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Dr. Bouarioua Pr. Debzi CHU Mustapha. Plan Introduction Réanimation spécifique du cirrhotique remplissage et transfusion Préparation de lestomac Infection.

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1 Dr. Bouarioua Pr. Debzi CHU Mustapha

2 Plan Introduction Réanimation spécifique du cirrhotique remplissage et transfusion Préparation de lestomac Infection bactérienne Traitement hémostatique Médicaments vasoactifs TRT endoscopique TIPS Anastomose porto systémique par voie chirurgicale conclusion

3 Introduction LHD par RVO :60-70% des HD du cirrhotique Autre : GHTP 20% VG 5% Le risque de saignement précoce ds les 6 sem:10- 20%,celui-ci devient équivalent au risque ultérieur après cette période. 90% des décès lies a un épisode dHD par RVO sont observés au cours dune récidive précoce 2j-5j

4 Objectifs Compenser lhémorragie: hte = 25-30% Juguler lurgence: un traitement spécifique Prévenir la récidive hémorragique Agir sur la morbidité et la mortalité

5 Facteurs de risque hemorragique par RVO GVPH > 12mmHg Gravité de la cirrhose: C de child Grosses vo + signes rouges stade >1: trouble de la coag TP et plq mauvaise réponse au trt préventif : BB Patient a haut risque

6 REANIMATION SPECIFIQUE DU CIRRHOTIQUE

7 Remplissage et transfusion 02 voies veineuses périph de gros calibre. La voie centrale est discutée. La compensation, prudente par: CG et Solutions de remplissage vasculaire

8 8 Hémorragie digestive chez le cirrhotique : doucement la transfusion ! Etude prospective, 800 patients hospitalisés pour hémorragie digestive haute (HDH) entre janvier 2003 et avril 2008 Hémorragie digestive chez les patients atteints de cirrhose Traitement par somatostatine + IPP + antibioprophylaxie + endoscopie Randomisation de la stratégie transfusionnelle : –Libérale (n = 105) seuil hémoglobine = 9 g/dl but hémoglobine = 9 – 10 g/dl –Restrictive (n = 109) seuil hémoglobine = 7 g/dl but hémoglobine = 7 – 8 g/dl AASLD 2008 – Colomo A, Espagne, Abstract 232 actualisé Stratégie libérale (n = 105) Stratégie restrictive (n = 109) p Transfusion (culots globulaires)4,9 ± 4,91,9 ± 2,5< 0,001 Patients non transfusés (%)938< 0,001 Hémoglobine à la sortie (g/dl)101 ± 1692 ± 19< 0,001

9 Hémorragie digestive chez le cirrhotique doucement la transfusion ! p = 0,4 p = 0,005 p = 0,047 p = 0,3 (%) Echecs thérapeutiques PersistanceRécidiveEchecMortalité Libérale Restrictive AASLD 2008 – Colomo A, Espagne, Abstract 232 actualisé 8 % 5 % 11 % 2 % 15 % 6 % 16 % 11 %

10 lendoscopie: quand et comment? FOGD: dans les 12 premières heures +++ saignement cliniquement significatif Intérêt : diagnostic thérapeutique

11 Préparation à lendoscopie Administration Erythromycine IVL 250 mg / 30, 30 avant endoscopie +/- Pose SNG - Diagnostic positif (Se 80% et Spe 59%) Cuellar and al., Arch Intern Med 1990 ; Nettoyage cavité gastrique dans 60% des cas - Surveillance de lactivité hémorragique - Pas de CI en cas de VO - Lavage gastrique naméliore pas le devenir Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007 Alexander et al., Arch Intern Med 1990; 150 Kearney et al., J Clin Gastroenterol 2004; 38 - Geste désagréable +++ et consommateur de temps paramédical/médical - durée et visibilité endoscopie - Sup. au lavage gastrique pour certains - ne semble pas améliorer le devenir Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007 Poupon et al., Am J Gastroenterol 2006; 101

12 Hémorragie digestive par rupture de varice œsophagienne : efficacité confirmée de lérythromycine en pré-endoscopie Patients cirrhotiques, hospitalisés pour suspicion dhémorragie digestive par rupture de VO. Prise en charge habituelle (transfusions à la demande pour obtenir une Hb entre 9 et 10 g/dl, octréotide, IPP IV, antibiotiques IV) Randomisation : erythromycine IV (125 mg dans 50 ml de sérum physiologique en 10 min) versus placebo IV, 30 min avant lendoscopie AASLD 2009 – Altraïf I., Arabie Saoudite, Abstract 207 actualisé VariablesErythromycinePlaceboP Patients (n)4743 Œsophage et estomac clairs47 %23 %0,02 Durée moyenne de lendoscopie (min) ,005 Durée moyenne dhospitalisation (jour)3,5 + 2,55,2 + 2,90,003 2 nde endoscopie dans les 24 h2/47 (4,3 %)4/43 (9,3 %)NS Moyenne des unités sanguines transfusées2,5 + 1,53,1 + 2,4NS Pneumopathie dinhalation0 %2/43 (4,6 %)NS Mortalité hospitalière5/47 (10,6 %)6/43 (13,9 %)NS Facteurs prédictifs de rupture de varice gastrique 10 1

13 Les infections bactériennes

14 Étude prospective, randomisée comparant lantibiothérapie à la demande versus antibioprophylaxie chez 120 patients cirrhotiques ayant eu un épisode hémorragique Lantibioprophylaxie diminue la récidive hémorragique Lantibioprophylaxie diminue la probabilité de développer une infection Lantibioprophylaxie est supérieure à lantibiothérapie à la demande pour prévenir la récidive hémorragique après rupture de VO AASLD 2005 – Daprès C.H. Park et al., Gwandju, Corée, abstract 512 actualisé 1,6 %15,5 % Rupture de VO 2 g de céfotaxime/ 8 h pendant 7 jours (n = 62) Antibiothérapie si infection prouvée (n = 58) p = 0,006 Probabilité de ne pas resaigner * Récidive hémorragique précoce Mois Antibioprophylaxie Antibiothérapie à la demande % p < 0,01 95 % 79 % 40 % 18 % * Infections

15 IPP et cirrhose : attention aux traitements systématiques ! AASLD 2007 – Bajaj JS, États-Unis, Abstracts 740 & 773 En analyse multivariée : Child C (OR = 9,9) et IPP (OR = 7,8) En analyse multivariée : Traitement antibiotique (OR = 7,8) et IPP (OR = 6,1) Etudes cas-témoins (1 : 2) chez des patients atteints de cirrhose (n = 985) Evaluation systématique de la prise dinhibiteurs de la pompe à protons (IPP) Etudes cas-témoins (1 : 2) chez des patients atteints de cirrhose (n = 985) Evaluation systématique de la prise dinhibiteurs de la pompe à protons (IPP) Association avec une infection spontanée du liquide dascite Association avec une diarrhée à Clostridium difficile (toxine +) Infection liquide dascite Pas dinfection liquide dascite p Age (années) ns Child C (%) 96 %75 %0,01 Antibio- prophylaxie 36 %22 %0,02 IPP 30 (68 %)22 (25 %)0,0001 IPP inapproprié 16 (53 %)7 (32 %)ns CD +CD –p Age (années) ns Child C (%) 54 %46 %ns Traitements antibiotiques 34 (63 %)28 (26 %)0,0001 Antibio- prophylaxie 10 (18 %)15 (14 %)0,08 IPP 40 (74 %)38 (35 %)0,0001

16 Traitement pharmacologique Le plus tot possible avant FOGD Dc Efficace, disponible, facilite la FOGD Médicaments vaso-actifs utilisés dans lHD chez les malades cirrhotiques à la phase aiguë Pilette et coll, GECB 1998 ; 22 :

17 Traitement endoscopique Conf. Baveno III

18 Sclerotherapie Thrombose de la varice et/ou par compression du réseau veineux oeso. contrôle de l'hgie :80 % Produits: polidocanol et loléate déthanolamine. Inj en peri ou intra- variqueux, du cardia et remonter sur les 5 derniers cm de loeso. 1 à 5 cc injectés /site, pas plus de 20 cc/séance

19 LVO: référence …. Risque de récidive max J4 à J7 Inspirée de la ligature des varices hémorroïdaires. 90% de succès, efficacité limité en période hgique En urgence, des que letat du patient le permet

20

21 Pas de différence de survie HEPATOLOGY 1997;25: Moins de complications dans le groupe LVO

22

23 Echec du contrôle de lhémorragie vers une simplification ! Hématémèse >2h après le début du trt spécifique ou endothérapie ou aspiration >100ml de sang frais par la sonde gastrique Baisse de lhb >3 g/dl (ou baisse de lhte >9%) en labsence de transfusion. Décès index (ABRI) > ABRI= Nombre de CG/ (hte finale – hte initiale)+0.01 conf.Baveno IV

24 Que faire après échec du traitement initial? répéter endoscopie, conditions idéales changer traitement pharmacologique? Si échec, hémorragie réfractaire (5%) TIPS après éventuelle sonde de tamponnement. A discuter si Child C et au moins 2 défaillances dorganes

25 TIPS Anastomose VSH et veine porte par voie trans jugulaire Maitrise de lhgie dans lurgence de 100 % recidive hgique 7 a 30% Mortalitè = 5% TIPS > chirurgie

26 Le TIPS en urgence améliore la survie chez le cirrhotique à haut risque (1) Etude multicentrique, randomisée, prospective But : vérifier si la pose rapide dun TIPS couvert améliore le pronostic à court et long terme chez le patient à haut risque présentant une hémorragie digestive par rapport au traitement pharmacologique associé à la ligature 63 malades cirrhotiques à haut risque (Child B ou C et saignement actif) inclus Traitement en urgence : TTT vaso-actif, TTT endoscopique + antibiotique Randomisation dans les 24 heures Poursuite du TTT standard pdt 5 jours Suivi dune prophylaxie 2re par ligature + dérivé nitré + bloquant (n = 31) TIPS couvert si échec TIPS couvert (10 mm) (n = 32) Dans les 24 h, n = 19 ; 48 h, n = 10 ; 72 h, n = 3 EASL 2008 – Garcia-Pagan – Espagne, Abstract 992 actualisé

27 Le TIPS en urgence améliore la survie chez le cirrhotique à haut risque (2) mois 5 3 TIPS 50 % 97 % p < 0,0001 TTT vaso-actif + ligature TIPS TTT vaso-actif + ligature Probabilité de survie sans échec de contrôle de lhémorragie et/ou de prévention de la récidive hémorragique % EASL 2008 – Garcia-Pagan – Espagne, Abstract 992 actualisé

28 Le TIPS en urgence améliore la survie chez le cirrhotique à haut risque (3) Survie globale mois 7 5 TIPS 60 % 1 an 86 % p < 0, % 67 % 6 sem. TTT vaso-actif + ligature TIPS TTT vaso-actif + ligature EASL 2008 – Garcia-Pagan – Espagne, Abstract 992 actualisé

29 Chirurgie : lui reste-il encore une place ? Dans la cirrhose peu sévère, lanastomose portosystémique par voie chirurgicale est une alternative au TIPS. Efficacité des 2 techniques, un taux de réintervention plus important dans le groupe TIPS Le choix entre les deux techniques dépend de lexpertise des centres.

30 Dérivations portales totales APC termino-latérale APC latéro-latérale APC avec shunt Splénorénalecentrale

31 Dérivations portales sélectives Opération de Warren Anastomose splénorénaledistale Déconnexion entre les territoires veineux mésentéricoportalet gastrosplénique

32 Dérivations portales partielles Anastomose de petit calibre entre le système porte et le système cave –APC directe de petite taille ou interposition dun greffon portocavede petit calibre –Greffon petit=gradient de pression portocaverésiduel élevé= % de malades conservant un flux portal hépatopèteimportant

33 Techniques de devascularisation Transsection oeso+ splénectomie+ dévascularisation oesogastrique Résection suture de la partie terminale de loesophage

34 Perspectives ?? Prothèses œsophagiennes Facteur VII activé recombinant

35 Hubmann R et al. Endoscopy patients Succès de la mise en place 100 % Arrêt de lhémorragie 100 % 20 % de migration Extraction dans 100 % des cas Dérivation chez 10 patients – Transplantation chez 2 75 % de survie à 6 semaines

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37 Volume 68,NO 4:2008 Gastrointestinal Endoscopy

38 Facteur VIIa recombinant Hémorragie par RVO chez des patients avec un projet thérapeutique défini(TIPS ou TH)et qui, apres lechec du trt conventionnel (glypressine et trt endoscopique), présente un syndrome hémorragique persistant. Coût dune injection pour un adulte de 80 kg = 3840 euros (HT)

39 RVO Réa spécifique du cirrhotique Trt vasoactif (2-5)J+ LVO (FOGD- erythromicine) +/- Sclérothérapie+ATB prophylaxie Succès Prophylaxie IIaire Echec 2eme tentative endoscopiqueSuccès Prophylaxie IIaire Echec TIPS +/- CRG

40 MERCI


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