Stratégie du dépistage d’un cancer occulte lors d’une maladie thrombo-embolique veineuse Bruno Tribout Médecine vasculaire Hôpital Sud, CHU Amiens.

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1 Stratégie du dépistage d’un cancer occulte lors d’une maladie thrombo-embolique veineuse
Bruno Tribout Médecine vasculaire Hôpital Sud, CHU Amiens

2 Incidence découverte cancer lors survenue et au suivi d’1 an chez suspicions cliniques MTEV confirmées ou infirmées par tests objectifs Incidence K découverts (suivi 1an) OR [IC 95%] MTEV Confirmée MTEV Infirmée MTEV : C versus I Gore 1982 10/133 8,8 % 0/128 — Goldberg 1987 14/370 3,8 16/1073 1,5 2,6 [1,2 -5,7] Griffin 4/113 3,5 10/517 2 1,9 [0,4 -6,6] Nordström 1994 66/1383 4,8 37/2412 3,2 [2,5 - 5] Total 94/1999 4,7 63/4130 [2,3 - 4,5] Prins Thromb Haemost 1997;78:

3 Incidence découverte cancer chez suspicions cliniques MTEV confirmées ou infirmées par tests objectifs Risque absolu K : 1 an Gore 82, Goldberg 87, Griffin 87, Nordström 94 in Prins 97 MTEV confirmée MTEV infirmée 94/ % OR=3,1 [2,3 - 4,3] 63/ ,5% Risque absolu K : durée du suivi Gore 82, Goldberg 87, Griffin 87, Nordström 94, Cornuz 96 in Monreal 99 213/ % OR=2,1 [1,7 - 2,5] 249/4917 5% Biais : Essais rétrospectifs Patients avec MTEV confirmée : âge, facteurs de risque MTEV  Suspicion clinique de MTEV : incidence accrue de découverte de K si MTEV confirmée

4 Incidence découverte K à la survenue et au suivi d’1 an des MTEV confirmées
Etude Type Suivi H/F Age Incidence Etude moyen K découverts Etudes sans dépistage extensif du cancer Gore 1982 R 12 nd 56 10/113 8,8% Golberg 1987 R 12 197/173 52 14/370 3,8% Griffin 1987 R 12 58/55 61,5 4/113 3,5% Nordström 1994 R 6 nd nd 66/1383 4,8% Ahmed 1996 R 6 115/81 nd 3/196 1,5% Monreal 1988 P 12 47/47 nd 8/94 8,5% Prandoni 1992 P 12 142/108 59,6 15/250 6% Hettiarachchi 1997 P 6 166/160 60 13/326 4% Total études rétrospectives (R) [1,5  8,8%] 97/2175 4,3% [4  8,5%] Total études prospectives (P) 36/670 5,4% [1,5  8,8%] Total 133/2845 4,7% Etudes avec dépistage extensif du cancer Ranft 1991 R nd 100/100 61 23/200 11,5% Monreal 1991 P 12 60/53 63,7 12/113 10,6% Bastounis 1991 P 12 159/127 60 26/286 9,1% Total [9,1  11,5%] 61/599 10,2% Prins Thromb Haemost 1997;78:

5 Incidence découverte K à la survenue et au suivi d’1 an des MTEV confirmées
Risque absolu de survenue d’un K avec dépistage extensif du K ­ 10 % sans dépistage extensif du K ­ 5 % lors suspicion clinique MTEV confirmée par test ­ 5 % Etudes sans dépistage extensif du cancer Total études rétrospectives (R) [ 1,5  8,8% ] 4,3% Total études prospectives (P) [ 4  8,5% ] 5,4% Total [ 1,5  8,8% ] 4,7% Etudes avec dépistage extensif du cancer Total [ 9,1  11,5% ] 10,2% Prins Thromb Haemost 1997;78:

6 Incidence de découverte K à la survenue et au suivi d’1 an des MTEV confirmées
Études rétrospectives sans dépistage extensif du K 140/3126 4,5% [3,8 - 5,3%] Gore 82, Goldberg 87, Griffin 87, Nordström 94, Cornuz 96, Ahmed 96, Rance 97 Etudes prospectives sans dépistage extensif du K 31/670 4,6% [3,3 - 6,5%] Monreal 88, Prandoni 92, Achkar 97, Rajan 98, Hettiarachchi 98 Etudes prospectives avec dépistage extensif du K 46/484 9,5% [7,2 - 12,4%] Monreal 91, 93; Bastounis 96

