TRANSCEND Telmisartan Randomized AssesmeNt Study in aCE iNtolerant Subjects with Cardiovascular Disease Comment é par le Dr Bernard VAÏSSE Unité HTA Département.

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1 TRANSCEND Telmisartan Randomized AssesmeNt Study in aCE iNtolerant Subjects with Cardiovascular Disease Comment é par le Dr Bernard VAÏSSE Unité HTA Département de Cardiologie CHU La Timone Marseille

2 TRANSCEND Question Le telmisartan est-il supérieur au placebo chez les patients à haut risque dévènements CV intolérants aux IEC ? Critères dévaluation Primaire : mortalité CV, IDM, AVC, hospitalisation pour IC Secondaire : mortalité CV, IDM, AVC (critère de HOPE) Modalités Période de pré-inclusion en simple aveugle (n = 6666) Période randomisée en double aveugle contrôlée vs placebo menée dans 630 centres de 40 pays (n = 5926) 56 mois de suivi avec 99,7 % de résultats exploitables

3 10 perdus de vue 5926 patients randomisés 6666 patients pré-inclus Placebo : n = 2972Telmisartan (80 mg) : n = 2954 Étude complétée n = 2964 Étude complétée n = 2944 8 perdus de vue Design de létude

4 ONTARGETTRANSCENDHOPE Randomisés (n)2562059269541 % femmes26,743,026,7 Âge66,466,965,9 Maladie coronaire74,6 78,2 Att artérielle periph 13,511,313,9 AVC, AIT20,822,06,4 Hypertension68,776,446,6 Diabète61,062,061,8 Cancer6,34,9- Caractéristiques à linclusion (%)

5 Telmisartan (n = 2954) Placebo (n = 2972) Tel - Pl État basal140,7141,3-0,6 6 semaines-7,2-1,0-6,2 1 an-6,4-1,8-4,7 2 ans-4,4-0,3-4,2 Fin de létude-4,3-1,1-3,2 Moyenne-6,6-2,6-4,0 Evolution de la PA systolique (mm Hg) en position assise entre la pré-inclusion et le reste du suivi

6 État BasalAn 2Final TelPlTelPlTelPl Antiplaquettaires79,879,078,077,376,877.0 Bêtabloquants59,357,256,358,156,659,0 Diurétiques33,232,832,637,233,740,0* Inhibiteurs calciques 39,940,436,943,438,045,9* Statines55,754,759,459,663,863,1 *p < 0,0001 en comparaison au telmisartan Traitements concomitants (%)

7 TelPlTel vs Pl n = 2954 (%) n = 2972 (%) RRP Hypotension29 (0,98)16 (0,54)1,820,0493 Syncope1 (0,03)0-- Toux15 (0,51)18 (0,61)0,840,6127 Diarrhée7 (0,24)2 (0,07)3,520,094 Angio-œdème2 (0,07)3 (0,10)0,670,660 Insuffisance rénale 24 (0,81)13 (0,44)1,860,067 Total arrêts639 (21,6)705 (23,7)0,910,055 Raisons darrêt définitif du traitement

8 Critère primaire de TRANSCEND Décès CV, IDM, AVC, hospitalisation pour IC (ajusté pour la PAS) 504 (16,96) 465 (15,74%) Années de suivi 0.0 Taux dincidence cumulée 0.05 0.10 0.15 0.20 012345 Placebo Telmisartan HR 0,92 (0,81-1,05) p = 0,2158 An. 1An. 2 An. 3An. 4 295428072699 25772278 29722839 2713 25752253 An. 5 1091 1069 # Risque T Pl

9 Critère primaire de HOPE Décès CV, IDM, AVC (ajusté pour la PAS) 440 (14,80%) 384 (13,00%) Taux dincidence cumulée 0.0 0.05 0.10 0.15 0.20 Années de suivi 012345 An 5 1127 1103 # Risque T2954 Pl2972 An. 4 2344 2306 An. 3 2634 2626 An. 2 2745 An. 1 2839 2866 HR 0,87 (0,76-1,00) p = 0,0475 Placebo Telmisartan

10 TelPlaHR (CI)p Critère primaire465 (15,7 %)504 (17,0 %)0,92 (0,81-1,05)0,2158 Décès CV, IDM, AVC (HOPE) 384 (13,0 %)440 (14,8 %)0,87 (0,76-1,00)0,0475 Décès CV227 (7,7 %)223 (7,5 %)1,03 (0,85-1,24)0,778 IDM116 (3,9 %)147 (5,0 %)0,79 (0,62-1,01)0,059 AVC112 (3,6 %)136 (4,6 %)0,83 (0,64-1,06)0,136 Hosp IC134 (4,5 %)129 (4,3 %)1,05 (0,82-1,34)0,694 Critère primaire et principaux critères secondaires

11 TelPlaHR (CI)P IC191 (6,5 %)197 (6,6%)0,98 (0,80-1,19)0,828 Procédures de revascularisation 349 (11,8 %)390 (13,1%)0,90 (0,77-1,03)0,133 Nouveaux cas de diabète ou glycémie à jeun 7mmol/L 359 (20,1 %)393 (21,6 %)0.91 (0,79-1,05)0,203 Nouveaux cas de diabète209 (11 %)245 (12,8 %)0.85 (0,71-1,02)0,08 Nouveaux cas de fibrillation auriculaire 182 (5,0 %)180 (6,3 %)1.02 (0,83-1,26)0,829 Nouveaux cas dHVG128 (5 %)202 (7,9 %)0.62 (0,50-0,78)< 0,001 Cancers236 (8,0 %)204 (6,09 %)1.17 (0,97-1,42)0,094 Hospitalisation pour angor et modification ECG 253 (8,6 %)287 (9,7 %)0.88 (0,74-1,04)0,135 Hospitalisation CV894 (30,3 %)980 (33,0 %)0.92* (0,85-0,99)0,025 Nb de patients hospitalisés 1477 (50,0 %)1526 (51,4 %)0.97 (0,93-1,02)0,3 Mortalité totale364 (12,3 %)349 (11,7 %)1.05 (0,91-1,22)0,491 Autres critères secondaires

12 % évènements Nb évènements : 826 651 440 384 15 18 14 13 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 HOPE PLACEBO HOPE RAMIPRIL TRANSCEND PLACEBO TRANSCEND TELMISARTAN Critère principal de HOPE : comparaison avec TRANSCEND VAÏSSE B adapté de : N Engl J Med 2000;342:145-153 ; Lancet 2008; DOI: 10.1016/SO140-6736(08)61242-8.

13 % évènements Fréquence de lIC et des IDM dans les groupes placebo de HOPE et de TRANSCEND Lancet 2008; DOI: 10.1016/SO140-6736(08)61242-8.

14 1.La population de TRANSCEND est à moindre risque que celle de HOPE. 2.le telmisartan réduit le critère primaire de 8 % (p = 0,22), mais réduit significativement le principal critère secondaire de décès CV, IDM ou AVC de 13 % (p = 0,048). 3.Il ny a pas deffet du telmisartan sur la survenue dune IC, mais un effet positif sur lapparition dHVG. 4.Le telmisartan est bien toléré et il na pas été noté dexcès dévènements indésirables. Conclusions de TRANSCEND

15 0,80,91,01,11,2 Supériorité placebo Supériorité telmisartan Méta-analyse telmisartan (décès CV, IDM, AVC, hosp IC) Nb évènements/nb randomisésp TelmisartanPlacebo PROFESS1367/10146 (13,5 %)1463/10186 (14,4 %)0,067 TRANSCEND466/2954 (15,7 %)505/2972 (17,0 %)0,205 TOTAL1833/13100 (14,0 %)1968/13158 (14,9 %)0,026 TOTAL 6 M546/13100 (4,2 %)492/13158 (3,7 %)0,075 TOTAL > 6 M1287/12484 (10,3 %)1476/12575 (11,7 %)< 0,001 RR (95 % IC)

16 Méta-analyse telmisartan (décès CV, IDM, AVC) 0,80,91,01,11,2 SupérioritéSupériorité telmisartan Nb évènements/nb randomisésp TelmisartanPlacebo PROFESS1289/10146 (12,7 %)1377/10186 (13,5 %)0,086 TRANSCEND385/2954 (13,0 %)441/2972 (14,8 %)0,045 TOTAL1674/13100 (12,8 %)1818/13158 (13,8 %)0,013 TOTAL 6 M502/13100 (3,8 %)450/13158 (3,4 %)0,074 TOTAL > 6 M1172/12484 (9,3 %)1368/12616 (10,8 %)< 0,001 RR (95 % IC) placebo

17 1.Réduction claire du risque relatif de survenue du critère composite des décès CV, des IDM ou AVC de 9 % (p = 0,013), avec un faible effet dans les 6 mois suivant la randomisation, mais une réduction du RR de 15 % après 6 mois 2.Effet neutre du telmisartan sur linsuffisance cardiaque (RR de 1,00 ; IC à 95 % 0,85-1,17) Méta-analyse de TRANSCEND et PROFESS