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Outils de sécurisation et dautoévaluation de ladministration des médicaments Yasmine Sami Chef de projet-DAQSS/SEVAM Atelier n° 23 Sécurité du patient.

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Présentation au sujet: "Outils de sécurisation et dautoévaluation de ladministration des médicaments Yasmine Sami Chef de projet-DAQSS/SEVAM Atelier n° 23 Sécurité du patient."— Transcription de la présentation:

1 Outils de sécurisation et dautoévaluation de ladministration des médicaments Yasmine Sami Chef de projet-DAQSS/SEVAM Atelier n° 23 Sécurité du patient à risques médicamenteux Paris La Villette - Cité des Sciences et de lIndustrie Lundi 28 et mardi 29 novembre 2011

2 29/11/2011JIQHS Présentation 1.Pourquoi ce guide 2.Que propose le guide 3.Conclusion

3 29/11/2011JIQHS Que pourrait-il se passer ? Erreur de dossier Prescription illisible Prescription incomplète Retranscription Choix du protocole Erreur de sélection du produit Calcul de dose Bon produit mais erreur de dose Pas de contrôle Erreur dhoraire Erreur de patient Erreur de voie Erreur de débit Incompatibilité Omission Erreur de données de traçabilité Délai dans lenregistrement et double dose Incompatibilité Extravasation Allergie Défaillance du matériel

4 29/11/2011JIQHS QUELQUES EXEMPLES 1.Confusion entre Claforan® et Clamoxyl® 2.Erreur de préparation : administration de solupred® sans dissoudre le comprimé 3.Confusion entre 2 patients ayant le même nom et le même protocole de chimiothérapie 4.Erreur sur le dosage : Digoxine® adulte au lieu de dosage pédiatrique et Diprivan® 2% au lieu de 1% 5.Erreur de lecture : préparation de Préviscan® à la place de Primpéran® 6.Erreur de prescription : Sévrédrol® 10g au lieu de 10mg Source projet SECURIMED

5 29/11/2011JIQHS QUELLES CAUSES ?

6 29/11/2011JIQHS Que propose le guide Une démarche de priorisation Fournit un cadre Oriente le questionnement

7 29/11/2011JIQHS LA REGLE DES 5 B

8 29/11/2011JIQHS QUELQUES PISTES…EN CONCLUSION Structurer et standardiser la prescription Mettre en place le support unique de prescription et dadministration Stockage dans les unités de soins Développer les protocoles standardisés Agir sur les facteurs environnementaux Développer lusage des technologies Poursuivre limplémentation de la dispensation à délivrance nominative Associer le patient Renforcer la place du pharmacien au sein des secteurs cliniques


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