7 Incidence découverte K à la survenue et au suivi d’1 an MTEV idiopathiques versus secondaires
R : rétrospectif; P : prospectif ; DE : dépistage extensif K Définition MTEV secondaire Type Incidence cancers découverts RR [95% CI] étude idiopathique Monreal post-op,lit, atcd TEV P DE 7/21 33% 1/73 1,4% 36 [3,9 — 1643] 1988 varices, OII-P post-op, lit, atcd TEV 7/31 23% 5/82 6% 4,5 [1,1 — 19,4] 1991 varices Prandoni lit, grossesse, post-partum 9/145 6,2% 1/105 0,95% 6,9 [0,9 — 304] 1992 atcd familiaux TEV AT, PS, PC, ACC Ahmed post-trauma, lit, grossesse R 3/113 2,65% 0/83 — 1996 polyglobulie, HNP Bastounis post-op, trauma, lit, varices 19/86 22% 7/207 3,4% 6,5 [2,9 — 15] grossesse, post-partum, OII-P polyglobulie, AT Hettiarachchi post-op, trauma, lit, atcd TEV 10/155 10,8% 3/171 1,8% 3,9 [1,0 -22] 1997 post-partum déficit inhibiteur, ACC Total 55/551 10% 17/721 2,4% ­ 4 Prins Thromb Haemost 1997;78:

8 Incidence découverte K à la survenue et au suivi d’1 an MTEV idiopathiques versus secondaires
Risque absolu de survenue d’un K lors MTEV idiopathique ­ 10 % lors MTEVsecondaire ­ 2% Risque relatif ­ x 4 lors suspicion clinique MTEV confirmée par test ­ 5 à 10 % selon dépistage extensif cancer lors suspicion clinique MTEV infirmée par test ­ 1,5 % Incidence cancers découverts RR MTEV idiopathique MTEV secondaire Total 55/551 10% 17/721 2,4% ­ 4 Prins Thromb Haemost 1997;78:

9 Incidence découverte K lors MTEV idiopathiques versus secondaires
Cohortes prospectives MTEV secondaires MTEV idiopathiques Aderka /48 4,2% / ,7% Rajan / ,1% / ,6% Monreal 88/91/97 4/ ,6% / ,4% Prandoni / ,9% / ,6% Ahmed / / ,7% Hettiarachchi / ,8% / ,5% Subira / /10 Schulman / ,6% / ,4% Total / ,3% OR= 5,4 147/ ,4% [1,7 – 3,2%] [3,7 – 7,8] [9,8 – 13,2%] Prandoni P Cancer Treatment Reviews 2002;28:

10 K caché occulte selon moyen Dic du K
Méthodes permettant le diagnostic de K dans les études prospectives de MTEV K caché occulte selon moyen Dic du K Examen clinique Tests spécifiques Suivi Total 31% 29% % Monreal 88, 91, 93, 97; Prandoni 92; Bastounis 96; Rajan 98 in Monreal & Prandoni 99

11 Incidence découverte K lors MTEV idiopathiques versus secondaires
MTEV secondaire : facteur de risque établi de MTEV  K MTEV secondaires MTEV idiopathiques 55/2213 2,5% OR= 4,9 135/ ,2% [1,9 - 3,2%] [3,6 - 6,8] [9,5 - 13,1%] [IC 95%] Aderka 86; Monreal 88, 91, 93, 97; Prandoni 92; Bastounis 96; Ahmed 96; Achkar 97; Rance 97; Hetiarachchi 98; Rajan 98 in Monreal & Prandoni 99

12 Incidence découverte K lors MTEV idiopathiques versus secondaires
Cohortes prospectives MTEV secondaire : facteur de risque établi de MTEV  K MTEV secondaires MTEV idiopathiques 37/ ,3% OR= 5, / ,4% [1,7 – 3,2%] [3,7 – 7,8] [9,8 – 13,2%] Aderka 86, Rajan 88, Monreal 88/91/97, Prandoni 92, Ahmed 96, Hettiarachchi 97, Subira 99, Schulman 00 in Prandoni P Cancer Treatment Reviews 2002;28:

