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REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC 1 1 Rémy COLLOMP, Edgar TISSOT, Edith DUFAY* CHU Nice – EPSM Novillard – CH Luneville

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Présentation au sujet: "REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC 1 1 Rémy COLLOMP, Edgar TISSOT, Edith DUFAY* CHU Nice – EPSM Novillard – CH Luneville"— Transcription de la présentation:

1 REMED JIQHS RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC 1 1 Rémy COLLOMP, Edgar TISSOT, Edith DUFAY* CHU Nice – EPSM Novillard – CH Luneville Pour le Groupe IATROGENIE de la SFPC * Coordonnatrice Atelier n° 18: Améliorons la prise en charge médicamenteuse LAnalyse des Incidents Méthode REMED

2 REMED JIQHS RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC 2 Les Constats Etude ENEIS

3 REMED JIQHS RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC 3 Les Constats Le risque 0 nexiste pas Le circuit du médicament est un système complexe étapes, interfaces, acteurs La partie humaine reste importante aléatoire, évolutive Des incidents persisteront. Leur analyse et les actions correctives sont nécessaires afin de limiter leur reproduction ou prévenir dautres types dincidents.

4 REMED JIQHS RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC 4 … des exigences Certification HAS V2010 Contrat de Bon Usage, Textes opposables DHOS, Assureur, Public ….

5 REMED JIQHS RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC 5 … des méthodes Approche a posteriori Analyse des causes Analyse systémique dincidents (ALARM) Recuperare Retour dexpériences

6 REMED JIQHS RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC 6 REMED

7 REMED JIQHS RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC 7 Evénement iatrogène médicamenteux » (EIM) : Tout dommage résultant de lutilisation dun médicament ou de lintervention dun professionnel de santé relative à un médicament. Effet indésirable Erreur médicamenteuse Omission ou réalisation non intentionnelle d'un acte survenu au cours du processus de soins impliquant un médicament, qui peut être à lorigine dun risque ou dun événement indésirable pour le patient. Evitable Avérée – Potentielle - Latente Définitions

8 REMED JIQHS RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC 8 Méthode danalyse systémique dincidents Spécifique Médicament et DM Validée méthode « fille » RMM par HAS Cours de promotion par les régions Carte didentité REMED

9 REMED JIQHS RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC 9 Frontière ! Champ daction

10 REMED JIQHS RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC 10 Les outils facilitant la conduite de la Revue 1. Faciliter lexpression 2. Repérer les documents utiles 3. Identifier les produits de santé 4. Caractériser lerreur médicamenteuse 5. Diagnostiquer les causes – Diagramme des 7M 6. Pondérer les causes 7. Construire un scénario 8. Rédiger le compte rendu danalyse approfondi 9. Prioriser les mesures damélioration 10. Repérer un EI à laide des événements sentinelles Les Etapes

11 REMED JIQHS RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC 11 Caractérisation 1ère caractérisation : selon le degré de réalisation EM potentielle EM avérée et interceptée avant administration EM avérée et non interceptée avant administration 2ème caractérisation : selon la gravité des conséquences cliniques pour le malade 3ème caractérisation : selon le type derreur Erreur domission de dose Erreur de posologie ou de concentration de médicament Erreur de forme galéniquede technique dadministration 4ème caractérisation : selon létape de survenue dans le circuit du médicament Erreur de prescription décision médicale formulation de la prescription Transcription Analyse pharmaceutiquePréparation galéniqueDélivrance

12 REMED JIQHS RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC 12 Les Dimensions

13 REMED JIQHS RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC 13 Le Scénario

14 REMED JIQHS RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC 14 Le Scénario

15 REMED JIQHS RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC 15 Les Mesures damélioration

16 REMED JIQHS RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC 16 Actions

17 REMED JIQHS RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC 17

18 REMED JIQHS RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC 18 Positionnement

19 REMED JIQHS RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC 19 REMED: Méthode validée Spécifique Circuit du médicament Kit complet, prêt à lemploi Adaptée aux exigences Comme autres analyses systémiques: incident complexe conséquence grave origine répétée approche pédagogique … Synthèse REMED

20 REMED JIQHS RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC 20 Utilisation Harmonisation Echelle de létablissement, du territoire, région Cartographie des incidents, des risques A positionner avec RMM, EPP, REX (sans oublier lanalyse de risques a priori) Synthèse REMED

21 REMED JIQHS RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC 21 Merci pour votre attention

22 REMED JIQHS RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC 22 REMED

23 REMED JIQHS RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC 23 REMED

24 REMED JIQHS RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC 24 La sélection des événements indésirables Le caractère évitable Le domaine dinvestigation Les modalités de repérage La constitution dun groupe de réflexion Transdisciplinarité - Responsable Linformation et la communication La décision du niveau de communication Les modalités de restitution des investigations Le compte rendu de lanalyse approfondie de lEM Larchivage des documents La mesure dimpact de la REMED Déroulement

25 REMED JIQHS RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC 25 Qui organise et anime la revue ? Qui participe aux réunions? Qui est destinataire de lintégralité de la réflexion du groupe de travail ? Quelle information est restituée au niveau institutionnel ? Y a-til une erreur médicamenteuse à origine du problème ? Lévénement indésirable était-il évitable? Quelle catégorie derreurs médicamenteuses analyser? Comment repérer les événements indésirables? Comment structurer la traçabilité des débats et des décisions? Comment mettre en œuvre les mesures ? Quelles mesures sont abouties et opérationnelles ? Où sont archivés les documents utilisés ou produits au cours de la REMED ? Comment mesurer limpact de la démarche ? Déroulement / Organisation

26 REMED JIQHS RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC 26 Qui faut-il contacter pour savoir ce qui sest passé ? De quel documents sont issues les données? Quel est le ou les produit(s) de santé impliqué(s) ? Quelles sont les caractéristiques de lerreur médicamenteuse ? Quels sont les situations, les dysfonctionnements et les facteurs déclenchants contributifs de lerreur, voire son dommage ? Autrement dit, pourquoi est-ce arrivé ? Pourquoi valider la reconstitution chronologique des faits? Déroulement / Conduite

27 REMED JIQHS RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC 27 Quel est le processus de prise en charge habituel ? Comment a-ton rattrapé la situation? Quels sont les différentes actions réduisant le risque de survenue dun événement analogue ? Autrement dit, comment éviter la récidive ? Quel serait le processus de prise en charge idéal ? Quelles sont les recommandations à formuler et à diffuser ? Quelles sont les mesures qui auraient le plus dimpact sur les pratiques ? Déroulement / Conduite

28 REMED JIQHS RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC 28 Faciliter lexpression

29 REMED JIQHS RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC 29 Documents utiles

30 REMED JIQHS RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC 30 Catégorisation

31 REMED JIQHS RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC 31 Pondération des causes

32 REMED JIQHS RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC 32 Mesures damélioration

33 REMED JIQHS RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC 33 Compte Rendu


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