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Iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé Les déterminants: Le sujet âgé, le prescripteur,le système de santé F. WOERTH, EPU Creil – Senlis, 16/09/2008.

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1 Iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé Les déterminants: Le sujet âgé, le prescripteur,le système de santé F. WOERTH, EPU Creil – Senlis, 16/09/2008

2 Définition (OMS, 1969) « Toute réponse néfaste et non recherchée à un médicament survenant à des doses utilisées chez lhomme à des fins de prophylaxie, de diagnostic et de traitement »

3 Question 1. Les AVK sont-ils responsables de plus de: 5000, ou hospitalisations par an ? 2. Quel pourcentage des hospitalisations chez loctogénaire est lié, en tout ou partie, à un accident iatrogénique ? 5%, 10%, 20% 3. Dans quel pourcentage des accidents iatrogènes présents à ladmission en gériatrie aigue, un évènement intercurrent est il retrouvé ? 10%, 25%, 45%

4 Le déterminant 1 le sujet âgé Modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques. Pharmacocinétique: Ce que lorganisme fait au médicament Pharmacodynamique: Ce que le médicament fait à lorganisme

5 Absorption Estomac:diminution de lacidité liée à latrophie gastrique, diminution de la vitesse de vidange gastrique retard à la résorption Intestin: diminution de la résorption lié à latrophie villositaire Muscle:diminution de la résorption en IM liée à la diminution de la masse musculaire et/ou limmobilité Sous-cutanée et trans-cutanée: pauvreté de la vascularisation sous-cutanée.

6 Distribution Diminution de la masse musculaire, de leau corporelle totale, augmentation relative des tissus adipeux modification du volume de distribution Surdosage des médicaments hydrosolubles Accumulation des médicaments liposolubles Diminution de lalbuminémie Augmentation de la fraction libre du médicament Augmentation du risque de toxicité

7 Elimination: Hépatique Métabolisme Pas daltération histologique liée à lâge Pas de modification des transaminases et des ph. Alcalines Mais Diminution du débit sanguin hépatique de près de 50% dans le grand âge. Diminution du poids et de la taille du foie Diminution des fonctions hépatocytaires plus quantitativement que qualitativement.

8 Elimination: Rénale La masse rénale et le flux sanguin rénal diminuent denviron 1% par an à partir de la quarantaine La fonction rénale peut être altérée par certaines pathologies, elle doit toujours être estimée. La cinétique de certains médicaments éliminés par voie rénale se trouve modifiée Effets plus importants des médicaments et plus de risques dévènements indésirables

9 Polymédication 1 Nombre absolu de médicaments pris de façon concomitante « Seuil »: utilisation dau moins 5 médicaments différents Elle est souvent légitime et le médicament est avant tout une chance Son premier déterminant est la polypathologie mais impact important de lavancé en âge et du nombre de médecins consultés Elle augmente le risque iatrogène,diminue sans doute la qualité de lobservance et a un coût élevé.

10 Relation consommation médicamenteuse et nombre de maladie (Source: CREDES, Enquête ESPS 2000)

11 Polymédication 2 « Légitime » Diminue souvent la morbi-mortalité, améliore la qualité de vie Augmentation des effets secondaires Augmentation de la iatropathogénie

12 Question Un effet secondaire survient chez: 2%, 4% ou 10% des patients lors de la prise de 5 médicaments/j ? 5%, 10%, 20% entre 6 à 10 médicaments/j ? 20%, 30%,40% entre 11 et 15 médicaments/j ? 30%, 40%, 50% pour plus de 16 médicaments/j ?