13 K occulte et TVP mb inf bilatérale idiopathique
Etude rétrospective TVP ± EP ( ) n=809 TVP unilatérale TVP bilatérale médiane d ’âge 59 ans p<0, ans EP symptomatique 15% p<0, % Dic K hospitalisation 16/745 2% p<0, /64 16% OR=8,4 [3,6 - 19,5] TVP unil II* TVP unil I TVP bil II* TVP bil I K 6/489 1% p<0,02 10/256 4% 2/41 5% p<0,001 8/ % IC 95% [ %] *TVP II : chirurgie, trauma, lit, OII/P, grossesse, post-partum Rance A Lancet 1997;350:

14 K occulte  TVP mb inf bilatérale
Collectif : Cohorte prospective multicentrique sans dépistage extensif K N = 103 ; Âge moyen : 69 ans ; ATCD TEV : 25% ; K connu : 26/ % symptômes bilatéraux TVP : 16,5% ; EP symptomatique : 43% Incidence de K occulte sur suivi 12 mois : 20K / % K métastasé : 70% Dic K durant hospitalisation : K/20 clinique, biologie routine, Rx thorax (NFS, VS, B hépatique, fonction rénale, bandelette urinaire) Clinique et biologie routine K/20 sensibilité 80% Incidence K TVP secondaire* bilatérale TVP idiopathique bilatérale 5K/ ,5% p = 0, K/ ,5% OR= 4,8 [1,4 – 18,8] *TVP secondaire : chirurgie, immobilisation, trauma, grossesse, OII/P, SAPL, thrombophilie héréditaire Bura A J Thromb Haemost 2004;2:

15 K occulte et TVP idiopathique récidivante
Etude prospective sans dépistage extensif K : 1er épisode TVP TVP (n=260) Incidence de K suivi 2 ans secondaire /105 2% p=0,043 OR= 4,2 [0,9 - 19,5] idiopathique 11/145 7,6% p=0,024 OR= 2,5 [0,9 - 7,4] idiopathique récidivante 6/ % [8,1 - 32,7%] p=0,008 OR= 10,7 [2 - 55,6] TVP II : ATCD familiaux MTEV; ACC, AT, PC, PS; trauma; lit; post-op, grossesse, post-partum Prandoni P N Engl J Med 1992;327:

16 K occulte et TVP membres supérieurs
Patients consécutifs avec TVP (n=343) Incidence K suivi 1 an TVP Mb inférieurs TVP Mb supérieurs K : 34/ % 9/38 24% [ %] OR=2,5 [1,1 - 5,7] Types de K colon, prostate poumon, lymphomes [IC 95%] Girolami A Blood Coagul Fibrinolysis 1999;10:

17 MTEV et K occulte : registre Danois
Registre Dic hospitaliers  registre du K (95-98 % exhaustivité) MTEV de suivi moyen TVP : 6,1 ans et EP : 3,6 ans suivi 1 an 390 K / TVP SIR = 2,1 [IC 95 %: 1,9 — 2,4] 170 K / EP SIR = 2,3 [IC 95 %: 2,0 — 2,7] risque absolu 2 % suivi 2 à 17 ans 1347 K / TVP SIR = 1,1 [IC 95 %: 1,1 — 1,2] 560 K / EP SIR = 1,2 [IC 95 %: 1,1 — 1,3] risque absolu 7% SIR : rapport standardisé (âge, sexe, site) incidence K observés / attendus Sorensen N Engl J Med 1998;338:

18 MTEV et K occulte : registre Suédois
Registre Dic hospitaliers  registre du K (98 % exhaustivité) MTEV de 1965 à 1983 suivi moyen 7,7 ans jusqu’en 1989 admission et suivi  1 an 2509 K / MTEV SIR = 4,4 [IC 95 %: 4,2 — 4,6] risque absolu 4 % suivi > 1 an — 24 ans 6081 K / MTEV SIR = 1,3 [IC 95 %: 1,3 — 1,3] risque absolu 11% SIR : rapport standardisé incidence K observés / attendus Baron Lancet 1998;351:

