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Sécurisation du circuit du médicament Risques liés au circuit Points clés Outils et techniques Analyse de scenario OMEDIT Aquitaine Commission S é curisation.

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Présentation au sujet: "Sécurisation du circuit du médicament Risques liés au circuit Points clés Outils et techniques Analyse de scenario OMEDIT Aquitaine Commission S é curisation."— Transcription de la présentation:

1 Sécurisation du circuit du médicament Risques liés au circuit Points clés Outils et techniques Analyse de scenario OMEDIT Aquitaine Commission S é curisation du circuit du m é dicament et gestion des risques Programme de gestion des RISques liés au circuit du MEdicament

2 2 Sécuriser le circuit du médicament : pourquoi ? Un circuit complexe : complexité risque derreur

3 SERVICE DE SOINS LOGISTIQUE PHARMACIE 3 Prescription Dispensation Transport Détention Administration Surveillance PATIENT transmission réception

4 4 Risques liés au circuit

5 5 POUR LE PATIENT Evènement Iatrogène Médicamenteux (EIM) Iatrogénie : ensemble des conséquences néfastes pour la santé, potentielles ou avérées, résultant de lintervention médicale ou de recours aux soins ou de lutilisation d'un produit de santé. (Glossaire des vigilances, afssaps, juillet 2007) CONSEQUENCE Erreur médicamenteuse : écart évitable par rapport à ce qui aurait du être fait au cours de la prise en charge médicamenteuse du patient [...] qui peut être à lorigine dun risque ou dun évènement indésirable pour le patient. (Dictionnaire français de lerreur médicamenteuse, SFPC, janvier 2006) CAUSE

6 6 Risques liés au circuit : les conséquences EIM : quelques chiffres… Incidence des EIM en France (ENEIS, 2004) 1,6 % des admissions hospitalières (soit 1 EIM toutes les 62 admissions) 1,3 journées dhospitalisation (soit 1 EIM toutes les 770 journées dhospitalisation) Incidence des EIM aux Etats-Unis (1966 – 1996) 6,7 % dEIM graves 0,32 % EIM avec décès Entre la 4 éme et la 6 ème cause de décès, toutes causes confondues

7 7 Risques liés au circuit : les conséquences EIM : exemples… Décès dun patient opéré à la suite de ladministration de Baralgine ® injectable non prescrite malgré une contre-indication notée Insuffisance rénale, névrite rétro-bulbaire et surdité chez un enfant de 11 ans à la suite dune erreur de posologie résultant de la confusion entre cisplatine et carboplatine Décès dune fillette de 5 ans à la suite de la perfusion de 1,5 g de quinoforme injectable au lieu de 125 mg Source : E. Schmitt. Pratiques professionnelles et contentieux. In : Le risque médicamenteux nosocomial. Paris : Masson; 1999

8 8 Risques liés au circuit : les conséquences EIM : exemple de déroulement Prescription dentrée dun patient épileptique majeur : Alepsal ® + Di-hydan ® + Dépakine ® Recopiage du traitement sur la feuille de prescription par lIDE : oubli de lAlepsal ® Di-hydan ® non commandé à la pharmacie par lIDE qui part en congés sans informer ses collègues Administration d1 anti-épileptique sur 3 pendant 4 jours Crise dépilepsie entraînant la découverte de lomission des 2 anti-épileptiques Source : projet SECURIMED

9 9 Risques liés au circuit : les causes Erreurs médicamenteuses : quelques chiffres… 5,3 erreurs pour 100 prescriptions écrites (Bates, 1997) 19 % des doses dispensées et administrées avec une erreur (Barker, 2002) Les erreurs graves concernent surtout létape de prescription (39 %) et létape dadministration (38 %) (Leape, 1995) 1 à 2 % des erreurs de médication à lorigine dEIM et 7 % auraient pu lêtre (Leape, 1995)

10 10 Risques liés au circuit : les causes Etude des erreurs médicamenteuses observées lors de ladministration % Source : projet SECURIMED 1455 médicaments observés 123 écarts (8,5 %)

11 11 Risques liés au circuit : les causes Erreurs médicamenteuses : exemples… Erreur de prescription : Sévrédol ® 10g au lieu de 10mg Erreurs sur les substitutions Erreur de lecture : préparation de Préviscan ® à la place de Primpéran ® Confusion liée à la ressemblance de la dénomination des noms de médicaments : par exemple, Corvasal ® et Coversyl ® Confusion liée à la ressemblance des conditionnements : par exemple, Coversyl ® et Diamicron ® Source : projet SECURIMED

12 12 Risques liés au circuit : les causes Erreurs médicamenteuses : exemples… Erreurs sur le dosage : Digoxine ® adulte au lieu du dosage pédiatrique, Diprivan ® 2% au lieu de 1% Confusion entre Claforan ® et Clamoxyl ® Erreur de préparation : administration de Solupred ® sans dissoudre le comprimé Confusion entre deux patients ayant le même nom et le même protocole de chimiothérapie Erreur de patient (voisin de chambre) : insuline, chimiothérapie, héparine Source : projet SECURIMED

13 13 Risques liés au circuit : les causes Erreurs médicamenteuses : exemples… Erreur de durée de perfusion : Aracytine ® en 12h au lieu de 2h Administration dun médicament non prescrit suite à une erreur de recopiage Oubli dadministration dun médicament protecteur vésical pendant une chimiothérapie Retard de traitement antibiotique de 5 jours lié à un oubli de commande et à labsence du pharmacien … Source : projet SECURIMED

14 14 Risques liés au circuit : les causes Origine des erreurs Les 7 premiers défauts du système (78 % des erreurs) Défaut de connaissance sur le médicament Défaut de contrôle du bon médicament et du dosage Disponibilité des informations sur le patient Transcription des prescriptions Contrôle des allergies Traçabilité des prescriptions Communication entre service Problème principal : laccès aux informations Source : E. Schmitt. Pratiques professionnelles et contentieux. In : Le risque médicamenteux nosocomial. Paris : Masson; 1999

15 15 Points clés

16 16 Points clés Projet institutionnel et multidisciplinaire

17 17 Points clés : Communiquer Communication générale : Programme de formation sur le circuit du médicament Programme de formation sur le bon usage des médicaments Communication ciblée : Binôme préparateur – IDE : disponibilité des médicaments, procédures particulières dapprovisionnement, conditions de conservation, modalités dadministration, … Binôme médecin – pharmacien : aide aux décisions thérapeutiques médicamenteuses Avec le patient : historique médicamenteux, fiches pratiques, ateliers thérapeutiques

18 18 Points clés : Recentrer les professionnels sur leurs missions (ré-)Affecter les tâches au personnel compétent Mettre en place des environnements de travail permettant déviter les interruptions de tâches (prescription, analyse pharmaceutique, préparation des doses, administration, information du patient)

19 19 Points clés : Informatiser, automatiser Profiter des outils technologiques mais Risques spécifiques : erreurs de saisie, difficultés dinterfaçage, pannes, … Ne se substitue pas aux contrôles humains Responsabiliser les utilisateurs

20 20 Points clés : Déclarer et exploiter les erreurs Inciter à déclarer : développer une culture non punitive utiliser des supports de déclaration simples accompagner les déclarants utiliser des logiciels de gestion des risques Analyser les erreurs et organiser des retours dexpérience Informer les professionnels concernés : information générale, par pôle, par service

21 21 Points clés : Évaluer les actions de sécurisation Quelques exemples : Évaluation de la culture de sécurité Suivi du nombre de plaintes relatives au circuit du médicament Enquête portant sur la prescription Évaluation de la conformité de ladministration par rapport à la prescription …

22 22 Outils et techniques

23 23 Outils et techniques Prescription Dispensation Transport Détention Administration Surveillance PATIENT transmission réception

24 24 Outils et techniques Prescription Dispensation Transport Détention Administration Surveillance PATIENT transmission réception Informations sur le patient : des sources sûres patient, confrères résultats dexamens dossier médical (papier ou informatique) Informations sur le médicament : des sources actualisées livret thérapeutique ouvrages banques de données informatiques pharmacien, pharmacovigilance, …

25 25 Outils et techniques Prescription Dispensation Transport Détention Administration Surveillance PATIENT transmission réception Aide à la prescription : protocoles : situations les plus courantes, les plus à risques outil informatique pharmacie clinique : avis pharmaceutiques, discussion, présence pharmaceutique dans les services Support de prescription : support papier sécurisé support informatique Lisibilité de la prescription, précision des conditions pour les prescriptions conditionnelles

26 26 Outils et techniques Prescription Dispensation Transport Détention Administration Surveillance PATIENT transmission réception Analyse pharmaceutique : Informations sur le patient : prescription, prescripteur, IDE, accès au dossier médical Informations sur le médicament Avis pharmaceutiques : information et proposition, tracés

27 27 Outils et techniques Prescription Dispensation Transport Détention Administration Surveillance PATIENT transmission réception Préparation des doses : globale < reglobalisée < nominative pour un mois (EHPAD), une semaine (SSR), 2-3 jours (médecine), extemporanée (réa) centralisée ou décentralisée manuelle : plans de cueillette, chariots à plateaux, piluliers adaptés, seringues orales automatisée : interfacé au logiciel de prescription, distribution, préparation nominative, formes buvables, traçabilité

28 28 Outils et techniques Prescription Dispensation Transport Détention Administration Surveillance PATIENT transmission réception Préparation des doses : reconditionnement en forme unitaire préparations magistrales (cytostatiques, nutrition parentérale) Délivrance des informations : générale ou ciblée

29 29 Outils et techniques Prescription Dispensation Transport Détention Administration Surveillance PATIENT transmission réception Personnel dédié (coursiers), automatisation (rail, tortue) Respect de la chaîne du froid : contenants isothermes, accumulateurs de froid, signalisation, remise en main propre

30 30 Outils et techniques Prescription Dispensation Transport Détention Administration Surveillance PATIENT transmission réception Contrôle des médicaments à réception Dispositif de rangement de taille adaptée : armoire à pharmacie, réfrigérateur, chariot durgence Séparation des différents dosages, des médicament de présentations semblables (atropine – adrénaline)

31 31 Outils et techniques Prescription Dispensation Transport Détention Administration Surveillance PATIENT transmission réception Date de péremption disponible pour toutes les unités détenues, gestion des périmés Contrôle des températures Gestion informatique des armoires de service : armoires informatisée interfacées avec le logiciel de prescription

32 32 Outils et techniques Prescription Dispensation Transport Détention Administration Surveillance PATIENT transmission réception Information sur le patient (dossier médical), sur les médicaments (sources actualisées, pharmacie) A partir de loriginal de la prescription, proscrire les recopiages infirmiers Vérification systématique de lidentité du patient, du médicament (nom, dosage), de sa péremption, de son aspect Formes galéniques et matériel de préparation ou dadministration adaptés

33 33 Outils et techniques Prescription Dispensation Transport Détention Administration Surveillance PATIENT transmission réception Enregistrement : des administrations et des non-administrations ou administrations partielles, de leur cause (refus du patient, médicament non disponible, …), informatisation Retour des médicaments non administrés à la pharmacie

34 34 Outils et techniques Prescription Dispensation Transport Détention Administration Surveillance PATIENT transmission réception Information sur le patient, les médicaments Formalisation de la transmission des informations Protocoles : situations les plus courantes, les plus à risques Enregistrement : dossier infirmier (papier ou informatisé)

35 35 Outils et techniques Prescription Dispensation Transport Détention Administration Surveillance PATIENT transmission réception Consultation pharmaceutique à lentrée, à la sortie, vérification de la compréhension des informations Ateliers thérapeutiques Documents clairs et pertinents destinés aux patients

36 36 Analyse de scenario

37 37 Analyse de scénario Sur le cahier dapprovisionnement global de larmoire à pharmacie, il est demandé à la Pharmacie du Mopral ® gélules à 10 mg. Le préparateur écrit : « non détenu » et ne délivre rien. Deux jours après, le médecin téléphone au pharmacien et se plaint que sa patiente na toujours pas reçu le médicament demandé. Le Pharmacien répond que ce problème ne lui a pas été signalé par le préparateur, que linfirmière aurait dû en faire part au médecin et naurait jamais dû laisser son malade sans traitement, et enfin quil existe une liste des médicaments détenus en stock à lhôpital (livret thérapeutique) qui a été remise à tous les médecins.

38 38 Analyse de scénario Erreur principale : à la pharmacie : demande non satisfaite et non transmise par le préparateur au pharmacien.

39 39 Analyse de scénario Autres erreurs : défaut de connaissances du prescripteur des médicaments disponibles à la pharmacie prescription dun produit ne figurant pas sur le livret thérapeutique absence de vérification de la dotation du service absence danalyse pharmaceutique de la prescription absence de traçabilité de la non administration dun médicament prescrit

40 40 Analyse de scénario Facteurs contributifs : conditions daccès à la liste des médicaments détenus à lhôpital communication entre professionnels communication entre services responsabilisation des différents acteurs Évènement évitable

41 41 Analyse de scénario Défenses qui auraient pu éviter cet événement : Consultation régulière du livret thérapeutique par les prescripteurs Analyse de la prescription par le pharmacien Signalement par le préparateur des problèmes de préparation au pharmacien Recherche de solutions par le pharmacien Incitation à la recherche dinformations auprès dautres professionnels en cas de doute ou de problème

42 42 Analyse de scénario Défenses qui auraient pu éviter cet événement : Systèmes dinformation facilitant les échanges entre services cliniques et pharmacie Signalement par linfirmière des problèmes dadministration au prescripteur Traçabilité de la non administration dun médicament prescrit Responsabilisation des différents acteurs du circuit du médicament


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