic venous Thromboembolism Büller 98, Monreal & Prandoni 99

47 Explorations limitées de dépistage K lors TEV (1) Collectif : cohorte prospective de suivi, monocentrique, patients consécutifs atteints de TEV aiguë recrutés de 1996 à 2000 à Baladona TEV* sans K connu sans TEV récente < 2ans: n= 864 ; âge moyen : 64 17ans Bilan initial de routine lors admission hôpital : clinique, biologie, Rx thorax bilan initial anormal K / 16720% K population86434 K / 864 3,9 % K [2,8 – 5,4%] Explorations limitées : écho abdo-pelvienne + [ACE, PSA, CA-125 ] explorations anormales K / 5424% K population K / 830 1,6 % K [0,9 – 2,7%] Suivi 1 an : délai moyen de découverte K : 8 4 mois population K / 817 1,7 % K [1,0 – 2,9%] Incidence K [admission 1 an]61 K / 864 7,1 % K *TEV idiopathiques et secondairesMonreal M J Thromb Haemost 2004;2:

48 Explorations limitées de dépistage K lors TEV (2) Sensibilité du dépistage : incidence K [admission 1 an] = 61 K K sensibilité K stade précoce* Bilan initial de routine* 34 34/61 56% 9/3426,5% admission puis explorations/ total = 34+13/61K 77% Explorations limitées # 138/13 61,5% explorations/ explorations + suivi =13/13+14K 48% Suivi 1 an (insuffisant)142/1414,3% K stade débutant (T1 ou T2 – N0 – M0) *Bilan initial : clinique, biologie, Rx thorax (NFS, VS, électrophorèse, B hépatique, fonction rénale, bandelette urinaire) # Explorations limitées : écho abdo-pelvienne + [ACE, PSA, CA-125 ] Monreal M J Thromb Haemost 2004;2:

49 Explorations limitées de dépistage K lors TEV (2) Spécificité du dépistage spécificité Bilan initial de routine 34 K / 167 bilans a 133 faux + 670/80383% Explorations limitées 13 K / 54 explorations a 41 faux + 41/762 95% Monreal M J Thromb Haemost 2004;2:

50 Explorations limitées de dépistage K lors TEV (3) Collectif TEV aiguë : TEV secondaire*; TEV idiopathique (n= 519) (n= 345) *TEV secondaire : chirurgie récente, immobilisation œstrogène, grossesse, thrombophilie Facteurs de risque K occulte lors TEV âge 70 ansâge > 70 ans TEV idiopathique6K/1913,1%12K/1299,3% TEV secondaire1K/2820,35%8K/2283,5% Age > 70 ans OR= 3,95[1,6 – 10,4] TEV idiopathiqueOR= 3,3[1,4 – 8,1] Monreal M J Thromb Haemost 2004;2:

51 Dépistage extensif K lors TEV idiopathique : SOMIT (1) Essai clinique prospectif, randomisé, multicentrique (1993 à 1997) Inclusion : 1 er épisode de TEV idiopathique sans K patent Exclusions : âge < 25 ans, ATCD de TEV, K connu - TEV secondaire : trauma, chirurgie, immobilisation (< 6 mois) oestrogène, grossesse, accouchement ATCD familial 1 er degré TEV spontanée déficit AT-PC-PS, SAPL, plaquettes > 600 G/l - K patent dépisté aux examens de routine : 32K / 339 9,4 % K clinique, biologie (NFS, ALAT-ASAT-PAL, Ca, bandelette urinaire) Rx thorax Protocole : dépistage extensif versus contrôle (dépistage K autorisé) Suivi : 24 mois Piccioli A J Thromb Haemost 2004;2: Di Nisio M J Thromb Haemost 2005;3:

52 Dépistage extensif K lors TEV idiopathique : SOMIT (2) Dépistage extensif (réalisé dans délai 4 semaines après Dic VTE) Echographie ou scanner abdomino-pelvien FOGD, colonoscopie Hémocult, cytologie crachat Marqueurs tumoraux ( et ) : ACE, -FP, CA-125 Mammographie, frottis () Echographie prostatique, PSA () Batterie de tests chez 80 % patients (n= 99) : aucune complication Arrêt prématuré essai faute inclusion prévus : 1000 patients inclus : 201 Caractéristiques des patients : âge moyen : ans thrombophilie (V Leiden, II G20210A) : 16% Piccioli A J Thromb Haemost 2004;2: Di Nisio M J Thromb Haemost 2005;3:

53 Dépistage extensif K lors TEV idiopathique : SOMIT (3) Exclusions : K patent dépisté aux examens de routine : clinique, biologie,Rx thorax32K / 339 9,4 % K Résultats Dépistage extensif (n= 99) Contrôle (n= 102) Dépistage extensif13 K 13% Suivi 2 ans1 K 1% p < 0,01 10K 9,8% RR= 9,7 [1,3 – 36,8] Délai diagnostic K1 moisp < 0,001 11,6 mois Stade du KK= 14K= 10 -débutant (T1 ou T2 –N0 – M0)9p < 0,052 -évolué (T3 – N1 – M0 ou M1)14 Mortalité liée K à 2 ans*22%NS43,9% *Critère principal évaluation Piccioli A J Thromb Haemost 2004;2:

54 Dépistage extensif K lors TEV idiopathique : SOMIT (4) Dépistage extensif (n= 99)SensibilitéSpécificité Sensibilité globale batterie tests13/14 K93% [66 – 100%] Scanner thoraco-abdomino-pelvien*12/14 K86% 1 faux +99% Scanner Th-Abd-Pelv + mammo # 12/14 K86% 1 faux +99% Echo abdo-pelv + hémocult +10/14 K71% 39 faux +54% (ACE, CA-125, -FP, PSA) Facteurs risque K occulte lors TEV idiopathique Thrombophilie (V Leiden, IIG20210A)ouinon 1K/33 3% 23K/168 14% Âgemoyen ans 60 ans> 60 ans 3K/61 5% 21K/140 15% Dépistage extensif si absence de thrombophilie ou âge > 60 ans *Piccioli A J Thromb Haemost 2004;2: # Di Nisio M J Thromb Haemost 2005;3:

55 Dépistage de cancer occulte et TEV idiopathique Dépistage demblée scanner thoraco-abdomino-pelvien + mammographie (SOMIT) ou échographie abdomino-pelvienne + marqueurs (Monreal) À valider par : cohorte prospective de suivi multicentrique suivi 2 ans Di Nisio J Thromb Haemost 2005;3:


Télécharger ppt "Stratégie du dépistage dun cancer occulte lors dune maladie thrombo-embolique veineuse Bruno Tribout Médecine vasculaire Hôpital Sud, CHU Amiens."

Présentations similaires


Annonces Google