19 MTEV et K occulte : registres Danois et Suédois Délai entre survenue MTEV et découverte K occulte
Suivi Danois SIR Suédois SIR 6 mois 3 1 an 2,2 4,4 2 ans ,4 > 1an — 17 ans 1,1 > 2 ans — 24 ans 1,3 > 10 ans 1,3 Sorensen 1998, Baron 1998

20 MTEV et K occulte : registres Danois et Suédois analyse des biais
• Evolution Stratégies Dic TVP et EP : ( )( ) Dic clinique —> imagerie • ATCD personnels ou familiaux, facteurs risque MTEV non pris en compte • Cancer découvert lors hospitalisation pour MTEV Malgré sous-estimation SIR et incidence absolue K Confirmation association MTEV et K occulte découvert dans les 12 mois Sorensen 98, Baron 98, Büller 98

21 MTEV et K occulte : registres Danois (D) et Suédois (S) Sous-groupes de MTEV à haut risque de survenue de K • Sexe : homme = femme (D,S) • Chirurgie récente (< 1 mois) : NS (Suédois), exclus registre Danois • Âge ? registre Danois SIR Suédois SIR < 60 ans 3,6  65 ans 6,7 60 – 74 ans 2,2 > 65 ans 3,9 > 74 ans 1,8 • MTEV récidivante Danois suivi 1 an SIR 3,2 vs 2,2 Suédois suivi  1 an après 2ème épisode SIR 8,2 vs 4,4 • Thrombophlebitis migrans Danois suivi 1 an SIR 6,6 vs 4,4 Sorensen 1998, Baron 1998

22 MTEV et K occulte : registres Danois et Suédois
• Type de cancers sur-représentés Danois Suédois Pancréas Foie ( primitif) Ovaire SNC Lymphome Hodgkin + Polyglobulie de Vaquez + • Type de cancers sous-représentés : registre Danois sein, vessie, rectum, mélanome • Cancers liés au tabac : NS (Danois) Sorensen 1998, Baron 1998

23 MTEV et K occulte : registre Danois Stade du cancer occulte
Suivi à 1 an MTEV excès 304 K population générale standardisée âge, sexe 560 K observés K attendus 95 stade non connu Bilan extension chez 465 K 166 K localisés 36 % 184 K métastasés 40 % K métastasés : 29 % 115 K extension loco-régionale 25 % Sorensen 1998

24 Extension des K associés avec TEV idiopathiques Registre Danois 1977-1992
Métastases à distance Cancer au moment TEV$ Cancer* sans TEV / % / % RR : 1,26 [1,13 - 1,40] Cancer < 1 an après TEV$ Cancer* sans TEV 184/ % / % RR : 1,23 [1,08 - 1,40] $TEV idiopathique : hors chirurgie, grossesse, TEV secondaire *contrôles appariés : type de K, sexe, âge, année ic Sorensen HT N Engl J Med 2000;343:

25 Population : 34 000 patients K
Pronostic des K associés avec TEV idiopathiques Registre Danois Population : patients K ic K au moment ou < 1 an après TEV idiopathique K évolué : métastasé à distance mauvais pronostic : survie réduite VTE chez cancéreux : K évolué et agressif Sorensen HT N Engl J Med 2000;343:

26 Années après diagnostic
Survie des patients avec ic K au moment TEV idiopathique Registre Danois Survie (%) Survie à 1 an 100 Cancer* sans TEV (n=6668) : % *contrôles appariés : type de K, sexe, âge, année ic p < 0,001 80 Cancer au moment TEV$ (n=668) : 12 % 60 $TEV idiopathique : hors chirurgie, grossesse, TEV secondaire Ratio mortalité 1 an : 2,46 [2,25 - 2,68] totalité suivi : 2,20 [2,05 - 2,40] 40 p < log-rank test 20 5 10 15 20 Années après diagnostic Sorensen HT N Engl J Med 2000;343:

