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Causes : Retard de résorption du liquide pulmonaire Naissance Facteur de risque : Césarienne avant travail.

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1 Causes : Retard de résorption du liquide pulmonaire Naissance Facteur de risque : Césarienne avant travail

2 Causes : Maladie des Membranes Hyalines Facteurs de risque : Césarienne avant travail Prématurité Garçon

3 Causes : Autres causes : Infection materno-fœtale Inhalation méconiale Rupture Prématurée des Membranes Malformations : MAK, CC, omphalocelle, HDC

4 Réduction du volume pulmonaire foetal Ralentissement du développement pulmonaire (alvéolarization, angiogenèse) Early Hum Dev 2005 Obstet Gynecol 1995

5 Ralentissement du développement pulmonaire (alvéolarization, angiogenèse) Réduction du volume pulmonaire - Moins de générations bronchiques - Moins dalvéoles - Moins de vaisseaux Remodelage vasculaire + <30% du volume théorique

6 Arrêt développement pulmonaire Accélère Maturation pulmonaire Moins de MMH Pediatrics, 1996 Anomalies Vasculaires fonctionnelles eNOS Endothélium NO cGMP Réactivité anormale SMC Inactive GMP PDE 5 IL 1, TNF - +

7 Détresse respiratoire modérée du nouveau-né Hypoxémie = shunt droit-Gauche = « admission veineuse » Shunt intra-pulmonaire

8 Shunt intra-pulmonaire P A O 2 (Max effect at 80 mmHg) PAO2PAO2 PvO2PvO2 Dérecrutement alvéolaire Résistance vasculaire Hypoxémie Eur Respir J ;20:6-11

9 Détresse respiratoire sévère du nouveau-né Hypoxémie = shunt droit-Gauche = « admission veineuse » 100%60% PaO 2 (mmHg) 45 Shunt=0 % Shunt=20% 55

10 Hypoxémie Pathologie parenchymateuse Shunt intrapulmonaire HTAPP Shunt extrapulmonaire LA LV RA RV PA Alvéoli

11 Prise en charge 1. Traitement préventif Semaines dAG Semaines dAG GC Placebo Corticothérapie anténatale Cochrane, 2006

12 Césarienne avant travail = Facteur de risque de Détresse Respiratoire Stutchfield P, BMJ, 2005 N = 950

13 Prise en charge 1. Traitement préventif +++ Attention à lorientation anténatale ! Prendre en compte les facteurs de risque associés : Rupture Prématurée des Membranes Chorio-amniotite Diabète gestationnel Retard de croissance ….

14 Prévention de la MMH !

15 PPC nasale Alvéoli

16 16 Premature infants > 30 S and < 24 h after birth Respiratory failure (FiO 2 >30% for > 30min) Headbox CPAP (bubble) End-Point : Treatment failure = FiO 2 > 60%, PCO 2 > 60 mmHg Pediatrics 2007;120:509

17 17 N=300 Headbox N= g 36 S CPAP N= g 36 S Pediatrics 2007;120:509 Failure: 47 (32%) 30 (20%)*

18 18 Premature infants weeks GA Prophylactic NCPAP Intubation + Prophylactic Surfactant End-Point : Death or BPD Support Study Group, NEJM 2010

19 19 N=1316 GA Weeks NCPAP N=653 Surfactant N=663 Death or BPD: 48% 54% MV (days): 24 d28d* Steroids: 7%13%* Support Study Group, NEJM 2010

20 20 Premature infants weeks GA Prophylactic NCPAP Intubation + Prophylactic Surfactant (INSURE) End-Point : Need for MV within the first 5 days of life Sandri, Pediatrics 2010

21 21 N=208 Mean GA = 27 Weeks NCPAP N=105 Prophylactic Surfactant N=103 Need for MV: 33% 34% Death or BPD : 22% 22% Sandri, Pediatrics 2010

22 22 Premature infants weeks GA Prophylactic NCPAP Systematic Intubation Morley, NEJM 2008 End-Point : Death or BPD

