Place de la Chimiothérapie dans les cancers du cardia et de l’estomac

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1 Place de la Chimiothérapie dans les cancers du cardia et de l’estomac
H.Mahfouf, M.Oukkal, S.Belhadef, B.Benzidane,L. Haddouche K.Bouzid Service Oncologie Médicale E.H.S Centre Pierre & Marie CURIE

2 Atteinte Survie à 5 ans % Muqueuse 93 Sous muqueuse 89 Musculeuse 77 Sous séreuse 60 Séreuse 39 Organes de voisinage 08 I A IB II IIIA IIIB IV Hundahi & al 78 58 34 20 9 7 Wanebo & al 50 29 13 3 Siewart & al 96 69 55 38 17 16 Kim & al 93 84 46 30 09 Hayachi & al 95 77 51 14 6 l.Lim & al. JCO 23;2005

3 Principaux Cancers en ALGERIE
Hommes Femmesc Localisations Incidence / 105 hab Incidence/105 hab Poumon 17,6 Sein 47 Colon/rectum 15,3 13,2 Vessie 12,1 Col utérin 12 Estomac 10,2 Thyroide 7,6 Lymphome 6,1 6,5 Registre des cancers d’Alger INSP 2004

4 Incidence des cancers digestifs
INSP 2004 Homme Femme Localisations N /105 105 Colon /rectum 216 15,3 Colon rectum 183 13,2 Estomac 144 10,2 91 6,5 Pancréas 32 2,3 Vésicule biliaire 38 2,8 20 1,4 22 1,6 Foie +VBIH 18 1,3 19 Grêle 17 1,2 Œsophage 15 1,1 07 0,4 Canal anal 01 08 0,6

5 Introduction Chimio sensibilité : RO = 30 – 40%.
Augmente la survie médiane de 4 à 6 mois. Amélioration de la qualité de vie chez des patients sélectionnés.

6 Bénéfice de la chimiothérapie vs BSC
RO% Survie p Murad & al Cancer 1993 FAMTX BSC 30 50 9 3 0,001 Pyrhonen & al Br J Cancer 1995 FEMTX 41 29 12 0,0006 Gilmelinus & al Ann Oncol 1997 ELF 60 - 8 5 NS

7 Bénéfice de la poly CT vs mono CT
Anna D Wagner JCO :

8 R 5FU - CDDP VP16 5FU AF N + 132 RO = 9% N = 134 NS 5FU CDDP RO = 20%
FAMTX Vanhoefer, 2000

9 R 5FU - CDDP SSP = 3,3 mois 7,2 mois VP16 5FU AF NS 7,2 mois
FAMTX Vanhoefer, 2000

10 N + 31 pts ( 7 épidérmoide de l’œsophage, 9 cardia)
5FU CI - AF - CDDP N pts ( 7 épidérmoide de l’œsophage, 9 cardia) PFS = 7,2 mois RO = 37,2% AF = 200mg/m² J1 & J2 5FU = 400 mg/m² J1 & J2 5FU CI= 600 mg/m² J1 & J2 CDDP = 50mg/m² J1 SG = 13,3 mois Mitry, Ann Oncol 2004

11 5FU CI - AF - CDDP Grade I Grade II Grade III Grade IV
Nausées vomissements 26% 28 16% 0% Diarrhées 4 Muscite 23% 9 2% Syndrome mains – pieds Rénale 4% Neuropathie 7% Neutropénie 28% 14% Thrombopénie 9% Anémie 11%

12 .Y. Kang ASCO 2006

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15 Réponse objective XP (n =160) FP (n=156) p R0 % 41 29 0,030 RC % 02 03
0,668 RP % 39 26 0,019 MP % 10 0,041

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17 ECF vs FAMTX n RO% Survie FAMTX 130 21 6 mois ECF 126 45 9 mois P
0,0002 0,001 ECF A. Webb JCO 1997 FAMTX

18 FU – CDDP – Antracyclines vs FU - CDDP
Anna D Wagner JCO :

19 D Cunningham & al ASCO 2006 abstr 4017

20 Objectifs secondaires
PFS. RO. Toxicités. Qualité de vie. Objectifs primaires Non infériorité. XLD vs FU LOHP vs CDDP Survie globale .