27 Années après diagnostic
Survie des patients avec ic K < 1an après TEV idiopathique Registre Danois Survie (%) Survie à 1 an 100 Cancer* sans TEV (n=5586) : % *contrôles appariés : type de K, sexe, âge, année ic p < 0,001 80 Cancer < 1 an après TEV$ (n=560) : 38 % 60 $TEV idiopathique : hors chirurgie, grossesse, TEV secondaire Ratio mortalité 1 an : 1,35 [1,20 - 1,50] totalité suivi : 1,30 [1,18 - 1,42] 40 p < 0,001 log-rank test 20 5 10 15 20 Années après diagnostic Sorensen HT N Engl J Med 2000;343:

28 Durée sur-risque K : 2 ans
Incidence de K sous warfarine pour 1ère TEV (1) Duration Anticoagulation Trial 3,4 1,9 Années de suivi SIR Essai prospectif, durée Ttt warfarine 6 semaines versus 6 mois Suivi moyen : 8,1 ans Risque ic K sans dépistage extensif K : 111/ % SIR 1 an 3,4 [2,2 - 4,6] SIR 2 ans 1,9 Durée sur-risque K : 2 ans Schulman S N Engl J Med 2000;342:

29 Incidence de K sous warfarine pour 1ère TEV (2) Duration Anticoagulation Trial
Années de suivi p cumulée ic K sans dépistage extensif TEV idiopathique  ic K OR$ : 1,5 [1,2 - 2] $ ajustement : TEV idiopathique, récidive TEV, âge, sexe TEV non idiopathique : facteur déclenchant temporaire chirurgie, traumatisme, immobilisation contraception orale Schulman S N Engl J Med 2000;342:

30 Incidence de K sous warfarine pour 1ère TEV (3) Duration Anticoagulation Trial
Années de suivi p cumulée ic K sans dépistage extensif Essai prospectif, durée warfarine Suivi moyen : 8,1 ans Durée warfarine  Incidence K 6 semaines 66 / ,8 % 6 mois / ,3 % OR$ : 1,3 [1,1 - 1,6] différence apparaît 2 ans $ ajustement : TEV idiopathique, récidive TEV, âge, sexe Durée warfarine  K uro-génitaux* 6 semaines 28 / ,7 % 6 mois / ,8 % p = 0,02 p = 0,01 *K rein, vessie, prostate, ovaire, utérus Schulman S N Engl J Med 2000;342:

31 Incidence de K sous warfarine pour 1ère TEV (4) Duration Anticoagulation Trial
Facteurs de risque de survenue K durant suivi 6 ans - TEV idiopathique OR* = 1,5 [1,2 – 2,0] p < 0,001 - TEV récidivante OR* = 1,3 [1,0 – 1,6] p = 0,02 - Âge inclusion OR*↑1an = 1,1 [1,0 – 1,1] p < 0,001 Analyse multivariée* avec ajustement pour : âge, sexe, TEV I ou II, récidive TEV Schulman S N Engl J Med 2000;342:

32 Durée de sur-risque survenue K lors MTEV
Registre Suédois (Baron 98) an Registre Danois (Sorensen 98) an Duration Anticoagulation Trial jusqu’à 2 ans (Schulman 00)

33 Types de cancers découverts lors survenue et au suivi d’1 an de MTEV inexpliquée
au cours des études sans dépistage extensif K digestifs 31 % - œsophage 1 - colon 2 - estomac 1 - foie 1 - pancréas 4 K poumon 2 7 % K SNC % K muscle 1 3 % K inconnu 2 7 % K génitaux femme 10 % - ovaire 2 - col utérin 1 homme 17 % prostate 5 K urologiques 14 % vessie 2 rein 2 Total 29 d’après Prandoni 92, Monreal 88, Ahmed 96, Hettiarachchi 97 Prins Thromb Haemost 1997;78:

34 Types de cancers découverts lors de MTEV
Colon % Prostate % Pancréas % Poumon % Estomac % Vessie % autres 34 Total Aderka 86; Monreal 88, 91, 93, 97; Prandoni 92; Bastounis 96; Rajan 98 in Monreal & Prandoni 99

35 MTEV et K occulte : registres Danois et Suédois
• Type de cancers sur-représentés Danois Suédois Pancréas Foie ( primitif) Ovaire SNC Lymphome Hodgkin + Polyglobulie de Vaquez + • Type de cancers sous-représentés : registre Danois sein, vessie, rectum, mélanome • Cancers liés au tabac : NS (Danois) Sorensen 1998, Baron 1998