13 Évolution du nombre de boites acquises par personne et par an (source: CREDES, 1994)

14

15 PAQUID (n= 3 777*) * sous groupe portant sur la prise médicamenteuse Emeriau JP, Bull Acad Natl Med 1998, 182; Nombre moyen de médicaments par jour Au moins 1 médicament /j De 1 à 4 médicaments /j Entre 5 et 10 médicaments /j > 10 médicaments/j 4,5 5,2 89,1% 94,1% 48,6% 38,1% 38,4% 51,8% 2,1% 4,2% A domicile En institution

16 Automédication Fréquente chez le sujet âgé Peu avouée, difficile à chiffrer Préoccupante en gériatrie car se surajoute à une liste souvent déjà longue de médicaments Elle doit être systématiquement recherchée

17 Question Quels sont les 3 médicaments ou classe médicamenteuse les plus concernés par lautomédication ?

18 Observance 1 Terme controversé, plutôt adhésion au traitement. Limpact clinique et économique de lobservance des traitements par les sujets âgés est peu étudié. Lâge en soi ne serai pas un facteur de mauvaise observance. La polymédication est le plus souvent retrouvée dans les études comme un facteur de risque indépendant ainsi que certaines comorbidités. La complexité du traitement est un facteur de risque indépendant. Certaines stratégies doivent être utilisées: communication, empathie, écoute, croyance, préférences,habitudes de vie.

19 Observance 2 Les raisons Les croyances associées La mauvaise compréhension de la maladie Les préjugés contre les médicaments Les contraintes de la prise en charge La crainte des effets indésirables Le manque de confiance envers le prescripteur Les modalités de la prescription Les effets secondaires Les ordonnances multiples Linadaptation dune forme galénique Les troubles des fonctions cognitives La difficulté de lacquisition du médicament

20 Question 16% de la population française(>65 ans) consomme quel pourcentage de la dépense pharmaceutique française (Cour des comptes 2003) ? 15%, 30%, 40% Limpact dun défaut dobservance est mal évalué mais serait responsable de quel pourcentage des hospitalisations chez le sujet âgé ? 5%, 10%, 20%

21 Le déterminant 2 Le prescripteur Plusieurs modalités de prescription sub- optimale chez le sujet âgé ont été décrites Lexès de traitement: Overuse La prescription inappropriée: Misuse Linsuffisance de traitement: Underuse

22 Overuse 1 Utilisation de médicaments prescrits en labsence dindication ou defficacité démontrée (SMR insuffisant)

23 Overuse 2 Médicament inefficace: SMR insuffisant Commission de transparence: Révision du SMR des médicaments remboursables depuis % des médicaments en France ont un SMR insuffisant 9,36% des dépenses et 6,36% des montants remboursés > 80 ans, au moins 1 médicament à SMRi sur lordonnance Moins de médicament SMRi en cas dALD Plus de la moitié des dépenses de médicaments avec un SMRi correspondent aux veinotoniques (30%) et aux vasodilatateurs (25%) CANAM mars 2003

24 Overuse 3 Absence dindication de traitement Importance dune démarche diagnostique précise (digitaliques, benzo, IPP) Réévaluation régulière des traitements au moins annuellement (AVK, AAP) Stratégie darrêt des traitements inutiles ENEIS

25 Overuse 4 Le taux annuel de consommateurs danxiolytiques et dhypnotiques augmentent avec lâge alors que la prévalence des syndromes anxieux diminue Rev Med Ass Mal 2003 (données nationales 2000)

26 Question Quel est le pourcentage de femmes de 80 ans et plus prenant un anxiolytique ? 15%, 25%, 35% Quel est le pourcentage de femmes de 80 ans et plus prenant un hypnotique ? 10%, 20%, 30% Et chez les hommes ?

27 Misuse 1 Utilisation de médicaments dont les risques dépassent les bénéfices attendus Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I, Reuben DB, Brooks J, Beck JC. Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. UCLA Division of Geriatric Medicine. Arch Intern Med 1991;151(9):

28 Misuse 2 MÉDICAMENTS SÉLECTIONNÉS PAR BEERS (1997) Diazépam (Valium) Oxybutinine (Ditropan) Chlordiazépoxide (Librax) Chlozoxazone (Parafon) Flurazépam (Dalmane) Métaxalone (Skelaxin) Méprobamate Disopyramide (Rythmodan) Amobarbital (Amytal) Méthyldopa (Aldomet) Pentobarbital (Nembutal) Réserpine (Régroton) Sécobarbital Chlorpropamide (Diabinese) Amitriptyline (Elavil) Dicyclomine (Bentylol) Doxépine (Sinequan) Hyoscyamine (Levsin) Mépéridine (Démerol) Propanthéline (Banthine) Propoxyphène (Darvon) Belladonne (Cafergot, Bellergal) Pentazocine (Talwin) Diphenhydramine (Benadryl) Indométhacine (Indocid) Chlorphérinamine (Dristan, Sinutab, etc.) Phénylbutazone Hydroxyzine (Atarax) Triméthobenzamide (Tigan) Cyproheptadine (Periactin) Cyclobenzaprine (Flexeril) Promé-thazine (Phenergan) Méthocarbamol (Robaxacet) Tripelennamine Carisoprodol (Soma) Dexchlorphéniramine (Polaramine

29 Liste de « Beers » molécules considérée comme inappropriée chez les sujets très âgés MEDICAMENTS MOTIF Hydergine, vd cérébraux Efficacité non prouvée Digoxine dose élevée intoxication BZD à demie vie longue Sédation, chutes Certains antispasmodiques anticholinergiques (visceralgine, buscopan, ceris, ditropan) métoclopramide Sd extrapyramidal Indométacine, phenylbutazone Bénéfice/risque < autres AINS Dextropropoxyphène Peu avantage/paracetamol

30 Liste de « Beers » MEDICAMENTS MOTIF Dysopyramide Inotrope -, anticholinergique Anti H1 (atarax, polaramine, primalan) anticholinergique Scopolamine anticholinergique 2 psychotropes de la même classe Effets indésirables majorés 2 AINS Effets indésirables majorés iclopidine Toxicité hématologique Barbituriques (sauf épilepsie) Sédatif. Sulfamide hypoglycémiants LP Risque hypoglycémie Fer forte dose Trouble digestifs

31 Misuse 3 Etude 3 C Cohorte dont lobjectif est détudier les liens entre le risque vasculaire et le déclin cognitif. Application des critères de Beers N=9294 sujets de 65 ans vivant à domicile 38.8% : au moins un médicament inapproprié 5.4% prenaient du dextropropoxyphène, 6.4% un m. ayant un effet anticholinergique 9.2% une BZD à demi vie longue > 20 heures

32 Underuse 1 Absence dinstauration dun traitement efficace chez les sujets ayant une pathologie pour laquelle une ou plusieurs classes médicamenteuses ont démontré leur efficacité

33 Underuse 2 Les sujets âgés de plus de 80 ans et/ou polypathologiques sont toujours mal représentés dans les essais cliniques avant obtention dune AMM. Distinction de lévaluation du risque et du bénéfice Intérêt des études post AMM et de la pharmacovigilance.

34 Underuse 3 Principales pathologies concernées : - insuffisance coronaire : β-bloquant et antiagrégant plaquettaire - insuffisance cardiaque : IEC - AC/FA non valvulaire : AVK - dépression : antidépresseur - ostéoporose fracturaire : ca/vit D/ biph. - douleurs cancéreuses et morphine

35 Le déterminant 3 Le système de santé Rôle du progrès technologique Manque dinformations sur les sujets âgés fragiles dans les dossiers dAMM sous-représentation des sujets très âgés et/ou polypathologiques dans les essais cliniques Pharmacovigilance Difficultés dans lestimation de limputabilité chez des sujets polymédicamentés Rôle de lindustrie pharmaceutique

36 AMM Les autorisations de mise sur le marché son maintenant demandées et obtenues au niveau européen donc garantie de transparence et de qualité mais coût de développement des nouvelles molécules considérable. Risque de retreindre le nombre des indications autorisées. AMM restrictives qui pénalisent les patients exclus du développement qui sont pourtant la majorité des consommateurs de médicaments (pédiatrie, femmes enceintes, personnes âgées).

37 Le sujet âgé à risque Une femme petite, maigre, sédentaire, dépressive, à plaintes somatiques et non somatiques multiples, à multiples prescripteurs, qui fait plusieurs accidents aigus par an Exclusion automatique des études de développement

38 Consommation médicamenteuse1 Enquête Santé et Protection Sociale ESPS 200 enquête téléphonique + autoquestionnaire (morbidité et consommation de soins sur 1 mois) appariés avec échantillons permanents dassurés sociaux des 3 grands régimes de SS Enquête permanente sur la prescription des médecins libéraux (IMS - Health) N= 1600 GP, 1740 spécialistes, prescription 7 j Auvray et Sermet Gérontologie et Société 2002

39 Consommation médicamenteuse2 51% des PA ont acheté en un mois au moins un M. cardiovasculaire IEC + sartan > hypolipémiants +antiathéromateux > digitaliques +antiarythmiques > vdn Médicaments du SNC essentiellement les antalgiques (21%)¨et les psychotropes (16%) Appareil digestif (17%) Appareil locomoteur (16%) Lenquête ESPS 2002 confirme ces chiffres Auvray et Sermet Gérontologie et Société 2002

40 Question En terme de volume quel est le 1 er médicament prescrit chez le sujet âgé ? Et les 3 suivants ? En terme de dépense quel est le 1 er médicament prescrit chez le sujet âgé ? Et les 3 suivants ?

41 Les accidents iatrogéniques Définition : (OMS 1969) « Toute réaction à un médicament néfaste et non recherchée survenant à des doses utilisées chez lhomme à des fins de prophylaxie, de diagnostic ou de traitement. Elle exclut les intoxications volontaires ou accidentelles et les toxicomanies ».

42 Les accidents iatrogéniques Ils ne semblent pas plus fréquents du seul fait de lâge. Revue de la littérature Medline Gurwitz et al Arch Med Intern Le principal facteur de risque est la polymédication : nb absolu de médicaments pris de façon concomitante Atkins Drugs and Aging 1999 Leur gravité augmente de façon significative avec lâge. Malades plus fragiles, co-morbidités, retard diagnostique Les classes M. les plus souvent incriminées sont les mêmes depuis vingt ans M. cardiovasculaires 30% et Psychotropes 30%

43 Les accidents iatrogéniques Type A : effets résultants de laction pharmacologique du médicament, dose - dépendants ex. : saignement sous AVK, bouche sèche sous anticholinergiques, constipation sous morphine Effets potentiellement évitables. Type B : réactions inattendues, plus rares, ex. : choc anaphylactique et Pénicilline

44 Iatrogénèse et admission 1 Étude anglaise prospective dans 2 CH anglais en 2001 et 2002 N = admissions > 16 ans 5,2% des admissions directement lié à un AI Age moyen des sujets admis pour AI, 76 ans contre 66 ans pour tous les sujets admis. 70% des AI étaient potentiellement ou certainement évitables Pirmohamed et al. BMJ 2004

45 Iatrogénèse et admission 2 Type A: 95%; 28% inévitables; 9% totalement; 63% possiblement 2,3%: décès dont 54% hémorragie digestive, aspirine impliquée dans 61% des décès AINS: 29,6% - Diurétiques: 27,3% - AVK: 10,5% - IEC,sartans,ATD,B-,morphiniques: 6% Intéractions médicamenteuses dangereuses: 16,6% Pirmohamed et al. BMJ 2004

46 Inducteurs et inhibiteurs Inducteurs Barbituriques Phénitoïne Carbamazépine Rifampicine griséofulvine Inhibiteurs Macrolides Fluconazole Cimétidine Nitroimidazolés Amiodarone Ciprofloxacine IRS

47 Comment vous débarrasser de votre belle-mère Médicament actif mais faux diagnostic Le diagnostic est bon mais le médicament inutile. Le diagnostic était bon, le médicament a été utile mais l'indication a disparu. Vouloir aller trop vite Vouloir tout corriger Prescrire des associations de malfaiteur…...

48 Quand penser à un effet secondaire Hypotension - chute Syndrome confusionnel Trouble du métabolisme hydro électrolytique

49 Quand penser à un effet secondaire - Insuffisance rénale - Troubles du rythme et de la conduction - Accidents hémorragiques - Symptômes anticholinergiques - Hypoglycémies - Accident de sevrage

50 Quand penser à un effet secondaire Hépatite médicamenteuse Allergie cutanée Nausées, vomissements Agitation, cauchemars, troubles visuels Toux, dyspnée

51 Malaise et/ou chute Psychotropes (AD, NL, hypnotiques, anxiolytiques) Anticomitiaux et antiparkinsoniens Myorelaxants Troubles neurosensoriels Indométacine, fluoroquinolones Bradycardie ou hypotension M. cardiovx antihypertenseurs, digitaliques, antiarythmiques Hypoglycémie sulfamides, insuline Anémie AVK, AINS

52 Hypotension orthostatique Psychotropes Neuroleptiques : ils ne sont pas tous égaux phénothiazine et loxapine > halopéridol, tiapride, risperidone Antidépresseurs imipraminiques Antihypertenseurs, Vasodilatateurs nitrés ou apparentés ou autres L-Dopa, agonistes dopaminergiques -bloquants

53 Confusion Psychotropes (AD, NL, hypnotiques, BZD incluant le sevrage) Morphiniques, antalgiques de palier 2 Corticoïdes Antiparkinsoniens, anticomitiaux Anti H2 Diurétiques: Hyponatrémie vitamine D: Hypercalcémie sulfamides, insuline: Hypoglycémie AVK, AINS: Anémie

54 Nausées, vomissements,anorexie Anticholinestérasiques IRS Diurétiques: hyponatrémie vitamine D: hypercalcémie Digitaliques Théophylline et la polymédication

55 Constipation De très nombreux médicaments sont incriminés, en particulier : - morphine, antalgiques de palier 2 - anticholinergiques - miansérine

56 Anticholinergiques Les neuroleptiques Les antidépresseurs imipraminiques Les antiparkinsoniens et correcteurs des NL Les antihistaminiques H1 (Atarax R) Certains antispasmodiques Loxybutynine (Ditropan R ) La scopolamine Le disopyramide (Rythmodan R) Les collyres atropiniques

57 CONCLUSION Principes de prescription (1) Ne pas prescrire sans un diagnostic précis. Éviter de prescrire des médicaments dont le niveau defficacité nest pas clairement démontré Évaluer le rapport bénéfice / risque. En tenant compte des co-morbidités et des co-médications. Établir des priorités thérapeutiques. A réévaluer de façon annuelle Apprécier laptitude du patient.

58 Principes de prescription (2) En adaptant les doses au sujet âgé et à la fonction rénale En commençant à dose faible et en augmentant progressivement (« start low, go slow ») En préférant les médicaments ayant le moins deffets indésirables et dinteractions En préférant les médicaments les plus simples à prendre (1 prise par jour si possible) En préférant les médicaments à demi-vie courte En choisissant la forme galénique la plus adaptée au handicap du patient (tremblements, trouble visuel, trouble cognitif…)

59 Éviter le cumul dordonnances Le généraliste est coordonnateur de la prescription. Lophtalmologiste nest pas un médecin à part. Attention à la sortie de lhôpital. Rôle du pharmacien.

60 Il faut avoir une vigilance accrue lorsque lon prescrit : Un médicament : * à marge thérapeutique étroite * psychotrope *cardiovasculaire *mis récemment sur le marché. Une association de produits actifs. Plusieurs médicaments ayant une même propriété pharmacologique

61 Il faut avoir une vigilance accrue lors daffections intercurrentes Troubles digestifs, fièvre avec anorexie, coup de chaleur et toute situation induisant une déplétion hydrosodée Episodes infectieux Education sanitaire du patient et de son entourage.

62 Lessentiel Lâge nest en soi une contre-indication à aucun médicament. Il modifie les objectifs et les modalités du traitement. Le risque iatrogénique nest pas le même *Chez tous les sujets âgés *Avec tous les médicaments *Dans toutes les situations La iatrogénie est souvent évitable chez le sujet âgé

63 Comment revoir le traitement dun sujet âgé Référentiel HAS Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé (PMSA) 3 tableaux que lon peut télécharger : http//www.has-sante.fr Sources : S. LEGRAIN, C. LAZAROVICI, P. CHASSAGNE,F. LOKIEC, H.A.S., B. de WAZIERES


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