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22 Survie ECF EOF ECX EOX n 263 245 250 244 Survie 1 an % 37,7 40,4 40,8
46,8 Médiane 9,9 9,3 11,2 HR (IC 95% ) 1 0,95 ( 0,79 –1,15) 0,92 ( 0,76 – 1,11) 0,8 ( 0,65-0,77) D Cunningham & al ASCO 2006 abstr 4017

23 Docetaxel Ligne Dose n R0 % Vanhoefer & al 2ème ligne TXT 100 mg/m² 25
Proc ASCO 1999 2ème ligne TXT 100 mg/m² 25 20 Taguchi & al TXT 60 mg/m² 45 22 Sulkes. A & al Br J Cancer 1994 1ére ligne Einzig . AI & al Med Oncol 1996 24 Mavroudis. D & al Am J Clin Oncol 2000 TXT 75 mg/m² 18

24 Docetaxel RO% Survie 1ére ligne TXT + CPT11 TXT + 5 FU 37 33 9 9,4
Dose RO% Survie Hankins. R & al Proc ASCO 2003 1ére ligne TXT + CPT11 TXT + 5 FU 37 33 9 9,4 Ajani .JA & al JCO 2005 TXT + CDDP TXT + CDDP + 5FU 26 43 10,5 9,6 Thus-Patience.PC TXT + 5FU CI Epi + CDDP + FU 40 44 9,5 9,7 Roth. AD. JCO 2004 TXT + CDDP+ 5 FU Epi +CDDP + 5FU 55 42 45 10 11 08

25 Irinotecan CPT11 en monothérapie. RO : 14 – 25%.
CPT11 + 5FU Bolus . RO = 22%. CPT11 + 5FU CI. 24 – 40%. CPT11 + CDDP. RO= %

26 M. DANK JCO 2005

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30 Cetuximab Objectifs : Efficacité Toxicités Phase II 49:54 EGFR+
38 pts inclus FOLFIRI Cetuximab 400 mg/m² puis 250 mg/m² RO = 56% 3 RC? 11 RP PFS = 80% à 3 mois Pinto et al, ASCO GI 2006, # 65

31 Essai AVATAX – anti VEGF
Bevacizumab Essai AVATAX – anti VEGF Phase II Docetaxel 35 mg/m² J1 J8 J15 puis J29 + Bevacizumab 5 mg/kg J1 J15 J29 N = 26 (16 oesoph– 4 cardia – 6 estomac) CT antérieure : 20 – RT antérieure 13 Hémorragie GI 12% - Thr Art : 8% RO : 23,5% (4/17) Enzinger et al, ASCO GI 2006, # 68

32 Her 2 neu n Surexpression % Yano & al 200 23 Gravalos & al 166 13
Allgayer & al 203 91 Park é al 182 16 Lordick & al 1527 22 Facteur de mauvais pronostic G. Gravalos & al Ann Oncol 19,2008

33 Her 2 neu n Phase RO% Cortés – Funes & al 21 II CDDP + T 35
Préliminaire Nicolas & al 05 CDDP + TXT+T 1 RC 3 RP 1 MS Toga & al 584 III CDDP+FU CDDP+ FU+T En cours Rech & al 3 T G. Gravalos & al Ann Oncol 19,2008