36 K caché occulte selon moyen Dic du K
Méthodes permettant le diagnostic de K dans les études prospectives de MTEV K caché occulte selon moyen Dic du K Examen clinique Tests spécifiques Suivi Total 31% 29% % Monreal 88, 91, 93, 97; Prandoni 92; Bastounis 96; Rajan 98 in Monreal & Prandoni 99

37 Analyse décisionnelle (1) Stratégie de dépistage K occulte lors TVP idiopathique
Prévalence K : TVP idiopathique > population générale meilleur bénéfice du dépistage “extensif” dans population TVP idiopathique ayant subi bilan initial ? But dépistage : gain d’espérance de vie GEV  40 jours Cancers candidats ♀ (60-69 ans) sein, endomètre, colon ± col ♂ (60-69ans) prostate, vessie, colon ± poumon Cancers candidats et efficacité du dépistage dans population générale colon, sein : efficacité démontrée prostate, vessie, endomètre : efficacité non démontrée, faible gain EV Barosi Thromb Haemost 1997;78:

38 Analyse décisionnelle (2) Stratégie de dépistage K occulte lors TVP idiopathique
Femme (60-69 ans) atteinte TVP I avec risque K non détecté ds bilan initial espérance vie : jours / population générale dépistage par coloscopie + mammographie : gain EV = +70 j Homme (60-69 ans) atteinte TVP I avec risque K non détecté ds bilan initial espérance de vie : jours / population générale dépistage par coloscopie : gain EV = + 27 j But dépistage : gain d’espérance de vie GEV  40 jours Barosi Thromb Haemost 1997;78:

39 Intérêt du dépistage d’un cancer occulte
Dépistage au stade précoce peut être bénéfique pour cancers : col, sein, ovaire, colon. Bénéfice du dépistage apparaît douteux pour cancers : pancréas, poumon système nerveux central, prostate Prins Thromb Haemost 1997;78:

40 Stratégie de dépistage K
Importance du bilan initial de recherche du cancer au cours TVP idiopathique (1) Stratégie de dépistage K I Suspicion clinique basée sur : — ATCD, histoire clinique — examen clinique — tests laboratoire de routine — Rx thorax II Réalisation d’examens complémentaires si I anormal : Echographie, Scanner, Endoscopie, Biopsie Cornuz Ann Intern Med 1996;125:

41 Histoire clinique fièvre, amaigrissement, asthénie
Blocs du bilan initial de recherche du cancer au cours TVP idiopathique Cornuz Ann Intern Med 1996;125: Histoire clinique fièvre, amaigrissement, asthénie douleur inhabituelle saignement inhabituel modification toux, enrouement modification transit, miction Examen clinique masse palpable : abdomen palpation seins ? adénopathie, hépato-splénomégalie ulcération buccale toucher rectal ? pigmentation cutanée anormale auscultation pulmonaire anormale bandelette urinaire Tabac Alcool Examens biologiques routine hémogramme VS bilan hépatique, bilan fer hémocult Radiogaphie de thorax Mammographie

42 Importance du bilan initial de recherche du cancer au cours TVP idiopathique (2)
Cohorte rétrospective : 986 patients (1990 à 1993) 142 TVP idiopathiques confirmées 844 suspicions TVP infirmées 136 hospitalisations 16 K (12 %) dépistés par bilan initial exclus du suivi suivi 34 mois : 18 mois pour 90 % cohorte 3/122 K (2,5%) NS 23/844 K (2,7%) ­ incidence K attendue ds population générale: 21 K attendus Cornuz Ann Intern Med 1996;125:

43 Importance du bilan initial de recherche du cancer au cours TVP idiopathique (3)
Blocs du bilan initial : histoire clinique, examen clinique, hémogramme, Rx thorax Nombre de blocs anormaux Cancers / TVP idiopathiques hospitalisées / 56 0 % / 49 4 % p < 0,01 / % 3 ou / % au moins / % ou 16K/16 100% K 16 K / 136 TVP idiopathiques Cornuz Ann Intern Med 1996;125: si Gold Standart : incidence K lors suivi de 34 mois (18 mois pour 90 %) Bilan initial anormal sensibilité : 89 à 100 % spécificité : 63 %