23 23 N=616 Mean GA = 27 Weeks NCPAP N=310 Intubation N=316 Death or BPD : 33% 39% Duration of MV: 3d 4d* Duration of O 2 : 42d49d* Morley, NEJM 2008

24 24 Mechanical characteristics of the immature respiratory system: Low lung compliance High chest compliance Low functional residual capacity ; Thoraco-abdominal asynchrony ; What are the physiological effects of NCPAP ? Mortola JP. J Appl Physiol 1982

25 25 Increase in FiO 2 ; Increase in PaCO 2 ; Increase in RR ; Decrease in compliance; Increase in Work of breathing; Chest X-ray : distal atelectasis ; Episodes of desaturation ; Apnea/bradycardia … « Alveolar hypoventilation syndrome» :

26 26 Closing volume Tidal Volume Dynamic Function al Residual Capacity Lung volumes Inspiration Expiration Mortola JP. J Appl Physiol 1982

27 27 Dynamic elevation of FRC through : Expiratory braking : A ctivation of the inspiratory muscles ; Active glottal narrowing ; Increase in respiratory rate : Magnenant E. Pediatr Pulmonol, 2004

28 28 Dynamic EELV Estimated passive EELV Storme L et al. Pediatr Pulmonol, 1992 Flow Volume Passive EELV (Vr) Dynamic EELV Vt Spontaneous breathing Passive breathing Measurement of the dynamic elevation of the end-expiratory lung volume ( EELV ) EELV =RC

29 29 Effect of NCPAP on the end-expiratory lung volume Elgellab A, et al. Intensive Care Med NCPAP cmH 2 0

30 30 Change in end-expiratory lung volume with NCPAP (expressed as % Vt) Elgellab A, et al. Intensive Care Med cmH 2 O

31 31 VT Effect of Variable-Flow NCPAP on FRC FRC CPAP=0 FRC CPAP=4 0 cmH 2 O 4 cmH 2 O Closing volume FRC

32 32 E Magnenant et al. Pediatr Pulmonol Effect of NCPAP on the breathing strategy NCPAP = 0 NCPAP = 2 NCPAP = 4 NCPAP = 6 Variable-Flow NCPAP : Decreased the slope Decreased Delta EELV

33 33 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 CPAP0CPAP2CPAP4CPAP6 * * Effects of Variable-Flow NCPAP (IF) on the dynamic elevation of FRC (%Vt0) E Magnenant et al. Pediatr Pulmonol. 2004

34 34 CPAP effect Dynamic elevation of FRC FRC Closing volume No CPAP E Magnenant et al. Pediatr Pulmonol. 2004

35 35 High chest compliance Low lung compliance Low functional residual capacity ; Thoraco-abdominal asynchrony ; What are the physiological effects of variable-flow NCPAP ?

36 36 Thoraco-abdominal synchrony Rib cage Abdomen Vt Thoraco-abdominal asynchrony = 0° = 90°

37 37 Thoraco-abdominal asynchrony Rib cage Abdomen

38 38 Effect of variable-flow CPAP (IF) on thoraco-abdominal synchrony Elgellab A, et al. Intensive Care Med

39 Multiple NCPAP devices

40 40 Multiple CPAP generators

41 41 Multiple NCPAP prongs

42 Childs, Neonatal Intensive Care, 2000 « Coanda » Effect

43 Childs, Neonatal Intensive Care, 2000 Inspiration Expiration

44 LP Inspiration Branche expiratoire Vortex Fluidic Flip Narine Expiration

45 LP InspirationExpiration

46 Inspiratory Gaz flow Pressure sensor Upper Airways Expiratory Gaz flow During Expiration

47 47 High gas flow High pressure CPAP Kinetic Energy+++ CPAP Resistance Gradient pressure Variable-Flow CPAP Conventionnal Constant-Flow CPAP Resistance=0 Gradient Pressure=0

48 48 De Paoli et al. Arch Dis Child Fetal Ed, 2002 Conventional NCPAP Variable-Flow NCPAP Pressure drop

49 49 Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2001;85:F82-F85 In Premature infants < 1000 g, Binasal CPAP > Mononasal CPAP To wean from CMV >

50 50 Pediatrics. 2001;107: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2001;85:F86-F90 In premature infants, Infant-Flow CPAP > nasal canula CPAP >

51 51 Change in FRC (ml/kg) Infants < 1500 g Pediatrics. 2001;107: Infant-Flow Binasal Mononasal

52 52 FiO2 (%) Preterm < 36 S, HMD Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2001;85:F86-F90 Infant-Flow Mononasal

53 53 Pediatrics.2001;107: In preterm < 2000 g, Nasal short prongs (2.5 l/mn) = nasal CPAP In reducing apnea =

54 54 Pantalitschka T, Arch Dis Child 2009 In preterm infants, Mean GA 31 weeks, Variable flow NCPAP > Bubble CPAP or NIPPV In reducing apnea >

55 55 High flow nasal cannula Lampland A, J Pediatr 2009

56 H Boumecid et al Arch Dis Child Fetal Ed, 2007 GA = 29 ± 1 weeks BW = 1350 ± 1 g N=19 Random order

57 BabyflowInfant- Flow Canule 2LCanule 6L FR / min SpO2 % FiO TcPCO Résultats H Boumecid et al Arch Dis Child Fetal Ed, 2007

58 Vt ml/kg * : p< 0,05

59 Variable-Flow NCPAP Constant-Flow NCPAP Nasal cannulae

60 60 Effects of CPAP devices on the dynamic elevation of FRC H Boumecid et al Arch Dis Child Fetal Ed, 2007

61 61 Effects of CPAP devices on the thoraco-abdominal synchrony H Boumecid et al Arch Dis Child Fetal Ed, 2007 * P < 0,05

62 62 * P < 0,05 Effects of CPAP devices on the rib cage contribution to Vt H Boumecid et al Arch Dis Child Fetal Ed, 2007

63 Abdel-Adi, Early Hum Dev 2011 In preterm infants, Mean GA 31.5 weeks, Constant flow NCPAP > Nasal cannula In reducing extubation failure

64 64 Moins efficace que NCPAP Surpression ??? Lésions narinaires ??? Canule nasale : risques potentiels

65 CPAPBi-PAPCPAP Bi-PAP Migliori C et al. Pediatr Pulmonol, preterm infants GA : 26 weeks BW : 1000 g But low change in P, trigger, technical lag

66 66 GA Weeks Mean 30.2 W NCPAP N=20 Bi level NCPAP N=20 NCPAP (d): * O2 (days): * Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed : F85-F89

67 CPAP setting Pressure controlled NCPAP ( SLE1000) Pressure Flow

68 J Pediatr 2009;154: « Bubble » effects

69 LE DECUBITUS VENTRAL Effet de linstallation sur lefficacité de la CPAP

70 70 Thorax Abdomen

71 Management de lhypoxémie Réduire le shunt Shunt intrapulmonaire Shunt extrapulmonaire "Recrutement alvéolaire""Recrutement vasculaire" Observation clinique : Radiographie Echo-cardiographie 2. Traitement curatif

72 LA LV RA RV PA Alvéoli Anamnèse :Pas de CorticothérapieRPM/Anamnios AG : PrématuréProche du terme Pathologie :MMH InhalationIMF, HDC Clinique :Peu sévère à sévèreSévère/Instable Stable Pas de Gradient SpO 2 Gradient SpO 2

73 Valeur cible de SpO 2 Pré-ductal : SpO 2 plus élevée Post-ductal : SpO 2 plus basse DO 2 = 1.3 x AoFlow x Hb x SpO 2 FiO 2 doit être réglée selon la SpO 2 PRE-DUCTALE !!!! DA RA RV LV PA VD OD VG OG AP Ao

74 LA LV RA RV PA Alveoli Shunt intra-pulmonaireShunt extra-pulmonaire

75 de 0.25 à 0.35 m.s Artère Pulmonaire Gauche Para-mediastinal short axis view Doppler Artère Pulmonaire droite PA DA LPA Ao Rozé, Lancet 1994 Gournay, Acta Paediatr 1998

76 PA DA LPA Ao Para-mediastinal Short axis view

77 LA LV RA RV PA Alvéoli VmoyAPG > 0.2 – 0.3 m.s< 0.2 m.s Shunt G-DShunt D-G

78 Shunt intra-pulmonaire prédominant « Recrutement alvéolaire » = restaurer la CRF Alvéoli PAO2PAO2 PAO2PAO2 Réduire le débit De shunt Surfactant Pression + Accentuer la vasoconstriction hypoxique Vol vasculaire

79 Recrutement alvéolaire 1. Pression moyenne de ventilation Pression T insp T insp.. T exp. Pression Moyenne Pmax PEEP Temps V Alvéoli

80 Neurally Adjusted Ventilatory Assist ( NAVA) VAC NAVA -Synchronised, - no proportional - Asynchronisms Synchronised, proportional CNS Phrenic nerve Diaphragmatic contraction Lung expansion Pressure, flow, volume VENTILATOR

81 Ventilator Pressure = EaDi x NAVA gain Measurement of the electrical activity of the diaphragm (EaDi)

82 Inspiration Pression P moyenne Pic à Pic Temps P moyenne HFV / HFO

83 Recrutement alvéolaire 2. Surfactant …. …Oui mais à quel moment ? Administration « tardive » de surfactant (FiO2 > 45%) : Augmente risque de PNO (x2) Augmente risque de DBP (x2) Augmente le risque de PCA (x2) Stevens TP, Cochrane, 2007

84 Shunt extra-pulmonaire prédominant « Recrutement vasculaire » OG VG RARA VD AP PV Réduire les Résistances Vasculaires pulmonaires

85 Surdistention pulmonaire 1. Attention aux facteurs aggravants (déclenchant) Stress V Houfflin. Am J Physiol, 2005 RVP Dopamine Jaillard S, Am J Physiol Bouissou, J Pediatr 2008

86 2. Recrutement alvéolaire si nécessaire PAO2PAO2 Gommers D. Crit Care Med Kinsella J. J Pediatr. 1997

87 3. Corriger une acidose respiratoire PVR pH Temps Q pulm Abman SH, 1992

88 PVR Time pH Time Q Lung Time Effet transitoire de lalcalose respiratoire Abman SH, 1992

89 NO Alveole PV RA RV LA LV Ductus arteriosus NO i 4. NO inhalé (10 à 40 ppm)

90 PAO2PAO2 PvO 2 5. Améliorer la PvO 2

91 VO 2 Qc Débit dO 2 délivré = 1.3 x Qc x Hb x SpO 2 PvO 2 DO 2 Critique VO 2 Anaérobie Lactate Aérobie Délivrance O 2 EO 2 PvO 2

92 Hernie Diaphragmatique Congénitale Diminution volume pulmonaire - Moins de bronches - Moins dalvéoles - Moins de vaisseaux +++ Réactivité Vasculaire anormale + Remodellage vasculaire + < 30% Du volume Attendu Control CDH

93 HTAP OD VD OG VG CA HTAP + hypoperfusion pulm + IC NO i ? NO i / PGI 2

94 Résumé et Conclusion La CAN à 33-34S dAG réduit le risque de DR ; La RPM, la macrosomie, la césarienne avant travail, la pré éclampsie, la chorio-amniotite augmentent le risque et la gravité des DR chez les enfants proches du terme : Attention à lorientation anténatale Les formes sévères de DR des enfants proche du terme nécessitent un transfert en réanimation : Comprendre le mécanisme de lhypoxémie est un pré-requis pour optimiser le traitement La MMH est responsable dune hypoxémie progressivement croissante : La prévention est possible ! La MMH peut se compliquer de PNO, dune insuffisance respiratoire sévère, et dHTAP chez les enfants proche du terme, notamment après une RPM ou par césarienne avant travail.


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