34 Magic Study Péri op CT R A N D O M I S T ECF X3 ECF X3 Chirurgie
Cuningham & al ASCO 2005

35 PFS

36 Survie globale

37 ECF Chir 79% 69 % (p = 0,02) 54% 36 % (p = 0,01) 26% 42% 62% 40% 29%
Opérés n = 219 n =240 Résection R0 79% 69 % (p = 0,02) T1/T2 54% 36 % (p = 0,01) Décès post op 6% Complications post op 46% Durée d’hospitalisation 13 jours Récidives loco régionales 11% 18% Récidives systémiques 13% 19% Les deux 26% Total 42% 62% Survie à 5 ans 40% 29%

38 ACCORD 7 Chir CT-Chir-CT p Résection RO 73 % 84% 0,004 DFS 3 ans(%) 25
XT seule 224 ADK Gastriques CT(5FU+CDDP) Chirurgie CT idem si RO en préop Chir CT-Chir-CT p Résection RO 73 % 84% 0,004 DFS 3 ans(%) 25 40 DFS 5 ans(%) 17 34

39 CT néo adjuvante et chirurgie R0
Oui Non Chirurgie palliative Résidus tumoraux Réponse à la CT Non Oui CT post op RT ou Surveillance Clipper les résidus Surveillance RT/CT RT CT Surveillance

40 Chimiothérapie adjuvante
S T SG à 5 ans 48 % SSR à 5 ans 44 % XT + EFLE 228 pts St IB-IIIB /Suivi médian de 60 mois P =0,610 P =0,305 SG à 5 ans 4 3,5 % SSR à 5 ans 39 % Chirurgie F De Vita et coll. ASCO 2006

41 RT/CT Macdonald 2001 R A N D O M I S T SG à 3 ans 51 %
SSR à 3 ans 49 % CT/RT/CT Fufol 603 pts St IB-IV P =0,001 P =0,03 SG à 3 ans 42 % SSR à 3 ans 32 % Chirurgie

42 XT Curative Résection R0
Oui Non Chirurgie palliative Résidus tumoraux Chirurgie curative PT3 ou PT4 ou N+? Clipper les résidus Non Oui Tis, PT1,PT2,N0 RT/CT RT CT Surveillance Pas de TRT complémentaire Si N examinés ≥15 RT/ CT ou Surveillance

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44 Cancer à extension gastrique?
Cancer du Cardia T1-T4 N+ T3- T4 N0 T1-T2 N0 M + Cancer à extension gastrique? Chirurgie T1: mucosectomie Chimiothérapie Oui Non Type II ou III Type I ou II CT NA puis XT Ou XT + RT/CT CT/RT Ou CTNA puis XT

45 Expérience CPMC OM Avant 2000 Schéma ELF/EAP n 67 Sexe H/F 43/24
RO% / RC /RP/ MS 12/% 0/ 8/ 23 SSP 4,2 mois Survie globale 8,3 mois Toxicité hématologique grade III & IV Anémie Neutropénie thrombopénie 2% 6% 1% Toxicité non hématologique grade III & IV Nausées- vomissements Diarrhées Rénales 24% 10%

46 Expérience CPMC OM Après 2000 Schéma TXT/CDDP n 92 Sexe H/F 56/36
RO% / RC /RP/ MS 28%/ 2/ 24/ 36 SSP 6,7 mois Survie globale 9,8 mois Toxicité hématologique grade III & IV Anémie Neutropénie thrombopénie 2% 8% 1% Toxicité non hématologique grade III & IV Nausées- vomissements Diarrhées Rénales 22% 5% 0%

47 Expérience CPMC OM Après 2000 Schéma XLD n 9 Sexe H/F 6/3
RO% / RC /RP/ MS 0/ 2/3 SSP 3,2 mois Survie globale 5 mois Toxicité hématologique grade III & IV Anémie Neutropénie Thrombopénie 2% 1% 0% Toxicité non hématologique grade III & IV Nausées- vomissements Diarrhées Syndrome M/P 5% 15% 8%

48 Conclusion Bénéfice sur la survie et la survie globale modeste
Diagnostic Tardif Chimio sensibilité relative Bénéfice sur la survie et la survie globale modeste Pronostic Sombre