44 Importance du bilan initial de recherche du cancer au cours TVP idiopathique (3)
Blocs du bilan initial : histoire clinique, examen clinique, hémogramme, Rx thorax Nombre de blocs anormaux Cancers / TVP idiopathiques hospitalisées / 56 0 % / 49 4 % p < 0,01 / % 3 ou / % au moins / % 16 K / 136 TVP idiopathiques Cornuz Ann Intern Med 1996;125: si Gold Standart : incidence K lors suivi de 34 mois (18 mois pour 90 %) Bilan initial sensibilité : 89 à 100 % spécificité : 63 %

45 Recherche d’un cancer occulte et MTEV (1)
• Recherche repose sur : — interrogatoire et histoire clinique facteurs de risque de K génétiques ou d’environnement — examen clinique incluant mélanome, seins, touchers pelviens, frottis, bandelette urinaire — hémogramme, CRP, bilan hépatique, fonction rénale, bilan du fer — PSA (♂) — radiographie de thorax, mammographie (♀) • Echographie, Scanner, Endoscopie, Biopsie sont seulement indiqués si ce premier bilan est anormal Priorité au traitement anticoagulant • Risque accru de cancer persiste durant 1 an (voire jusqu’à 2 ans) après la survenue de la MTEV Prins 97, Cornuz 96, Büller 98, Monreal 99, Otten & Prins 01

46 Recherche d’un cancer occulte et MTEV (2)
• Dépistage extensif d’emblée comprenant au moins : coloscopie, échographie pelvienne • En cas de : — TVP idiopathique récidivante — TVP bilatérale des membres inférieurs — TVP des membres supérieurs (lymphomes, K poumon) — thrombophlebitis migrans aut saltans (Trousseau) Recommandations dans l ’attente des résultats de l’essai prospectif SOMIT : Screening for Occult Malignancy in patients with Idiopathic venous Thromboembolism Büller 98, Monreal & Prandoni 99

47 Explorations limitées de dépistage K lors TEV (1)
Collectif : cohorte prospective de suivi, monocentrique, patients consécutifs atteints de TEV aiguë recrutés de 1996 à 2000 à Baladona TEV* sans K connu sans TEV récente < 2ans: n= 864 ; âge moyen : 64  17ans Bilan initial de routine lors admission hôpital : clinique, biologie, Rx thorax bilan initial anormal  34 K / % K population K / ,9 % K [2,8 – 5,4%] Explorations limitées : écho abdo-pelvienne + [ACE, PSA ♂, CA-125 ♀] explorations anormales  13 K / % K population  13 K / ,6 % K [0,9 – 2,7%] Suivi 1 an : délai moyen de découverte K : 8  4 mois population  14 K / ,7 % K [1,0 – 2,9%] Incidence K [admission  1 an] K / ,1 % K *TEV idiopathiques et secondaires Monreal M J Thromb Haemost 2004;2:

48 Explorations limitées de dépistage K lors TEV (2)
Sensibilité du dépistage : incidence K [admission  1 an] = 61 K K sensibilité K stade précoce* Bilan initial de routine* / % 9/34 26,5% admission puis explorations/ total = /61K 77% Explorations limitées# / ,5% explorations/ explorations + suivi = 13/13+14K 48% Suivi 1 an (insuffisant) /14 14,3% K stade débutant (T1 ou T2 – N0 – M0) *Bilan initial : clinique, biologie, Rx thorax (NFS, VS, électrophorèse, B hépatique, fonction rénale, bandelette urinaire) #Explorations limitées : écho abdo-pelvienne + [ACE, PSA ♂, CA-125 ♀] Monreal M J Thromb Haemost 2004;2:

49 Explorations limitées de dépistage K lors TEV (2)
Spécificité du dépistage spécificité Bilan initial de routine 34 K / 167 bilans a  133 faux / % Explorations limitées 13 K / 54 explorations a  41 faux / % Monreal M J Thromb Haemost 2004;2:

50 Explorations limitées de dépistage K lors TEV (3)
Collectif TEV aiguë : TEV secondaire*; TEV idiopathique (n= 519) (n= 345) *TEV secondaire : chirurgie récente, immobilisation œstrogène, grossesse, thrombophilie Facteurs de risque K occulte lors TEV âge ≤ 70 ans âge > 70 ans TEV idiopathique 6K/191 3,1% K/129 9,3% TEV secondaire K/282 0,35% 8K/ ,5% Age > 70 ans OR= 3,95 [1,6 – 10,4] TEV idiopathique OR= 3,3 [1,4 – 8,1] Monreal M J Thromb Haemost 2004;2:

51 Dépistage extensif K lors TEV idiopathique : SOMIT (1)
Essai clinique prospectif, randomisé, multicentrique (1993 à 1997) Inclusion : 1er épisode de TEV idiopathique sans K patent Exclusions : âge < 25 ans, ATCD de TEV, K connu - TEV secondaire : trauma, chirurgie, immobilisation (< 6 mois) oestrogène, grossesse, accouchement ATCD familial 1er degré TEV spontanée déficit AT-PC-PS, SAPL, plaquettes > 600 G/l - K patent dépisté aux examens de routine : 32K / ,4 % K clinique, biologie (NFS, ALAT-ASAT-PAL, Ca, bandelette urinaire) Rx thorax Protocole : dépistage extensif versus contrôle (dépistage K autorisé) Suivi : 24 mois Piccioli A J Thromb Haemost 2004;2: Di Nisio M J Thromb Haemost 2005;3:

52 Dépistage extensif K lors TEV idiopathique : SOMIT (2)
Dépistage extensif (réalisé dans délai 4 semaines après Dic VTE) Echographie ou scanner abdomino-pelvien FOGD, colonoscopie Hémocult, cytologie crachat Marqueurs tumoraux (♂ et ♀) : ACE, -FP, CA-125 Mammographie, frottis (♀) Echographie prostatique, PSA (♂) Batterie de tests chez 80 % patients (n= 99) : aucune complication Arrêt prématuré essai faute inclusion prévus : 1000 patients  inclus : 201 Caractéristiques des patients : âge moyen : 66  13 ans thrombophilie (V Leiden, II G20210A) : 16% Piccioli A J Thromb Haemost 2004;2: Di Nisio M J Thromb Haemost 2005;3:

53 Dépistage extensif K lors TEV idiopathique : SOMIT (3)
Exclusions : K patent dépisté aux examens de routine : clinique, biologie, Rx thorax K / ,4 % K Résultats Dépistage extensif (n= 99) Contrôle (n= 102) Dépistage extensif K 13% Suivi 2 ans K 1% p < 0, K 9,8% RR= 9,7 [1,3 – 36,8] Délai diagnostic K mois p < 0, ,6 mois Stade du K K= K= 10 débutant (T1 ou T2 –N0 – M0) p < 0, évolué (T3 – N1 – M0 ou M1) Mortalité liée K à 2 ans* % NS ,9% *Critère principal évaluation Piccioli A J Thromb Haemost 2004;2:

54 Dépistage extensif K lors TEV idiopathique : SOMIT (4)
Dépistage extensif (n= 99) Sensibilité Spécificité Sensibilité globale batterie tests 13/14 K 93% [66 – 100%] Scanner thoraco-abdomino-pelvien * 12/14 K 86% faux + 99% Scanner Th-Abd-Pelv + mammo# 12/14 K 86% faux + 99% Echo abdo-pelv + hémocult /14 K 71% faux + 54% (ACE, CA-125, -FP, PSA) Facteurs risque K occulte lors TEV idiopathique Thrombophilie (V Leiden, IIG20210A) oui non 1K/33 3% K/ % Âge moyen 66  13 ans ≤ 60 ans > 60 ans 3K/61 5% 21K/ % Dépistage extensif si absence de thrombophilie ou âge > 60 ans *Piccioli A J Thromb Haemost 2004;2: #Di Nisio M J Thromb Haemost 2005;3:

55 Dépistage de cancer occulte et TEV idiopathique
• Dépistage d’emblée scanner thoraco-abdomino-pelvien + mammographie (SOMIT) ou échographie abdomino-pelvienne + marqueurs (Monreal) À valider par : cohorte prospective de suivi multicentrique suivi 2 ans Di Nisio J Thromb Haemost 2005;3: